【Interview】
周産期医療の崩壊を防ぐために

倉智博久氏（山形大学教授・産婦人科学）

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　産婦人科は過酷な勤務状況に加え，医療事故に伴う高い訴訟リスクから次世代の担い手の数が減少している。そこに2006年，福島県立大野病院の産婦人科医が逮捕・起訴され医療界に大きな衝撃を与えた。そこで，周産期医療の現状と崩壊を防ぐために必要なことは何か，『臨床婦人科産科』誌3月号の特集「周産期医療の崩壊を防ごう」を企画編集した倉智博久氏に聞いた。

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――周産期医療を取り巻く環境は大変厳しく，崩壊寸前との声が上がっています。崩壊を防ぐために取り組むべきこととは何でしょうか。

倉智　それは産婦人科医を増やすことに尽きると思います。ただ増やすためには2つの大きな課題があります。それは激務と訴訟リスクの高さです。周産期医療は時間を問わないため24時間体制を取らねばならず，その結果，当直も多く過酷な勤務となります。訴訟リスクについては，訴訟数は産婦人科が最多ではありません。しかし，医師1人あたりの訴訟数では最も多く，中でも周産期，産科関係が圧倒的です。背景には産科診療に対する皆さんの「母子ともに元気で退院するもの」というイメージがあると思います。

　この「母子ともに元気で退院するもの」というイメージの背景には，われわれのきわめて大きな努力の積み重ねがあります。新生児死亡率は世界最低レベルで，妊産婦死亡率は多少改善の余地はあるものの，世界的に低いレベルを維持しています（図1）。そのことが皆さんの期待を高め，悪い結果が起きた時のギャップを非常に大きくしてしまったのかもしれません。

産婦人科医のバーンアウトを防ぐには集約化は必須条件

――激務の問題との関連で，リスク的にも産婦人科医の1人診療が難しくなりセンター化が始まっていますね。

倉智　集約化を進めないとどうにもならない現状があるということを，まずご理解いただきたい。集約化を進め，周産期医療の体制を整えないと産婦人科医がバーンアウトして周産期医療から去ってしまう悪循環が続いてしまいます。産婦人科医が増えれば解決しますが，産婦人科医として独り立ちするには，5年，10年という時間が必要ですから，現状で取り得る対応策は集約化しかないと思います。

　想像してみてください。1人で年間100の分娩をカバーしようとすると，月に8－9件と少なく感じられるでしょう。しかしお産はいつ始まるかわかりません。1人で365日対応するためには，心身ともに拘束されている状況に陥ってしまいますよね。

――家に帰ってもいつ呼び出しがあるかわからない状況だと心が休まらない。精神的にも疲労が蓄積しますね。

倉智　まさにそうです。家に帰ってお酒もおいそれと飲めません。うっかりお酒を飲んでいて呼び出されたら，「あの先生は，酒を飲んできた」と言われてしまう（笑）。町から離れられない，お酒も飲めないでは，息つくことさえできません。これは2人でもまだ厳しい。最低3人で年間400分娩が現状では望ましい姿だと思います。本来は年間1000単位の分娩数で集約化し，最低6－7人でローテーションを組むぐらいまでになるのが理想だと思います。つまり1人で100よりは2人で300のほうが楽ですし，3人で400ならもっと楽になります。そういう考え方で集約化を進めれば，産科医1人のストレスは少なくできるはずです。

――都市部は，人口が多い分出産も多いので，狭い地域でも集約化できると思うのですが，地方は広い範囲をカバーすることになり，集約化は難航しそうですね。

倉智　人口密度が低く面積の広い地域では，集約化というのが非常に難しいです。しかし，これは行政や住民の方への十分な説明をして，納得していただく必要があります。総論に賛成していただけるなら，合理的に考えて集約化にご協力いただかないと，いざ集約化しようという時，その地域から産科医がいなくなっていたという可能性も出てきます。

　こうした状況は決して東北地方や北海道だけでなく，大都市圏の近くでも厳しい状況です。ですから，この危機感をもっと私たちが伝えていかなければいけませんし，そうした状況を一般の方や行政にも，理解していただかなければいけないと思います。

女性産婦人科医の力を生かすために

――女性の産婦人科医が増え，日本産婦人科学会の20代学会員では女性が半数を超えています（図2）。そうしますと，女性のライフイベントである出産と育児をどうカバーし，女性産婦人科医に力を発揮してもらうかも焦点になると思います。

倉智　女性医師が増えることについては，産婦人科の性格からして，決して悪いことではありません。男性も女性も両方必要だと思っています。しかし，これは医師だけではないと思いますが，男性と女性を公平に見ても，やはり女性のほうが不利だと思うところがあります。

　例えば，女性が産婦人科の医師で，男性が内科医や外科医のご夫婦がけっこうおられます。そういうご夫婦を見ていますと，女性医師のほうが育児や家事の負担をより多く負っています。私は，同じプロフェッショナルなのだから，これは公平でないと思います。プロフェッショナルな仕事を持っている女性を，パートナーとして選んだのだから，パートナーを活躍させる責任を負うことをご主人には自覚してほしいです。

　そして，私たちも女性医師が働きやすい環境を整えなければいけません。託児所の整備は大事ですし，いろいろな意味で女性が不利にならない環境を整えることが大事だと思っています。組織として出産・育児をきちんと受け入れ，その期間をちゃんとカバーする。そして「また，あなたに期待していますよ」という，戻ってきやすい雰囲気と，同僚の受け入れ体制の整備は絶対に必要なことだと思います。

　もう一方で，女性医師の方にもっとプロ意識をもってほしい。復帰したらプロとしてまたキャリアアップをしてもらいたい。「これはプロの仕事なのだ」という気持ちを持ってこれからも活躍してほしいです。

周産期医療の崩壊を防ぐ

――今までお話しいただいたこと以外で周産期医療の崩壊を防ぐために必要なのはどのようなことですか。

倉智　無過失補償制度は必要だと思います。本制度については専門ではないので，あまり踏み込んだことは申し上げられませんが，運用するにあたって不可欠なことは補償対象の厳密な評価とそれをチェックする機構だと思います。そして予算の確保です。この2つの問題が解決されないと，よい制度にならないですし，途中で破綻してしまう可能性があると思います。

　もう1つ，根本的な問題として，なんとしても産婦人科医を増やさなければいけないわけです。そのための方策の根本は，私たちが教育を熱心にするということだと考えています。産婦人科医の魅力を，講義や実習で確実に伝える。また，そういう学生を確保するために，いろいろなお付き合いもしなければいけないと思います（笑）。例えば一緒にお酒を飲むし，いろんなところに顔を出す，そのようにわれわれも必死にならなければならないと思いますし，私もそのように務めているつもりです。

　ですから，このうえは行政による協力が不可欠だと思います。例えば奨学金制度もそうですし，医師の給与体系もぜひ見直してほしいと思います。ハイリスク・ハイリターンの考え方をぜひ取り入れてほしいと思います。医師の経験年数だけで給与が決まるというのでは，なかなか納得しにくいところがあります。

　ハイリスク・ハイリターンというのは，なにも産婦人科だけではありません。一般的にいえば，外科系のほうが，あるいは内科系でも侵襲的な治療をされるほうがリスクは高くなります。専門を決める際，同じ報酬のままではリスクの高いところを敬遠してしまう傾向があるのは仕方がないのかもしれません。やはり，リスクに応じた報酬を確保していかなければいならないと思います。

（了）

^＊周産期医療の集約化，訴訟リスクへの対応，産科医師を増やすための方策などの詳報は，『臨床婦人科産科』誌3月号「周産期医療の崩壊を防ごう」（医学書院発行）に掲載しております。

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倉智博久氏 1976年阪大医学部卒，医学博士。日本産科婦人科学会専門医，日本不妊学会指導医，日本婦人科腫瘍指導医。専門領域は生殖内分泌，婦人科腫瘍。