「医療政策」入門
医療を動かすための13講

はじめに

◆医療政策を知っていますか？

　内閣府の国民選好度調査では、医療は常に国民の最重要政策領域です。そのような結果が出ているにもかかわらず、これまで医療のあり方を決める医療政策の議論となると、一般の方のみならず大多数の医療者ですら人任せでした。日本の医療制度は国民の関わらないところで、一部の専門家のみによって決められてきたといっても過言ではありません。
　もちろん、医学そのものには専門的な知識が必要であり、医療の制度設計もたいへん複雑です。小難しい議論は、専門家に任せるしかないと感じている方も多くいるかもしれません。しかし、忘れてはならないのは、すべての人が医療とは無関係ではいられない、という事実です。
　高度経済成長にブレーキがかかり、これまでのように人任せにしていてもある程度満足できる医療を受けられる時代は終わりました。しかも未曾有の超高齢化社会を眼前に控え、医療の財源とその配分の議論は不可避です。医療費確保のための増税をするべきか否か。また、配分の重点は、子どもか高齢者か、はたまた予防か治療かリハビリか。こういった重要なテーマの話し合いに、国民の参加が必要です。

◆東京大学医療政策人材養成講座（HSP）とは

　東京大学医療政策人材養成講座（HSP）は、平成16年度に東京大学医学部と東京大学先端科学技術研究センターの教員が中心となって発足しました。医療政策の基礎となる研究を行うだけでなく、医療政策の立案を担うリーダーを育成することをめざしてつくられた講座で、HSPとは Healthcare and Social Policy Leadership Program の略です。
　HSPの活動のキーワードは、「医療を動かす」。従来の大学講座の第三者的な姿勢とは一線を画し、実際に制度を動かす人材の育成と研究を最重要課題としています。
　受講者は、医療提供者、患者支援者、ジャーナリスト、政策立案者など4つのステークホルダー（利害関係者）の人たちです。時には対立関係になる、あるいは普段まったく交流のない職種や領域に関わるメンバーがひとつの場に集まり、それぞれの立場を越えて医療の将来像を議論しました（下図、本サイトでは省略）。
　また、医学や財政学のみならず、経済学、経営学、工学、法学、哲学といったさまざまな分野の専門家が、それぞれ異なる側面から医療政策にまつわる基礎的な講義を展開しました。
　受講者の卒業研究は社会に大きなインパクトを与え、医療政策の議論を推進しています。たとえば、「医療崩壊への警告」、「がん対策の強化」、「市民・患者の政策決定への参画」、「医療事故調査第三者機関の設立」などは、HSPの卒業研究が大きな原動力となって生まれた社会的な動きです。
　HSP卒業者の名前は多くの場面で目にすることができ、今後もそのネットワークが、日本の医療を動かす大きな力となっていくと期待しています。

◆本書の構成と内容

　本書は、HSPの講座の中で医療政策に関する基本的な知識を短時間で得られるように組んだ「講義」と「質疑応答」をベースに、内容をわかりやすく編集し直したものです。
　さまざまな視点から医療政策の各領域を学ぶことで、自分達とは立場の違う人たちと議論する際に前提となる“共通認識”を持てるでしょう。

　本書は大きく2つに分かれて構成されています。
　まずは、下記の10章からなる《医療政策基礎講義》では、知っておきたい医療の制度・政策に関する歴史や基礎知識を解説します。
　1章：喫緊の医療政策課題－今、日本の医療が抱える喫緊の課題を明らかにするとともに、どの課題に先に取り組むのが効果的なのか、「優先課題の見きわめ方」を解説します。
　2章：医療とは、ケアとは、ニーズとは－「医療やケアの時代的な変遷及び医療ニーズの変化」を示し、これから求められる医療を考える際のヒントを提供します。
　3章：医療財政－医療費抑制政策の背景にある日本の財政状況を財務省のデータにもとづいて解説。「財政的視点から見た医療の姿」が見えてきます。
　4章：医療政策論－いったい日本の医療政策はどのようにしてつくられているのか。複雑な「政策立案プロセス」を明快に説明していきます。
　5章：医療経済学－「保険制度の仕組み」を成り立ちから説明するほか、経済学的視点から見た日本の医療の特徴も解説します。
　6章：医療の効率性と資源配分－日本の医療費の使い方は適切なのか。どの分野が不足しており、どこに無駄があるのか。政策に重要な「資源配分の考え方」を紹介します。
　7章：市民主体の医療－「市民が医療政策へ参加する方法」は必ずあるはず。実際に医療政策にたずさわるようになった体験者が語ります。
　8章：地域主導の医療－各地域ではそれぞれのニーズに合致した医療が求められています。3つの地域での実例を紹介しつつ、「地域での医療整備の方法」を考えていきます。
　9章：医療の質と情報－「医療の質の評価方法」と市民に役立つ「医療情報の提供方法」を、米国の先進的な取り組みも例に挙げながら解説します。
　10章：医療事故－日本の医療裁判の変遷を追い、医療リスクを社会全体で背負う方法を議論します。また、「診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業」の現況を紹介します。

　続いて、下記の2章からなる《医療政策手法編》では、実際に医療政策を立案する際に役立つ知識や方法論を具体的に説明していきます。
　11章：政策評価－政策は評価されてこそ、進化します。どのようにして「政策の立案・計画・実施の評価」をするのかを解説します。
　12章：社会調査－根拠のある政策提案に欠かせないのが、「政策の議論に重要な社会調査」。その正しい方法と注意点を学びます。

　最後の結びとして、これまでの医療および医療政策を俯瞰したうえで、今後の展望を聖路加国際病院名誉院長の日野原重明先生が語ります。
　13章：これまでとこれからの医療政策

　各章はそれぞれが独立していますので、順序通りに読み進める必要はありません。興味のあるテーマの章から読んでいただいても十分に理解できます。各章末には参考となる文献や資料を提示していますので、より知識を深めたい方はぜひお役立てください。
　欄外では、当たり前に使われていても、実はわかりにくい医療政策用語などを解説しています。また、各章に講座スタッフによる導入ページを設けたり、図表を豊富に用いるなど、より読みやすく、イメージしやすい内容になるようこころがけました。
　本書は、広大な日本の医療政策に関して網羅できているわけではありません。しかし全体を通して、医療政策のポイントとなる基本事項が短時間で理解できるつくりになっています。

　医療政策を知る、医療政策に参画する－その第一歩として、本書がみなさんのお役に立つことができれば、それにまさる幸せはありません。

　医療政策人材養成講座スタッフ一同

はじめに
講師一覧

【総論】 なぜ、医療、そして医療政策を知るべきなのか　（高本眞一）

1　喫緊の医療政策課題　（近藤正晃ジェームス）
　　日本の医療の世界的評価
　　喫緊の課題を考えるにあたって
2　医療とは、ケアとは、ニーズとは　（広井良典）
　　医療技術のこれからとケア
　　健康転換とケアのモデル
　　医療政策における5つの新たな課題
3　医療財政　（新川浩嗣）
　　抜本的改革が必要な日本の財政事情
　　高齢化社会における社会保障制度
　　我が国の社会保障サービスの質
　　医療費適正化のための検討事項
4　医療政策論
　section1　我が国の医療政策の歴史的変遷と今後の方向　（伊藤雅治）
　　我が国の医療政策の歴史的変遷
　　「激動期」の医療制度改革
　　医療政策の今後の方向
　section2　医療政策の決定過程　誰が誰のために決めるのか　（前村聡）
　　医療政策決定の過程概論
　　患者や市民の声を反映させる方法
5　医療経済学　日本の医療保険制度の歩みとその今日的課題　（井伊雅子）
　　日本の医療保険制度の現状
　　日本の医療保険制度の歩み
　　日本の医療統計
6　医療の効率性と資源配分　（近藤正晃ジェームス）
　　日本の医療の効率性
　　医療の資源配分の在り方
7　市民主体の医療
　section1　陣痛促進剤被害とレセプト開示を通して　（勝村久司）
　　なくならない陣痛促進剤乱用の被害
　　医療費の単価を知らない日本の国民
　section2　医療政策に患者の声を反映させる仕組みづくり　（栗山真理子）
　　一市民が患者会主宰者になり政策にかかわる
　　患者会を本当の社会資源にする
8　地域主導の医療
　section1　地域保健医療計画の策定 千葉県の事例より　（山本尚子）
　　医療制度改革と地域保健医療計画の位置づけ
　　千葉県の医療の現状と課題
　section2　広島県における地域医療連携体制構築の取り組み
　地域医療計画4疾病5事業　（迫井正深）
　　広島県の保健医療計画
　　国、広域自治体、基礎自治体の役割分担
　section3　なぜ、今、「地域医療」なのか　（信友浩一）
　　地域主導の医療のシステム化事例
　　生老病死への人類の対応
9　医療の質と情報　（埴岡健一）
　　米国における医療の質向上の施策
　　ペイ・フォー・パフォーマンス
　　日本における医療の質をめぐる動き
10　医療事故
　section1　医事紛争の10年を振り返って　（児玉安司）
　　民事訴訟と刑事訴訟
　　民事医療訴訟の増加とリスクマネジメント
　　1999年から嵐が始まった
　　民事賠償と無過失補償
　section2　「診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業」の現況　（矢作直樹）
　　モデル事業の現況
　　今後のモデル事業の方向性
11　【手法編】 政策評価
　section1　医療政策の評価とその手法　（立森久照）
　　医療政策評価の概観
　　政策評価の4つの手法
　section2　政策評価におけるロジックモデルの活用法
　医療機関における治療成績の情報公開を例として　（宮田裕章）
　　ロジックモデル構築のプロセス
　　政策実施に向けたロジックモデルの改善
12　【手法編】 社会調査法・研究倫理　（岡田昌史）
　　社会調査の種類と方法
　　研究倫理に対する意識
13　これまでとこれからの医療政策　（日野原重明）
　　評価体制が構築されてこなかった医療界
　　モチベーションを無視した教育システム
　　硬直した、古い縦割り制度の弊害
　　今の医療をどうすべきか

索引

医療政策の多様な領域を学ぶためのガイダンスに （雑誌『看護教育』より）
書評者: 小池　智子 (慶應義塾大学看護医療学部／大学院健康マネジメント研究科准教授)
　医療政策には多様なステークホルダー（利害関係者）が参画し専門的な議論をしているため，現場の医療従事者や国民の立場からは，医療政策決定過程は複雑でブラックボックスのように見えます。しかし，「治し支える医療」を実現するには，国民の参画と合意形成が不可欠で，医療政策を透明で公共的に評価されるものにしていかなければなりません。

　本書は，東京大学医療政策人材養成講座（HSP）の医療政策に関する講義を，基本的な知識を得られるように13章にわかりやすく編集し直したものです。医療政策の「今」を知り，これへの参画を考えるうえで必要な基礎を解説した優れた入門書になっています。

　HSPは従来の大学講座の第三者的な姿勢とは一線を画し，「医療を動かす」をキーワードに，医療政策の立案を担うリーダーを育成することを目指してつくられた大変ユニークな講座です。受講者は，医療関係者，患者支援者，医療ジャーナリスト，政策立案者など医療に関係する代表的な4つのステークホルダー（利害関係者）の人たちですが，それぞれの立場を超え，医療の将来像について建設的な議論を展開しています。独自の背景をかかえている立場の異なる人たちが，互いに議論し多様な政策の選択肢を検討するためには，医療政策の前提となる共通の知識基盤が必要です。このためHSPでは，さまざまな視点から医療政策の多様な領域を学ぶことができるよう講義を構成しています。本書にはこれらの講義の重要なエッセンスが凝縮され，「医療を動かす」ために必要なプロセスがわかりやすく示されています。

　また，医療政策の基礎知識にとどまらず，医療従事者や国民が医療政策に働きかけるプロセスを紹介しているのも本書の優れた特徴です。「医療政策論」の章では，医療政策決定過程を概説し，医療政策はだれがだれのために決めるのかを問うています。また，「市民主体の医療」では患者会を本当の社会資源にし，医療政策に患者の声を反映させる仕組みを，さらに「地域主導の医療」の章では，地域の医療ニーズに即した地域住民と医療従事の手による医療政策の立案を紹介し，市民主体の医療政策の実現を模索するための資料を提示しています。今，政権が変わり，医療のあるべき姿が再考されています。新政権は，総医療費対GDP比を，今後，経済協力開発機構（OECD）加盟国の平均まで引き上げるなどの政策も掲げています。医療の受益，負担，資源配分に関する大きな方向付けをするためには，医療のステークホルダーのみならず国民の医療政策への参加が不可欠です。本書を医療関係者のみならず多くの方々が手に取り，これからの医療の道筋を考える機会となることを期待しています。

（雑誌『看護教育』2009年11月号掲載）

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真に求められる医療政策リーダーとは？ （雑誌『看護管理』より）
書評者: 石田　昌宏 (日本看護連盟幹事長)
◆医療政策を網羅的に紹介

　“医療を動かす「次世代リーダー」養成プログラム”と意欲的なメッセージを出す，東京大学医療政策人材養成講座。この講義内容をまとめた本が出た。いつか受講生として聞いてみたいと思っていたのでありがたい。

　一口に医療政策といっても範囲は広い。本書を見渡しても，医療財政，医療経済，医療政策，効率性と資源配分，市民主体の医療，地域保健医療計画，地域医療連携体制，医療の質，医療事故，政策評価などなど。一つひとつは入門編に近い内容にとどまっている分，全体を網羅できる構成になっている。

　ところで，私も政策・政治の現場でさまざまな経験をしているが，つくづく感じるのは，「政策は現場にある」にもかかわらず，現場は政策や政治を遠くに感じているという矛盾である。

　医療政策のほとんどは現場で陽に陰に感じている問題を解決するために立案される。在宅療養者のケアが必要だから訪問看護ステーションがつくられ，出産育児で仕事をやめるから院内保育所が整備され，認知症が増えるから認知症総合対策が立案され，医療が高度化し教育が不十分になったから教育年限の引き上げや卒後研修の制度化が進められ……。

　そして医療費の抑制でさえも，将来高齢者が増え労働人口が減ることがベッドサイドでも分かっているから進められる。実はすべてのことが，医療従事者一人ひとりが何となく感じていることなのだ。

◆現場のニーズと政策ビジョンの理想的な関係を

　しかし，動機や必要性はわかっていても，政策が実行されるペースや程度が現場の感覚と合っていない。確かに看護師は増えたがこんなペースでは間に合わない。院内保育はありがたいが私の病院にはない。医療費抑制はわかるがこれ以上の人手不足は勘弁だ。

　そしてもう一つ，政策立案のプロセスがわからない。教育年限を上げるべきなのに政治力をもつ者が反対してできない。医療費の抑制は現場の実態を加味して進めるべきなのに財政主導で進められる。正しいと思うことがなぜか実現されない。

　こんな違和感が強すぎて，現場はだんだん政策や政治への関心をなくす。いや，むしろ嫌悪する。そしていつしか政策に振りまわされる存在となってしまうのだ。

　現場の要請だけではなく政策には「ビジョン」が必要だ，と言うかもしれない。しかしそのビジョンは，現場で起きていることをもとに将来をシミュレーションした結果から導かれるものであるはずだ。ビジョンは空想ではないのだから。

　医療政策に関わる者は，「政策は現場にある」ことを頭ではなく肌身で理解し，政策と現場の距離を縮める努力をすべきだろう。次世代のリーダー養成をめざすなら，過去に東京大学が担ってきたマイナスの意味での“官僚養成”から脱却し，現場による，現場のためのリーダー養成を行なってほしい。

（『看護管理』2009年9月号掲載）

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さまざまな医療問題を読み解くためのヒント
書評者: 山崎　晋一朗 (千葉県健康福祉部健康づくり支援課長)
　医療政策と聞いて，あなたは何を思い浮かべますか？ 世界中で感染者が出ている新型インフルエンザのこと？ 医療崩壊？ 後期高齢者医療制度？

　そうです，新聞やTVを賑わすこうした問題には，すべて医療政策が大きな関わりをもっています。医療政策について学ぶことで，一見，お互いに関連がないように見えるさまざまな医療問題を読み解くためのヒントを得ることができます。医療政策について知りたい，学びたいと思っている方への格好の入門書が本書です。

　本書は，東京大学医療政策人材養成講座から「講義」と「質疑応答」をベースに，内容をわかりやすく編集したものです。東京大学医療政策人材養成講座では，医療政策のリーダーを育成することを目的に，医療提供者，患者支援者，医療ジャーナリスト，政策立案者が一堂に会し，議論を展開しました。本書は，10章からなる医療政策基礎講座と2章からなる医療政策手法編から構成されていますが，各章はそれぞれが独立しており，読者が自分の興味のあるテーマから読み進めることができるようになっています。

　各章は，医療経済・財政問題，医療政策の決定過程と患者の参加，医療の質と医療事故対策，地域医療政策，政策評価や社会調査法など，医療政策の多岐にわたる側面をカバーしています。講師は，それぞれの分野の最先端の研究者，第一線の行政担当者，患者支援のリーダーであり，最新の研究成果や医療政策の立案過程における動きなどが，臨場感たっぷりに講義されています。専門的で高度な内容まで触れられていますが，入門者の理解を助けるよう，図表を多用したわかりやすい説明がされています。強いて言えば，それぞれのセクションについてもっと知りたくなるのが難点(？)ですが，講師から参考文献・資料も多数示されているので，さらに勉強を深める場合の手助けになります。

　政策というと，自分たちとは遠いところで政治家や官僚などが決めているという印象をもつ人も多いと思いますが，本書を読むと，医療政策が医療の現場にいかに大きな影響を与えており，私たちの医療従事者として，あるいは患者としての行動もまた，医療政策の決定に関与しているのだということが，実感されると思います。医療政策は，医療従事者，患者，1人ひとりが考えなければならない問題なのです。

　本書の結びに，講座で講師をされた日野原重明先生の言葉として，「鳥は飛び方を変えられないが，人間は自分の生き方を変えられる」とあります。日本の医療政策も，もっと患者に優しく，医療従事者が誇りを持って働ける制度に変えることができるのです。