【座談会】 シリーズ　看護基礎教育改革を考える　Part2 基礎教育と臨床のギャップを埋める

草間朋子氏（大分県立看護科学大学学長） 杉尾節子氏（都立府中病院看護部長） 辻本好子氏（NPO法人ささえあい医療人権センターCOML理事長）

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（第1回よりつづく）

　シリーズ「看護基礎教育改革を考える」。第2回では，基礎教育と臨床のギャップを埋める具体的方策について，大学，臨床，そして患者の立場からの出席者による座談会を行う。日本看護協会の調査では「基礎教育で到達すべき103項目中4項目しか，新卒看護師が自信を持ってできると答えた技術がなかった」と報告されるなど，深刻なギャップの存在が指摘される基礎教育と臨床だが，本座談会ではその実態と問題点を，患者の視点を含めて議論する。

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■基礎教育と臨床のギャップ　その実態

年々削減される実習時間

草間　本日は，シリーズ「看護基礎教育改革を考える」の第2回として，基礎教育と臨床のギャップを埋める方策について考えてみたいと思います。第1回の座談会でも話題になりましたが，基礎教育で到達すべき103項目のうち，新卒看護師が自信を持ってできる技術が4項目しかなかったという日本看護協会の調査に象徴されるように，新卒看護師が臨床に出た際に直面するギャップが問題視されています。

　現場サイドの認識として杉尾先生にお聞きしましょう。実際，昨今の新人看護師はどのような印象でしょうか。

杉尾　調査で上がった4項目というのは，ベッドメーキング，リネン交換，血圧測定，身長・体重（測定）ですが，現実的には「その4項目については，まったく人の手を借りないで自信をもってできる」ということであって，実際の新人看護師はもう少しできると考えてよいと思います。

辻本　そうでしょうね。いくらなんでも（笑）。

杉尾　ただ，この調査から私たちが読み取らねばならないのは，新人がそれだけ不安を抱いているということではないかと思います。日本看護協会の調査でも早期離職率の高さが指摘されていましたが，そのことは私どもにも強い実感があります。

草間　基礎教育と臨床で求められることの間にギャップがあり，そのことが新卒看護師の不安を生んでいるという問題は，前回の座談会でも大きく取り上げられていました。今日はその具体的な中身に踏み込んでみたいと思うのですが，やはり外せないのは実習の問題であろうと思います。

　看護基礎教育の歴史の中で，実習時間は削減され続けています。1967年改正の指定規則では，1770時間の実習が義務づけられていましたが，その後，指定規則改正のたびに実習時間は減り続け，いちばん最近行われた96年の改正では1035時間になりました。

　またその内容についても67年の時点では基礎，成人，母性，小児看護の4領域だったものが，96年からは精神，老年，在宅看護の3領域が追加され7領域となりました。領域が増えたうえに，時間数も4割程度削減されたというのが，基礎教育における実習の現状です。

実習を取り巻く最近の状況

杉尾　実習の現状についてさらに付け加えますと，近年の在院日数短縮の流れの中で，ゆとりをもって病院実習を行うことが難しくなっているという問題もあります。かつては20日以上あった平均在院日数が，今では多くの病院で2週間前後となっており，慌ただしい医療環境の中で，実習に来た学生がトータルに患者さんと関わることが難しくなっています。

草間　医療環境の変化ということでいうと，最近では7:1基準が導入されました。全国的に看護師不足が言われる中で，臨床指導者の確保が難しくなったということはありませんか。

杉尾　指導者の確保という点では，7:1の影響はそれほど感じていませんが，看護師不足によってシフトが組みにくくなり，結果として同じ学生に同じ臨床指導者についてもらうことが難しい，というケースはよく生じます。

　臨床指導者が変わってしまうと，実習の継続性や質が落ちてしまうので，臨床指導者は基本的には日勤に入ってもらうなど，なるべくよい実習環境を提供できるよう，工夫しています。

草間　実習から戻った学生は，ほんとうにいきいきしているように感じます。基礎教育のなかで例えばコミュニケーション技術について講義や演習をやっても，やはり臨場感に欠ける。しかし，実際に現場に出てみて，患者さんから直接感謝されたりすると，それだけで人間として変化・成長がはっきりと見られます。現在議論されている看護基礎教育の改革でも，あらためて実習に関わる問題を重く捉えていただきたいと思います。

■患者の立場から教育を考える

実習の意図をきちんと伝える

辻本　私は患者の立場から医療を変えていこうと活動するCOMLの代表という立場におり，普段から看護や医療の実態について，患者からも現場からもお聞きすることが多い人間です。今の看護基礎教育と現場との乖離といったお話をうかがっても「本当にたいへんだな」あるいは「やっぱりそんなことが起きているんですか」と受け止められます。

　しかし，一般の患者は，おそらく看護学生の実習といってもほとんど実感がありません。電話相談でも，患者の奥さんから，「学生が担当するのを断ってくれと主人が言うんですが……」という問い合わせが少なからずあるくらい，実習の意義を含めた，看護教育が抱えている今日的課題は一般の方に理解されていません。

草間　個人情報保護法施行以降，多くの病院では書面でのインフォームド・コンセントをとっていることと思いますが，そういった形式的なこととは別に，社会的な承認が必要ですね。

辻本　患者が納得していなければ，それはインフォームド・コンセントではありませんからね。おそらく，そこに不足しているのは，枠組み的な問題というよりは，些細なコミュニケーションであろうと思います。

　ただ，一方で患者のほうに問題がある場合も少なからずあるだろうと思います。COMLの電話相談も17年が経ちましたが，患者の意識は，それこそ言葉を持たないヨチヨチ歩きの幼子から，自分の権利を声高に主張する思春期・反抗期の青年のような変化を見せています。

　思春期の青年が成熟した人間になるかどうかは，その時期に周囲の人間がいかに関わるかによると思いますが，医療現場でもそれは同じ。思春期の青年のように自らの義務を棚にあげて権利だけ振りかざす患者の背中を，看護師さんがどう支えるかによって，これからの患者の意識が大きく変わってくる。その意味で，私は看護に大きな期待を抱いているし，あえて厳しいことも言わせていただきます。

患者から見えない看護の姿

辻本　電話相談を受けていていちばん感じることは，今のところ患者・家族のニーズは，クレームも含めて，ほぼ100％医師に向いているということです。これは，よいことも，悪いことも含めてです。私個人は，医療の中で医師が担っているのは30％くらいで，あとの70％はチーム，中でもその多くを看護が担っているのだと考えていますが，一般の患者さんはそのように捉えていません。医療＝医師が行うこと，なんですね。看護に何を，どれくらい期待していいのか，多くの患者さんは理解していないのです。

草間　一般の方が医療現場の現状や，看護の仕事をご存じないというのは当然なのですが，例えば1回入院を経験されればその人は看護の価値というものを強く実感されるだろうと高をくくっていた部分がありました。

　しかし，辻本さんのお話からわかるのは，入院経験のある患者さんでも，看護師の役割，業務というものを十分に認識していないということですよね。私は，看護をよくしていくためには，社会が看護をどう認識してくださるかということにかかっているとかねがね考えてきましたので，これは非常に重要なご指摘だと思いました。

「ありがとう」が起こす正のフィードバック

草間　患者側の理解を求めていくためには，具体的にどういったことに取り組むといいでしょうね。

辻本　私は，やはり看護もインフォームド・コンセントが足らなすぎるのだと思います。それは先ほども申しましたが書面上の問題ではなく，「ひと言」と「笑顔」が足りないのだと思います。

　例えば患者のお名前を尋ねる時に，「事故防止のために，お名前の確認をお願いいたします」とひと言加えるだけで，「言わせられた」という嫌な気分が「そうか。安全のためなのか」という納得に変わる。そうすれば，患者も意識的に学生の教育に協力してくれるようにもなるでしょう。

　そうした基本的なところが教えられていないのかな，という疑問を感じることは多いです。例えば看護学校に講演にうかがっても，私を紹介している時からすでに居眠りをしている学生を起こそうともしない先生がいる。外来講師に何が失礼に当たるかも教えられていない，そんなことでは，人生経験豊かな患者たちに向き合えるはずがないと思うのです。

杉尾　実習に来た学生にアンケートを取った時，学生たちは「現場の看護師さんたちから＋αのひと言をもらえたことがうれしかった」と書いています。それと同じことを，患者さんにも提供していくことが大切ですね。

辻本　そのとおりです。実習の学生さんに対して患者が不満を抱くのは，専門的な技術以前の基本的なコミュニケーションなんですよ。私は看護学校でお話させていただく時，「100－1がゼロに，100＋1が150にも200にもなるのが現場。ほんの少し言葉をそえるだけで，笑顔を向けるだけで，患者の受け止め方に大きな違いが生じる」という話をさせていただいています。

　最近の患者は，看護師や学生に対してまず「－1」を探すまなざしを向けがちです。「－1」を見つけることよりも「＋1」，つまり「ありがとう」を伝えることが，学生を育てることにつながる。そういうことを患者にも理解してもらえるようなインフォームが必要でしょうね。

杉尾　現場の看護師たちも，患者さんからのそのひと言で，自分たちのモチベーションを維持することができるように思います。

草間　そうですね。学生の実習レポートを見ていると，「患者さんにありがとうと言われて，すごく元気が出ました」と書いてあることがあります。臨床実習に出て，学生が変わるのは，自分たちのやることが患者さんに認められている，そのことを実感できることが大きいと思います。

辻本　不遜な言い方かもしれないですが，患者から学ぶということですね。学生さんたちが実習で感謝されて嬉しかったという感想文などを，例えば患者の目に触れる掲示板に貼ってはどうでしょう。そうすると，「ああ，そうか」と思われる患者も増えるんじゃないでしょうか。

■看護のプライドを取り戻せ

決めつけを取り払う

草間　ここまでのお話をお聞きしていると，どうやら看護基礎教育の問題は，学生や新卒看護師，あるいは教員だけの問題ではないと感じました。臨床現場で今まさに仕事をしている看護師の「後ろ姿」が，学生や新卒看護師を育てることにつながる。杉尾先生，そのあたりはいかがでしょうか。

杉尾　都立病院全体の職務満足度調査を2004年度から3年続けてやっているのですが，その結果，看護師の満足度が他の職種に比べてすべての点で低いことがわかりました。プライドについての質問では，「看護業務は好きなのだけれども，給料の問題も含めて，達成感がない」という答えが多数でした。その背景にはやはり，在院日数の短縮でケアが十分に行えない，患者さんから感謝のひと言をもらえないといった充足感の不足が，背景にあるように思います。

　一方，医師たちは十分にプライドを保っているようでした。医師との会話の中では看護師をチーム医療のパートナーと思っているのに，逆に看護師は勝手に自分を下に置いている側面があるように思います。

草間　自分たち自身で，プライドが持てないような意識構造を持っているのかもしれませんね。

辻本　医師に言えないクレームを看護師に伝える患者はたくさんいらっしゃるのですが，そうしたクレームを受けた看護師さんが「そうなんですよね。私たちもダメだと思うんですが先生の方針なので」と答えているケースが非常に多い。看護師のほうで「言ってもダメだ」と決めつけてしまっているのではないでしょうか。

杉尾　医師の意識もずいぶん変わってきています。看護の言い分をきちんと伝える看護職の強さが必要だと思います。

プロ意識を持つことの大切さ

草間　いい意味でのプライドを育てていきたいですね。これだけチーム医療ということが言われても，どうしても医師に対する従属的な意識が残っている。その上下関係をなくし，チーム医療の一翼を自分たち看護師が担っていると実感できるような現場にしていかないと，なかなか看護師のポジション・アップにつながらないし，学生のモチベーションを高めていくこともなかなか難しいと思うんです。自分たちの職業にプライドを持てれば，それこそ「笑顔」や必要な「ひと言」も，自然と出てくると思うのです。

辻本　そのとおりだと思います。それこそ，教育改革における根本的な問題だと私は思いますし，今日はどうしてもそのお話をしたかったんです（笑）。どうしても必要な技術や知識は何か，そのためのカリキュラムは，ということが議論の中心となってしまうのはわかりますが，どうもそれは本質ではないように思います。

　学生や新人たちが，「いきいきと仕事をしたい」という強い意志を持っていること。それは役割意識，プロ意識ということにもつながっているものですね。そのうえで「必要な技術や知識がないと，いきいき仕事はできない」という考えのもと，勉強に取り組む。これが「ことの順序」というものではないでしょうか。お聞きしている限り，教育改革の議論はちょっと逆転しているように思います。

草間　辻本さんがおっしゃることはよくわかります。ただ，あまりにも今の教育にはゆとりがないということも確かだと思います。とにかく3年間でやるには量が多すぎる。もちろん，技術や知識は後から身に付くものだと私も思いますが，看護の場合，患者さんの生命を預かる以上，後回しにできない最低限の知識・技術というものがあるわけです。

　ですから，必要な知識・技術を習得しつつ，ご指摘のあったような職業的意識を高めていくような教育を行うためにも，もう少し教育にかける時間が必要だと思うのですね。自分の学生時代を振り返ってみても，エネルギーが満ち溢れた年頃です。いろいろなことに興味を持って，吸収してもらうためにも，現状ではゆとりがなさすぎると感じます。

もっといきいき教えてほしい

辻本　実は，看護学校に招いていただいた際に私がいちばん感じるのは，教員の皆さんがいきいきしていないんじゃないか，ということなんです。「後ろ姿」というお話が出ましたが，学生のうちに「看護って素晴らしいんだ」ということを体験してもらうことが教育におけるいちばんのポイントだと思うのに，先生方が鬱々とした，おもしろくなさそうな顔で学生さんと向き合っていらっしゃる。時間数のない中で教員の皆さんが疲弊しているというお話でしたが，それは「背中を見せる」という意味でも教育上，大問題だと思います。

　教育の場では，何より学生たちに感動を与えてほしい。教員の皆さんの活性化に何が必要か，何を変えるべきかということも課題にしてください。看護ってすばらしいということを学生に伝えてほしいと思います。

草間　私が教育を受けたのは，昭和30年代後半でしたので，ほとんどの授業は医師によるものでした。ですから私は，看護教育の中で「看護とは何なのか」ということを教わってきませんでした。

　ですから，逆に大分県立看護科学大学を創る時にいちばん大切にしたのは，「看護というのはこんなにすばらしいものだということを学生に伝えること」だったんです。本校の教員には医師がおらず，すべて看護師で運営をしていますが，これはおそらく全国で唯一だと思います。そして，1年のいちばん最初の授業で，それぞれの先生方の看護観を学生に話してもらっています。

辻本　それはすばらしい試みですね。先ほどの「いきいきしていない」というのは，あくまで全体的な印象ということです。ひとくくりにしてはいけませんね（笑）。

草間　ただ，辻本さんのご指摘にあったように，居眠りをする学生がいるのは事実で，それをいかにして，授業に向き合わせるかというのは，非常に大きな問題だと思います。大学教育の中でも近年，ファカルティディベロップメント，つまりは教授法のスキル向上が求められるようになっています。辻本さんのご意見をうかがって，本当にそれをやっていかなければならないなと思いました。

　厚労省の検討会も，基本的には教育機関と臨床機関の二者でやりとりをしているところがあります。しかし，今日のお話をうかがって，教育側も臨床側も，患者さんの声をもう1度真摯に受け止める必要があると思いました。本日は非常に貴重なご意見をいただき，ありがとうございました。

（第3回へ）

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あらためて実習にかかわる問題を重く捉えていただきたい 草間朋子氏 大分県立看護科学大学学長。東大大学院放射線健康管理学助教授などを経て，1994年から大分県立看護科学大設立に携わり，98年学長就任。日本看護協会副会長として，看護基礎教育の充実，新人看護師の卒後研修の制度化に向けた取組を行っている。看護職がプライドをもって自律して働ける環境の実現が夢。また，近年はウズベキスタンの看護教育カリキュラム改善にも取り組んでいる。

看護の言い分をきちんと伝える看護職の強さが必要だと思います 杉尾節子氏 都立府中病院看護部長。都立母子保健院勤務後，都立の6病院で婦長，副科長として勤務。1998年から都立松沢病院看護課長，都立駒込病院看護部長を経て2006年より現職。04年から全国自治体病院協議会看護部長部会長を兼任。座右の銘は国語教育の神様，大村はまさんの「仏さまの指」。06年から都立病院で実施する新卒看護職員臨床研修制度に期待を寄せている。

患者さんが不満を抱くのは，専門的な技術以前の基本的なコミュニケーションなんです 辻本好子氏 NPO法人ささえあい医療人権センターCOML理事長。バイオエシックス（生命倫理）という新しい学問と出会い，「いのち」をめぐる問題に関心を持つ。「インフォームド・コンセント」や「患者の自己決定」の問題に患者の主体的参加の必要性を痛感し，1990年にCOMLをスタート。講演活動や大学の非常勤講師としても活躍。