CKD早期発見・治療ベストガイド
寛解につながる慢性腎臓病へのアプローチ

推薦の序（杉野　信博）／序（佐中　孜）

推薦の序
　著者佐中博士は東京女子医科大学第4内科に入局されたが，当時初代教授として小生が開講したばかりの教室であった。医局員も数名であり設備も貧弱であった。
　氏は入局当時から学術面に対して積極的姿勢を崩さず目立った存在であり，以来研究，臨床面で小生と苦楽を共にした仲である。
　本邦では幕末の開国以来「和魂洋才」が唱えられ，海外の新しい知見が急速に取り入れられると同時に，旧来の日本人の心意気が基礎となり発展してきたのである。
　今回の氏の新刊である本書もその一つの産物であり，冒頭に述べられたごとく腎臓学の最近の変革は著しいものであり，その推移を一言で表わす適切な言葉を選ぶのが難しい。曰く変革，革新，英語ではInnovation，RevolutionあるいはEvolutionなども使われるが，小生はむしろ「温故知新」が最も近いと思う。
　昨年ノーベル医学生理学賞に輝いた山中伸弥教授のiPSをはじめ分子生物学，遺伝学などの進歩により，腎臓学の質量共に変化を続けるのも当然であろう。
　本書は先人達の貴重な業績を前半に要約し，新たなevidenceを自験例を混じえて各章にまとめ，CKDの新しい概念を理解するのに役立つよう書かれている。後半は食事療法，腎代替療法の現状を述べ，さらに今後の課題と期待を追記し，まさに「温故知新」を実践した書と言うべきである。
　氏は医局助手の時代に University of California, Davis（主任 P. F. Gulyassy教授）およびDownstate Medical Center, New York（主任 E. A. Friedman教授）の各腎臓内科に留学して当時の米国腎臓学の長所を広く体験し吸収してきた。帰国後はそれら外来知見に溺れずに自己判断で日本人に適した医療を開発し続行しておられる。
　今後も一層精励されてより完璧な著書に改訂してもらいたい。
　医師のみならずコメディカルの方々にも好適な腎臓学教本として広く推薦したい。

　2013年3月
　東京女子医科大学名誉教授
　前・日本腎臓財団理事長
　杉野　信博


序
　私は昭和48年に郷里の鳥取県と母校の鳥取大学に別れを告げ，東京女子医科大学の腎臓病総合医療センターに入局した．以来，一貫して腎臓疾患の病態解明，より優れた治療法の開発を求めて，基礎研究，日常臨床に取り組んできた．そして，2011年に満65歳を迎え，定年退職することができた．東京女子医科大学に在籍して38年余り，教授職を拝命して足かけ13年であった．この間，腎臓病治療，血液浄化療法一筋，文字通り生涯を捧げ，それらの使命を大過なく全うすることができた．
　同時に，重要なことに気がついた．慢性腎不全，すなわち慢性腎臓病（CKD；Chronic Kidney Disease）の疾病構造がこの十年間ですっかり変わってしまったという事実である．すなわち，最近の慢性維持透析患者の原疾患の頻度は，原発性腎疾患は激減し，糖尿病性腎症，腎硬化症，高血圧腎症など，生活習慣病に端を発した腎臓病が増加しており，まさにCKDは生活習慣の中に潜むと言っても過言ではないほどになっていた．
　日本透析医学会が毎年報告する統計資料によると，末期慢性腎不全による新規透析療法開始患者数は，1991年に2万人を超えてから以降，毎年，対前年度比較で約2,000人ずつ増加し，1996年頃から年間新規導入患者数は1,000人未満に抑制される傾向が認められたため，慢性腎臓病対策の効果が現れ始めたとの期待感を込めた予想もした．しかしその後はさらなる減少効果は認められず，1999年に3万人を超えると，2011年は約3万8千人を数えるほどになるなど，相変わらず増加傾向にある．その一方で，原疾患の質は大きく変化しており，このことを真正面から取り組むためには古ぼけた既成概念に囚われない新たな診療組織の構築が必要であると痛感し，CKD対策についての診療姿勢の不適切さを自問自答せざるを得なくなったと言っても過言ではない．
　そこで，これらの経験を基盤として，新たな診療の枠組みの創造と，ヘルシーエイジングとも言われる年は重ねてもその時々において健康に生活するための方策の確立を目指して，社会福祉法人仁生社江戸川病院グループにおいて，生活習慣病CKDセンター長，メディカルプラザ篠崎駅西口院長としての天命を授かることになった．
　これを機会に筆者が多重標的療法として折に触れての筆者自身の具体的な経験に，諸家によって述べられてきたCKDへの集学的な治療方法を加味して，CKD治療や対策についてまとめることにした．同時に，CKD治療はチーム医療であり，医療連携を支える医療従事者，さらには実際に治療を受ける患者やそれを支える家族の参画もキーポイントであることも痛感してきたので，これらの人々への学習教材として本書を著したいと考えた．
　あらためて申し上げるまでもありませんが，これまでの長きにわたる大学人としての研究者生活を全うすることができたのは，妻の佐中眞由実をはじめとする家族，恩師杉野信博先生，故太田和夫先生，多数の仲間の支え，指導，励ましがあったからこそでありました．文字通り最後になりましたが，私を応援して下さった全ての方々に深甚なる感謝の意をあらためて表して，序の締めとさせて頂きます．

　2013年3月
　佐中　孜

1　腎臓病を理解するための基礎知識
　1　血液の流れ
　　1．腎を流れる血液量
　　2．糸球体本体とそれに続く尿細管周囲の毛細血管
　　3．皮髄境界と下行直血管・上行直血管
　2　尿の生成と流れ
　　1．老廃物除去と尿の流れ
　　2．体液量を調節する
　3　生体に必要な物質の尿から体内への回収
　　1．水
　　2．ナトリウム（Na）
　　3．カリウム（K）
　　4．水素イオンと重炭酸・炭酸
　4　腎にはたらくホルモン
　　1．アンジオテンシンII
　　2．アルドステロン
　　3．抗利尿ホルモン（antidiuretic hormone；ADH）
　　4．コルチゾール
　5　腎で作られるホルモンとホルモン様生理活性物質
　　1．傍糸球体装置の構成細胞と働き
　　2．造血ホルモンの産生と造血組織の保持容器としての
　　　骨を作るホルモンの活性化
　6　CKDのために腎臓のどこがどの程度障害されるか
　　1．糸球体
　　2．尿細管
　　3．間質
　　4．弓状動脈・小葉間動脈

2　CKDの診断基準・病期分類とその意味
　1　診断基準
　　1．基本定義
　　2．改訂定義
　2　病期分類とその意味
　　1．基本分類
　　2．蛋白尿（アルブミン尿）
　　3．GFR
　　4．筆者が日常臨床で使用しているCKD分類

3　CKDの検査と診断
　1　自覚症状もなく，CKDとは思えない場合の簡便な早期診断法
　　1．身体計測
　　2．血圧
　　3．尿一般検査（試験紙法）
　2　CKDが疑われ，専門的な精査が必要な場合
　　1．症状
　　2．CKDの病態把握に必要な検査
　　3．採血検査で分かること

4　CKDにおける戦略的多重標的療法
　1　基本戦略
　　1．CKDのどこを治療の標的にするか
　　2．CKDの原因となる腎疾患に対する治療的介入
　　3．CKDの増悪因子・合併症に対する治療的介入
　2　応用戦略
　　1．CKD病期別の治療ガイド
　3　筆者の多重標的療法の臨床実績
　　1．慢性糸球体腎炎
　　2．糖尿病性腎症

5　CKDの原因となる腎臓疾患への治療的介入
　1　原発性腎臓病（微小変化群，膜性腎症，増殖性糸球体腎炎，
　　膜性増殖性腎炎，半月体形成性腎炎など）
　　1．組織学的には一見，微小変化群であっても
　　　臨床経過はステロイド抵抗性ネフローゼ症候群の症例
　　2．難治性びまん性増殖性糸球体腎炎
　　3．IgA腎症
　2　生活習慣病
　　1．糖尿病性腎症
　　2．腎硬化症

6　レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系への治療的介入
　1　体液のホメオスタシス維持に果たす
　　レニン-アンジオテンシン-アルドステロンの役割
　　1．レニンアンジオテンシン（RA）
　　2．アルドステロン
　　3．レニンアンジオテンシン-アルドステロン系の異常
　2　レニン-アンジオテンシン（RA）抑制薬

7　食生活への治療的介入
　1　食生活への介入根拠と介入戦略
　　1．なぜ，CKDには食生活への治療的介入が必要か
　　2．腎疾患患者の食事療法に関するガイドライン
　2　栄養素それぞれの戦略的利活用法
　　1．エネルギー
　　2．蛋白質
　　3．食塩
　　4．カリウム
　　5．リン
　　6．水分
　　7．繊維食品
　　8．シャンピニオン
　　9．活性酸素消去性食品（ファイトケミカル）
　3　食事療法をどう始めるか

8　腎毒性尿毒症毒素への治療的介入
　1　基本戦略
　2　経口吸着薬
　　1．インドキシル硫酸の生成
　　2．服用量
　　3．経口吸着薬の開始時期
　　4．経口尿毒症毒素吸着薬で食事療法の不完全を補う
　　5．経口吸着薬服用上の注意
　　6．低蛋白食事療法における蛋白質30g/日の妥当性

9　合併症あるいは合併病態への治療的介入
　1　治療的に介入すべき合併症，合併病態にはどのようなものがあるか
　2　動脈硬化症・脳心腎関連
　　1．概要
　　2．高血圧
　　3．脂質異常症
　3　尿酸異常
　　1．高尿酸血症はなぜ，CKDの進展リスクになるか
　　2．薬剤による高尿酸血症に対する治療戦略
　　3．高尿酸血症治療薬はベンズブロマロン？ アロプリノール？
　　　フェブキソスタット？
　　4．高尿酸血症に対する食事療法はどう進めるか
　　5．低尿酸血症
　4　貧血
　　1．概念と治療ガイドライン
　　2．目標Hb値
　5　電解質・酸塩基平衡異常
　　1．カリウム（K）異常
　　2．ナトリウム（Na）異常
　　3．代謝性アシドーシス
　6　カルシウム・リン代謝異常，二次性副甲状腺機能亢進症
　　1．低リン食の腎性骨症および CKD進行に対する効果
　　2．高齢骨における老化架橋
　7　血液凝固亢進
　8　造影剤による腎障害
　　1．発症のメカニズム
　　2．現在までに確立された予防法

10　生活習慣への治療的介入
　1　禁煙の勧め
　2　運動の勧め
　3　飲酒はほどほどに
　4　歯周ポケットの清浄化ブラッシング
　5　1日の始まりは前日の質のよい睡眠から始まる
　6　必要な予防注射は受けるべし
　7　定期的ながん検診を受けるべし
　8　日常的に励行すべき22条

11　外来フォローとチーム医療
　1　外来フォローチェックリスト
　　1．日常検査・体重・尿量
　　2．腎不全の増悪因子指標
　　3．栄養指標
　2　CKDにおけるチーム医療
　　1．チーム医療のメンバー構成
　　2．医療連携のメリットとデメリット
　　3．CKDコーディネーターのためのクリニカルパスの構築
　　4．医療連携における研修システムとしての遠隔教育の導入
　3　腎代替療法の選択時期になったら

索引