SHDインターベンション ハンドブック

はじめに

　臨床医学の発展にも「時勢」がある。われわれの専門とする心臓カテーテル治療は，長らく冠動脈治療を中心としてきた。約30年間，さまざまな問題と対峙しながら，デバイスの改良や運用の工夫で発展してきた。ついに優秀な薬物溶出性ステント（drug-eluting stent：DES）が開発され，安定した臨床成績が得られ，これ以上の発展が難しいと思えるレベルにまで成熟した領域となった。しかしながら，その結果としてデバイスの開発会社自体やそこで働く研究者たちに閉塞感が生まれ，企業側の投資や研究者の志向が新しい分野に大きくシフトし始めている。
　ストラクチャー・ハート疾患（structural heart disease：SHD）インターベンションは，まさにその最大のターゲットといえる。この「閉塞感」は開発企業に留まらず，国内のモチベーションの高い若い臨床医たちにも波及し，多くがSHDインターベンションを志しはじめた。今のところ，この分野は国内外格差が激しいため，国内で知識や技術を習得することに限界がある。自ずと彼らは次から次へと海を渡り，多くが英語圏でない外国で奮戦している。最近，「海外留学を希望する日本人学生が激減している」というコラムを目にしたことがあるが，日本の若い循環器医にあってはむしろ10年前のわれわれ世代よりもはるかにバイタリティを感じる。そうした若者のエネルギーに触れるにつけ，これからこの新しい領域はわれわれ世代を飛び越え，実質的には彼らが率いていくべきものと確信する。振り返れば，約10年前，DES登場時の国内のオピニオンリーダーは当時30歳代のわれわれであった。歴史の大きな変革点には，必ず若者たちの溢れる情熱と行動力がある。臨床医学の次のブレークスルーが健全に進むためには必然といえるのかもしれない。
　こんな折，SHDを志す医師たちが有志で集まり，「ストラクチャークラブ・ジャパン（通称：ストクラ）」という勉強会組織を誕生させた。上述の留学中・帰国直後の若い先生が多く集まったお陰で，「SHDインターベンションをこれから発展させていこう」という気概に満ち満ちた雰囲気がある。また，これまでの経験が少なくても，これからこの領域に真摯に取り組もうとする先生にも多く参集いただいている。このワクワクするような新しい分野はまだまだ臨床的な経験が限られるため，少しでも多くの情報を共有し，現状の治療のレベルアップを図ると同時に，「来るべきとき」（臨床で使える時期）の準備を入念すぎるぐらいに行っていこう，というのが「ストクラ」の発足理念であった。最近のソーシャルネットワーキング技術を上手に活用しつつ，多くの意見交換を開始している。この会を縁として，人材の流動化も生まれてくるかもしれない。現段階でまとまった知識を得られる教科書が少ないことから，既にSHDインターベンションの経験の深いメンバーが執筆者となって教科書を出版しようということになった。今回の出版企画の発端は，この領域に対する貢献活動の一環であり，「ストクラ」の真摯なプロジェクトの最初の成果物がまさに本書である。
　私は各論を執筆する知識も経験もないことから，目次構成や執筆者の選定は古田晃先生がリーダーとなり進めてくれた。古田先生が作成したプランをたたき台として，SHDインターベンションのわが国のリーダーでありかつ「ストクラ」の代表である原英彦先生，画像診断の経験の深い有田武史先生の有機的意見で修正を重ね本書の骨格が決定した。筆者の大半はストラクチャークラブの創立時のメンバーであるが，レベルの高い教科書を目指すために，経カテーテル的大動脈弁留置術（transcatheter aortic valve implantation：TAVI）をわが国で牽引する大阪大学の澤芳樹教授や，イノウエバルーンを駆使して弁膜症治療の新たな可能性を提唱する池上総合病院の坂田芳人先生にもご協力いただいている。
　TAVIのように侵襲度の高いSHDインターベンションは，内科，外科，臨床工学技士，放射線技師，看護師などの医療スタッフから構成される「ハートチーム」が不可欠で，各施設で準備されているところと思う。何もTAVIに限らず，冠動脈疾患も含めたあらゆる心疾患についても，ハートチームで治療方法をディスカッションするようガイドラインが改訂されようとしている。従来，各科の医師が自身の専門領域の視点で治療適応を決めてしまう傾向が強かったように思う。しかし，本当は患者の病態や予後を最重要に考え，最適の治療方法を各科の視点をあわせて模索することが，わが国の循環器診療の成熟に不可欠な手順であろう。このハートチームのレベルを高めるためにも，本書のようなSHDの基礎を盛り込んだ教科書がいますぐにでも必要とされているのではないだろうか。
　SHD領域の最近の進歩はめざましく，時事的なコンテンツではすぐに古くなることが予想される。本書はわが国でまとめられるこの領域の最初の教科書になる性質も考慮し，病態，臨床マネジメント，画像診断などの時代の流れにあまり影響されないSHDの基本となる知識に焦点を据えることとした。2013年にも臨床認可が見込まれるTAVIを念頭に置いて，大動脈弁疾患の知識にほかより多くの分量を割かれている。しかし，本書はあくまでもSHD全体を俯瞰することを目的としており，できるだけバランスのとれた構成を目指した。
　今回の企画意図に賛同し，忙しい合間をぬって各分野を担当・執筆いただいた筆者の先生方に，編集者を代表して深く感謝申し上げたい。また，いつも突然の持ち込み企画であるのにもかかわらず，迅速に出版を進めていただいた大野智志さんをはじめとする医学書院の皆さまにも感謝申し上げたい。本書が，わが国のすべてのハートチームの構成メンバーの皆さまのさまざまな臨床現場でお役に立てることを切に願うばかりである。何より私自身，この教科書を通してSHDの基礎について勉強し直すつもりでいる。
　本書に先がけて，SHDの臨床で先行する諸外国で優れた教科書が編纂されているが，そのうちの1冊である「Structural Heart Disease Interventions」（Lippincott Williams & Wilkins刊）は，特に評価が高い。相当なボリューム（約420頁）のため，ハートチームのメンバーの中には原書に触れることへハードルを感じる方もいるはずである。そうしたニーズを考慮し，ストラクチャークラブ・ジャパンではこの教科書の翻訳作業（三宅省吾先生，榊原守先生が筆頭監訳者）についても，医学書院のサポートのもとで，並行して進めることとなった。わが国のオリジナルとなる本書は既に経験のある先生方の執筆によるが，対照的にこれからSHDインターベンションを目指すモチベーションの高い先生が翻訳を担当する。本書とあわせ，翻訳本の出版も楽しみにお待ちいただけると幸いである。

　2013年2月
　岩手医科大学教授・循環器内科　森野禎浩

　　　はじめに

1部　SHDインターベンションとは
　　　1．SHDの新機軸とカテーテル治療
　　　2．SHDインターベンションのターゲット
　　　3．SHDインターベンションの現状とこれからの行方

2部　弁疾患
　1章　大動脈弁
　　A．病態生理と臨床マネジメント
　　　1．大動脈弁狭窄症
　　　2．大動脈弁逆流症
　　B．歴史的背景とデバイス（BAVからTAVI誕生まで）
　　　コラム　フランスにおけるハードウェアの現状
　　C．TAVIの臨床試験
　　D．TAVIに必要な画像診断
　　　1．心エコー図
　　　2．CT/MR
　　　3．造影
　　E．TAVIの適応
　　F．TAVIの手技
　　　コラム　TAVIチームメンバー構成について
　　G．TAVIにおける合併症とその対策
　　　コラム　大動脈弁：圧較差のカラクリ
　　　コラム　ASシンドローム（AS-Sx）の落とし穴
　2章　僧帽弁
　　A．病態生理と臨床マネジメント
　　　1．僧帽弁の解剖・機能
　　　2．僧帽弁狭窄症
　　　3．僧帽弁閉鎖不全症
　　B．僧帽弁狭窄症の経皮的治療
　　C．僧帽弁閉鎖不全症に対する経皮的治療
　　D．AcuNav
　3章　肺動脈弁，三尖弁
　　A．肺動脈弁
　　　1．経皮的肺動脈弁バルーン形成術（BPV）
　　　2．経皮的肺動脈弁植込み術（PPVI）
　　B．三尖弁

3部　シャント疾患
　1章　心室中隔欠損症（VSD）
　2章　心房中隔欠損症（ASD）
　3章　動脈管開存症（PDA）
　4章　卵円孔開存（PFO）
　　　コラム　paravalvular leak閉鎖術の1例
　5章　経皮的左心耳閉鎖術

　　　和文索引
　　　欧文索引

カテーテル治療専門でない多職種にも読みやすい貴重な書
書評者: 夜久　均 (京都府立医科大学大学院教授・心臓血管外科学)
　ストラクチャークラブ・ジャパンの監修による，書籍『SHDインターベンション ハンドブック』を読ませていただいた。SHDに対するカテーテル治療を網羅し，その病態生理，手技に至るまでを簡潔にまとめてあり，この本を一読すればSHDに対するカテーテル治療の概要が理解できる構成になっている。この本の特徴はいくつかある。

　まず，コンパクトなボリュームであることである。SHDに対するカテーテル治療のすべての事項を細大漏らさず，わずか200ページそこそこ，厚さ約1 cmの本にまとめられている。どこにでも持っていけ，また平易な文でわかりやすい。カテーテル治療を専門としていない小生にとっても非常にとっつきがよく，斜め読みだが一気に読んでしまえた。このことは，考えてみればSHDに対するカテーテル治療という領域の書として，非常に重要な要素である。というのは，この治療は「ハートチーム」なしには完璧には遂行できない治療であり，このチームの中にはカテーテル治療を専門にする医師以外に，循環器疾患を総合的に担うcardiologist，心エコーを専門に行うcardiologist，小生のような心臓血管外科医，麻酔科医，画像専門の放射線科医，臨床工学士，看護師，そして後期研修医などのjunior staffが参加する。構成員すべてが分厚いバイブルを読んで，ハートチーム・カンファレンスに臨むことは不可能である。そういう意味で，私も含めてカテーテル治療を専門にしていない者にとっては非常に貴重な書であり，多職種のハートチームでカンファレンス，治療を行っていく上ではなくてはならない書である。

　もう一つの特徴は，各疾患の病態生理の解説があることである。大動脈弁疾患，僧帽弁疾患，三尖弁疾患に関しての病態生理，解剖が説明してあり，そして引き続きそれぞれのカテーテル・インターベンションに関しての詳しい解説がなされている。シャント疾患に関しても同様の構成になっている。基本的な解剖や病態生理を一通りおさらいするには非常に便利であるし，循環器疾患には普段携わっていないハートチーム構成員にとっても有用であることは疑いの余地がない。また，現在のガイドラインに基づいた治療指針を示してあり，日常の臨床において常に手元において利用することも可能である。

　SHDに対する従来からの手術手技においては，三つのモードに分けられると思う。1）欠損の補填，2）構造物の置換，そして3）機能の回復（再建）である。カテーテル治療の昨今の進歩は著しく，Amplatzerに代表される1）に関しては，ほぼ市民権を得た。TAVIに代表される2）は，間もなく保険償還となる。今後将来的には3）に対して，カテーテル治療がどこまで迫れるかが焦点となってくる。特に自己弁を温存する弁形成術においては，1. Preserve or restore normal leaflet motion, 2. Create a large surface of coaptation, 3. Remodel and stabilize the annulusがすべてなされないと，一生涯使用に耐え得る形成術にはならない。MitraClipは僧帽弁逆流に対してカテーテル治療を可能にしたが，そもそもAlfieri stitch（edge-to-edge）はあくまで僧帽弁形成術における一つのbail out procedureであって，外科医は最初からこれを行うことはしない。これら三つの原則を実現可能とするカテーテル治療の開発に期待したいところである。

　いずれにしても，SHDの治療に関しては，その患者にとってどの治療がベストなのか，それをハートチーム・カンファレンスで，それぞれの科のセクショナリズムなしに決めて行く。それが患者が主役の治療ということであろう。

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SHDに対するカテーテル治療の本邦初の解説書
書評者: 山口　徹 (虎の門病院顧問)
　循環器領域に，最近“SHD”という聞き慣れない言葉が登場し，特にカテーテルインターベンションの領域で注目されている。SHDとは「Structural Heart Disease」の略で，もともと心臓の構造的異常に起因する疾患群，すなわち弁膜症や先天性心疾患などを意味するが，この領域でもインターベンション治療が可能になったことで，SHDという言葉が注目され始めたわけだ。本書は，そのSHDに対するカテーテル治療の本邦初の解説書である。

　SHDの治療は，その解剖学的異常を修復できる外科治療が唯一のものであったが，カテーテル治療デバイスの進歩により，弁膜症なども経皮的カテーテル治療の対象となるパラダイムシフトが起きつつある。虚血性心疾患において，冠動脈バイパス術に取って代わった，経皮的冠動脈インターベンションと同じ変革である。高齢化社会もこれを後押ししている。大動脈弁狭窄症のように高齢化に伴って増加する疾患群では，侵襲的外科手術がしばしば難しく，より低侵襲な治療法が求められるからである。SHDインターベンションの進歩はわが国の高齢患者にとって大きな福音であるが，実は世界に大きな遅れをとっている。

　弁膜症に対するインターベンション治療の歴史をひも解くと，わが国の井上寛治の先駆的業績が光る。1982年僧帽弁狭窄症に対して井上バルーンによる経皮的僧帽弁交連切開術（PTMC）を成功させ，今日でも世界の標準的カテーテル治療となっている。PTMCを積極的に行い，対象となる患者がわが国ではほとんどいなくなったことを経験した著者らには，これ以後のわが国のSHDインターベンションの停滞は歯がゆいものであった。SHDインターベンションの代表である大動脈弁狭窄症に対するステント大動脈弁置換術（TAVI）も，ようやく近々わが国で承認される予定であるが，2002年に始まった本法の恩恵に浴した患者は既に5万例を超え，その遅れは大きい。

　本書は，この遅れに歯ぎしりする若手インターベンション専門医が立ち上げた勉強会「ストラクチャークラブ・ジャパン」が，この領域での進歩をまとめ上げた成果である。弁膜症と心房中隔欠損症などの先天性シャント疾患を中心に，病態生理と臨床マネジメント，それを踏まえての治療デバイスの仕組み，成績，施術上の問題点などが，最新データを含めてまとめられている。勉強会メンバーの熱い思いが随所に読み取れ，SHDインターベンションの何たるかを知る格好の好著である。SHDインターベンションでは，冠動脈インターベンション以上に，インターベンション専門医と循環器外科医，画像診断医，麻酔医などとの「ハートチーム」の存在が不可欠である。その意味でも，SHDインターベンションへの取り組みは，わが国のインターベンション界に新しい息吹を吹き込むことになろう。「ストラクチャークラブ・ジャパン」メンバーの活躍が，わが国と世界との格差を一気に縮め，わが国での新しいインターベンション治療の開発につながることを期待したい。

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SHDインターベンションを科学的に解説
書評者: 吉川　純一 (西宮渡辺心臓・血管センター院長)
　ストラクチャー・ハート疾患（SHD）とは，別に新しい疾患概念ではない。ただ，それに対するインターベンションが大きな時代の変革の到来を示唆しており，「新語」として登場したものと理解される。疾患でいえば，大動脈弁狭窄や僧帽弁逆流，僧帽弁狭窄，肺動脈弁狭窄，心房中隔欠損を中心とする先天性心疾患などである。これらの疾患群に対するインターベンションの中では，何といっても大動脈弁狭窄に対するカテーテル治療（TAVI）や僧帽弁逆流に対するMitraClipが鮮烈な印象を与える。

　そのインターベンションに対して，わが国で初めてその概念や手技などの臨床を科学的に解説したテキストが登場した。私は心からそれを歓迎する。

　本書の序文「はじめに」に森野禎浩先生が私の思うところを記載されている。すなわち，「冠動脈疾患に特化したステント治療は極めて安定した成績が得られ，これ以上の発展が難しいと思えるレベルまで成熟した。その結果としてデバイスの開発会社自体やその領域で働く研究者たちに閉塞感が生まれてきた」と述べておられる。そこに登場したのがSHDインターベンションである。若い有能な心臓病医が海外に渡り，主にヨーロッパ（特にフランス）で経験を積み，SHDインターベンションが日本でも開花しようとしている。森野先生は続けて「そうした若者のエネルギーに触れるにつけ，これからこの新しい領域はわれわれ世代を飛び越え，実質的には彼らが率いていくべきものと確信する」とまで述べておられる。立派である。私も執筆者の幾人かを知っているが，森野先生の言葉に恥じない人々ばかりである。

　昨年，私自身も米国のコロンビア大学でTAVIを見学してきた。カテ室に入ると，異様な雰囲気である。とにかくカテ室に人が溢れるぐらい入っていて，いろんな言語が飛び交っている。熱気に溢れている。その中心にいるのが，中国系米国人の経食道心エコー図を操る女性医師であった。カテが始まると，部屋は静かになり，その女性医師と術者の声だけになった。あっという間にTAVIは成功裏に終わり，TAVIが優秀な治療法であることを確信した。

　さて，SHDインターベンションには内科医にとって，誠に魅力的であることに間違いない。ただ，冠動脈インターベンションが普及したときに，外科医と内科医の間に，何ともいえぬ齟齬が生じたのを忘れてはならない。SHDインターベンションも，外科医と十分に討論の上施行されるべきである。従来，各科の医師が自分の専門領域の視点で治療法を決めてきたように思う。特に大学においてそうである。この点は，われわれ医師すべてが銘記すべきことと思われる。

　皆さんには，まずわが国で最初のSHDインターベンションの科学的著作である本書で十分にSHDの診断や病態を学習し，次いでSHDインターベンションに関してしっかりと勉強してほしい。私は本法がインターベンションと心エコーを中心とする画像診断を結ぶ強力な技術であることとも絡み，SHDインターベンションを強力に支持する。