冷凍カテーテルアブレーション

序

　不整脈研究でBoston滞在中の1991年，当時Brigham and Women's Hospitalで研究生活を送っていた当時の私のボスであったDr. Peter L. Friedmanから，「Harvard Medical Schoolとさるベンチャー企業とが共同で，冷凍カテーテルアブレーションシステムの開発プロジェクトが立ち上がろうとしている。それに関する基礎実験をやってくれないか」との依頼があり，2年間の滞在予定を急遽延期して，このプロジェクトに参加することになりました。成羊を使っての大がかりな実験で興味ある基礎データが出た後，冷凍カテーテルアブレーションはその有望性が大いに期待されその後の開発に拍車がかかり，さらに20年以上の歳月を経て欧米の臨床認可を経て，ついに2014年に本邦導入となりました。本実験結果の出た1992年ごろは，米国においても高周波カテーテルアブレーション治療の全盛期であり，冷凍カテーテルアブレーションへの注目度は非常に低かったのですが，私自身は，自ら行った冷凍カテーテルアブレーションに関する基礎実験結果の実感から，本システムの有用性および安全性を強く認識しておりました。
　その後，冷凍カテーテルアブレーション用スポットカテーテルの開発から始まり，斬新なアイデアである冷凍バルーンカテーテルの開発へと進み，高周波システムを総合的に凌駕する冷凍カテーテルアブレーションシステムの臨床応用となりました。さらに本システムは小児科領域においても待望されていたシステムであり，高周波ではなし得なかったいくつかの利点があります。もちろん冷凍カテーテルアブレーションシステム固有の欠点もあるため，その利点および欠点を十分に理解し，実際の症例の臨床的特徴に合わせて運用することが肝要と思われます。
　本システムの基礎実験から関わり，その後の臨床応用への開発に携わった者として，実際に本システムを用いて薬剤抵抗性の諸々の不整脈に適用する本邦の不整脈専門医が本システムの有用性および安全性を正しく認識して運用していただくことが，適用される患者さんの健康回復に大きく寄与するものと確信し，本書を上梓しました。冷凍カテーテルアブレーションシステムという，従来の高周波システムと大きく異なるテクノロジーを駆使するには，まずは，冷凍という現象の物性から理解する必要性があります。本書では，まず冷凍現象に関する基礎的事項に関連した報告に始まり，10年以上前に当施設で行った実験結果などを踏まえ，これまでに発表された多くの論文を系統的に整理して解説しました。また当科独自の工夫も紹介いたしました。これらにより読者が，膨大な論文に示された先達の貴重な仕事を系統的に学ぶことができるような内容を心掛けました。
　冷凍カテーテルアブレーションシステムが本邦で健全な発展を遂げることを心より祈念いたしますとともに，本システムが正当な評価を受け続けることも期待したいと思います。

　2015年6月
　沖重　薫

第1章　冷凍の物性
　I　はじめに
　II　冷凍が心筋組織に与える効果
　　　a　細胞内への ice crystal 形成
　　　b　冷凍速度の効果
　　　c　冷凍エネルギーを組織へ反復して適用する効果
　　　d　血管，筋組織への急性効果
　　　e　クライオの心臓弁に与える効果
　　　f　催不整脈性の検討
　　　g　クライオの神経組織への影響
　　　h　クライオの細胞傷害性に関する検討（抗癌剤との比較）
　　　i　クライオ適用による微小循環の変化
　III　冷却による心筋組織への電気生理学的効果
　　　a　はじめに
　　　b　冷凍アブレーションの機序

第2章　発作性上室頻拍（PSVT）
　I　房室結節リエントリー頻拍（AVNRT）
　　　a　具体的手技
　　　b　臨床成績
　　　c　アブレーション成功部位の特異性
　　　d　小児科領域への適応
　　　e　合併症
　　　f　高周波アブレーションとの比較
　　　g　臨床成績
　II　房室回帰頻拍（AVRT）
　　　a　右側副伝導路
　　　b　左側副伝導路
　　　c　中隔副伝導路
　　　d　完全房室ブロックのリスク
　　　e　臨床成績
　　　f　小児への適応
　　　g　冠動脈への傷害
　　　h　PSVTにおけるクライオの安全性

第3章　臨床成績の評価と確認
　I　はじめに
　　　a　臨床研究データ
　　　b　論文検索データ
　　　c　臨床データ評価の概要
　　　d　臨床データ分析
　II　クライオマッピングに関する論文レビュー
　　　a　心房頻拍（Atrial tachycardia；AT）
　　　b　心室頻拍（Ventricular tachycardia；VT）
　　　c　Bundle branch reentrant VTへの適用
　III　臨床的有用性および危険性に関する総括
　　　a　FROSTY PS-006 概要

第4章　心房粗動に対する冷凍カテーテルアブレーション
　　　a　高周波アブレーションと異なる注意点
　　　b　高周波アブレーションとの臨床成績比較
　　　c　心房粗動アブレーションにおけるクライオの特徴
　　　d　クライオの成績
　　　e　横浜市立みなと赤十字病院における経験

第5章　心房細動に対する冷凍カテーテルアブレーション
　　　a　クライオバルーンカテーテルの biophysics と biomechanics
　　　b　冷凍バルーンカテーテルの肺静脈隔離効果
　　　c　具体的手技：アブレーション治療の前提と前処置
　　　d　臨床成績
　　　e　“Pull-down 操作”解説
　　　f　“cross-talk 現象”
　　　g　臨床成績
　　　h　横浜市立みなと赤十字病院方式

索引

冷凍アブレーションの全てを網羅するすごい本
書評者: 平尾　見三 (東医歯大教授・心臓調律制御学/不整脈センター長)
　2014年，日本に心房細動アブレーション用の画期的な冷凍バルーンシステムが施設限定で臨床導入された。それからちょうど1年目のこの時期に，誠にタイムリーに本書が上梓された。

　畏友，沖重氏とは30年を超える長年の付き合いであるが，氏の将来を見る着眼の鋭さ，それに向かっての直進力とそのスピードには常々驚かされてきた。米国留学中に冷凍エネルギーアブレーションの基礎実験を手掛けたことがきっかけとなり，以来冷凍アブレーションは氏のライフワークになってきた。このアブレーションの高い潜在能力を信じて情熱を持ち続けてきた氏にとっては，「心房細動治療用冷凍バルーンシステム」の登場は大きな喜びであったかと察する。

　そういう意味では，本書は満を持して渾身の力を込めて書き上げられた書であり，氏が冷凍アブレーションに関しての長年蓄積した知識と臨床経験から得たものの集大成と言える。膨大な論文・資料の収集とそれを基にこれだけのがっしりした本書を一人で書き上げた氏の類いまれな力量とエネルギーに感服し，賞賛の言葉を送らせていただきたい。

　本書の構成であるが，冷凍エネルギーの物性から始まり，動物実験，臨床初期経験からこの20年の臨床データ，そして最新の冷凍バルーンと全てを網羅するすごい本である。冷凍エネルギーがいかにして組織を傷害するかが，現在のカテーテルアブレーション術の主流である高周波エネルギーと細かなデータを示しながら対比解説されておりわかりやすい。冷凍エネルギーが心臓内膜，心筋（心筋細胞，線維芽細胞），脂肪組織，微小循環に与える影響を基に，本エネルギーをアブレーションに用いる利点を説いているが，説得力がある。

　カテーテルタイプを用いた冷凍アブレーションの上室頻脈，心室頻拍への効果がこれまでに実施されてきた多数の臨床データを基に詳細に解説されている。評者の個人的意見としては，イリゲーションが不要かつ心表面へのアドヒアランスが良好，脂肪組織にも有効などの特徴を考慮すると，心室頻拍治療時の心外膜アプローチに冷凍エネルギーは有望と思われる。氏が力説する高い潜在能力を有する冷凍エネルギーは，現在未解決で今後改善されるべき高周波エネルギーを用いたアブレーションの限界への解決策となる可能性があり，今後の明るい展望と期待を抱かせてくれる。

　秀逸なのが，冷凍バルーンを用いた心房細動アブレーションのページである。左房/肺静脈へのアブレーションに必要な冷凍凝固の原理，温度，時間，バルーンのサイズ，接触時間，周囲臓器との位置関係などが幅広い文献からの図表を駆使して解説されている。また，氏の施設でのクライオバルーン実施250例に及ぶ経験を基に，安全かつ有効な肺静脈隔離術に必要なことが網羅されている。それに加えて，これまで4,000例を超える不整脈患者にアブレーション術を実施し，衆人が認めるアブレーションの達人である氏の経験から生みだされたコツも書かれており，実施臨床に明日からでも役に立つ。

　これから冷凍バルーンアブレーションを導入する医師・スタッフには，大いに頼りになる導きの書として自信を持ってお薦めしたい。また，これまで既に同法を実施してきた施設の方々にもアブレーション術をさらに向上させ，臨床研究のヒントとなる，これまで未知であった情報・知識が満載された良書であることをお伝えしたい。クライオバルーン術を多様な心房細動の患者に施術する際には，左房/肺静脈の大きさ・形状，両者の位置関係，また周囲臓器・構造物との位置関係などにより患者個々人に合わせてその場でさまざまな工夫が必要である。本書はそのような応用問題に対応する能力・スキル・ノウハウを医師・スタッフに提供することができると確信している。

　評者自身，本書を手元において冷凍バルーンアブレーション術の道しるべとし，今後の臨床研究に当たっては従来の文献検索の書として大いに活用したい。不整脈診療に関わる全ての医師・スタッフに自信を持ってお薦めできる一冊である。