薬の上手な出し方&やめ方

はじめに

　薬の語源には諸説あるようですが，神秘的・霊妙な力がある・突出したといった意味の「くすし（奇すし）」から来ているのではないかといわれています．「くすし」は，神が行うことに対する形容詞としても使われていて，もともと薬が神秘的なものだったことが伝わってきます．“病になること”や“亡くなること”は，神の呪い・悪霊に取り憑かれたなどと考えられていたこともあり，それを回避したり，治癒したりできる「くすり」は，とても神秘的なものと考えられていたのでしょう．
　時代は移り変わって，西洋医学的な科学的アプローチによって，薬の役割も神秘的なものから科学的なものへと変化してきています．本書のテーマは「薬の上手な出し方＆やめ方」です．上手な処方について，知識や技術的な側面からコミュニケーションまで，さまざまな角度からスポットをあてて検討しています．また，雑誌『総合診療』で人気を博した処方カンファレンスを一挙掲載，さらに，さまざまな領域の専門医に専門家の観点から見た“上手な処方”のノウハウやエッセンスを提示いただいています．

　本書を上梓するにあたって，盟友青島周一先生にも多くの示唆をいただきました．処方カンファレンスに参加してくれた先生方（カンファレンスでの医師・薬剤師を交えた楽しい雰囲気，忘れません），執筆してくれた先生方，『総合診療』連載で一緒に取り組んでいただいた医学書院雑誌編集室の杉本佳子さん，医学書籍編集部の安部直子さんには本当にお世話になりました．本書が多くの皆様にとって，何かを考えるきっかけになれば嬉しいなあ．
　最後になりましたが，いつも支えてくれる愛すべき家族と神様に感謝しつつ．

　2020年1月
　雪は降らないけれど，しんしんと寒い宇都宮にて
　矢吹　拓

1章　処方上手になるために
　薬の上手な出し方＆やめ方①　処方上手の10カ条
　薬の上手な出し方＆やめ方②　医療者と患者のコミュニケーション

2章カンファレンス de ベスト処方・ベター処方
　Case 1　かぜのポリファーマシー　かぜ処方に正解はあるか!?
　Case 2　入院患者のポリファーマシー　病気さえ治せば，それでいいのか!?
　Case 3　終末期のポリファーマシー　“2人主治医”の処方整理は!?
　Case 4　超高齢者＆循環器疾患のポリファーマシー　薬は死ぬまで飲み続けるのか!?
　Case 5　胃腸薬のポリファーマシー　胃薬だけでおなかイッパイ!?
　Case 6　訪問診療のポリファーマシー　薬を減らすだけが能じゃない!?
　Case 7　骨粗鬆症のポリファーマシー　薬のやめ方は教わらない!?
　Case 8　せん妄へのアプローチ　「とりあえずセレネース^®で」は大丈夫!?
　Case 9　神経変性疾患のポリファーマシー　「この薬，なんか違うかも」に気づいたら!?
　Case 10　CKDのポリファーマシー　透析はゼッタイしたくない!?
　Case 11　喘息のポリファーマシー　キーワードは“イソップの向こう側”!?

3章　専門医が教える薬の始め時・やめ時
　1）循環器疾患の薬
　　β遮断薬の始め時・やめ時
　　硝酸薬の始め時・やめ時
　　抗不整脈薬の始め時・やめ時
　2）消化器疾患の薬
　　利胆薬の始め時・やめ時
　　便秘薬の始め時・やめ時
　3）呼吸器疾患の薬
　　吸入薬のやめ時
　　テオフィリンのやめ時
　4）内分泌疾患の薬
　　インスリンの始め時・やめ時
　　抗甲状腺薬の始め時・やめ時
　5）膠原病の薬
　　ステロイドのやめ時
　　生物学的製剤のやめ時
　6）感染症の薬
　　経口第3世代セフェム系抗菌薬の始め時・やめ時
　　ST合剤の始め時・やめ時
　7）泌尿器疾患の薬
　　過活動膀胱治療薬のやめ時
　　前立腺がん治療薬のやめ時
　8）神経疾患の薬
　　認知症薬の始め時・やめ時
　9）精神疾患の薬
　　抗精神病薬の始め時・やめ時
　　抗うつ薬の始め時・やめ時
　　睡眠薬の始め時・やめ時
　10）皮膚疾患の薬
　　ステロイド外用薬の始め時・やめ時
　　抗ヒスタミン薬の始め時・やめ時
　　抗真菌薬の始め時・やめ時
　11）耳鼻科疾患の薬
　　抗めまい薬の始め時・やめ時
　　ステロイド点鼻薬の始め時・やめ時
　12）眼科疾患の薬
　　白内障点眼薬のやめ時
　　緑内障点眼薬のやめ時
　13）整形外科疾患の薬
　　ビスホスホネートの始め時・やめ時

索引

COLUMN
　①立場や状況によって薬剤効果の認識が変化する！
　②しまい忘れにご用心
　③疑義照会のハードルを下げる！～トレーシングレポートを活用しよう！
　④“毎食間”の功罪!?
　⑤薬の効果認識と価値の時間割引
　⑥お薬代
　⑦IC，SDM，その先へ
　⑧なぜ？　がわかれば
　⑨山と海からの贈り物

処方薬の断捨離に活用したい1冊
書評者: 秋下 雅弘 (東大大学院教授・老年病学)
　超高齢社会を迎えて患者の多くが75歳以上になる中，生活習慣病や老年症候群などで多病の高齢者は多剤服用となることが多く，薬物有害事象や服薬管理上の問題を生じやすい。国の統計では75歳以上の約4割が5種類以上，約4分の1が7種類以上の内服薬を1つの薬局から調剤されている現状がある。

　そこで重要なキーワードが「ポリファーマシー」である。ポリファーマシーは，単に薬剤数が多いこと（多剤服用）ではなく，薬剤が多いことに関連して薬物有害事象のリスク増加，服薬過誤，服薬アドヒアランス低下などの問題につながる状態，つまり「多剤服用＋（潜在的な）害」を指す。したがって，ポリファーマシーの是正では，一律の薬剤削減をめざすのではなく，処方適正化という観点から，患者の生活機能や生活環境などを考慮に入れて包括的に処方を見直し，多職種で対策を講じることが求められる。

　本書は，おそらく全国で初めて「ポリファーマシー外来」を掲げて，医師・薬剤師協働による処方適正化に長年取り組んできた編者が，処方適正化の実践を平易に解説した書籍である。個人差の大きい高齢者において，処方に絶対的な正解は存在しない。試行錯誤しながら最適の処方を探し続ける作業が求められるが，それには論理的思考と多様な意見の擦り合わせが大切である。そこでとても参考になるのが，本書のカンファレンスである。いずれもポリファーマシー対策の手だれである計7名の出席者による11症例のカンファレンスは臨場感にあふれ，処方内容をブラッシュアップしていく思考プロセスがよくわかる。もう1つ役に立つのが，各領域の専門医による薬の始め時・やめ時である。領域によっては始め時が省かれているのもまた面白い。専門医だからこそわかるやめ時であるが，その筋のガイドラインにはまず書かれていない。そして当然最初に目を通しておくべき「処方上手の10カ条」と患者とのコミュニケーションには，編者らが本書に込めたエッセンスを味わうことができる。

　かかりつけ医およびかかりつけ機能を担う薬剤師の方には，実践書としてぜひ本書を読んでいただきたい。また，全体的に実にわかりやすく書かれているので，看護師をはじめとして医療介護にかかわる多職種にも十分に理解できる内容であろう。とにかく処方はこのままで本当にいいのだろうかと日頃から疑問をお持ちの方，一歩進んで，処方薬の断捨離をどう進めたらいいのだろうとお考えの方には，ぜひともお薦めの1冊である。

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患者中心の処方思考プロセスが披露された逸品
書評者: 宮田 靖志 (愛知医大特任教授・地域総合診療医学/医学教育センター副センター長)
　本書は臨床の最前線で実際にポリファーマシー対策に取り組む医師たちによって，医師の総合的臨床能力を可視化した秀逸な書籍である。ポリファーマシー対策は近年特に注目を集める重要なテーマであり，これまでさまざまな書籍が出版されているが，その多くは医学的エビデンスに基づいた薬剤の効果や相互作用だけを中心に解説されている。しかしながら，臨床の最前線で患者とともにポリファーマシーの課題に取り組む医療専門職は，医学的エビデンスだけでは課題が解決されないことを身に染みて知っている。長年服用してきたベンゾジアゼピン系薬剤を一方的に中止され，医療機関をさまよう患者。初診時にどのような評価がされて処方されたのかが不明な薬剤を長期にわたって服用し続けている患者。複数の医療機関から何剤もの薬剤を処方されるも自分で服用を調節する患者。臨床の最前線では，薬剤の医学的エビデンスとは全くかけ離れた課題に満ち溢れている。

　本書はこのような実際の臨床場面で遭遇するさまざまな課題を取り上げ，課題解決に取り組む医師・薬剤師の思考プロセスをカンファレンスでのディスカッション形式で可視化してくれている。カンファレンスでは豊富な医学的エビデンスはもちろんのこと，行動経済学的視点，心理学的視点からの考察が織り交ぜられており，著者らの知識の豊かさに感心せざるを得ない。「かぜ処方に正解はあるか!?」「病気さえ治せば，それでいいのか!?」「“2人主治医”の処方整理は!?」「薬は死ぬまで飲み続けるのか!?」などなど。どのカンファレンスも，真に患者中心の医療を考える臨床医なら思い悩むテーマばかりである。「医療者も患者も納得して『上手な処方だな』と思えるようにかかわるプロセス」が重要ではないか。「薬の処方を通して見えてくる一つひとつのかかわりを大事にしながら，迷いながら，話し合いながら進んで」いく。これらの言葉に，著者らの強い思いが込められている。本書を手に取り，著者らの処方思考プロセスに触れることで，ポリファーマシー対策のみならず，患者中心の医療はどうあるべきかを深く考えさせられるに違いない。

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薬の「上手なやめ方」へ一歩踏み出すために
書評者: 平井 みどり (兵庫県赤十字血液センター所長)
　この時期（2020年5月）だから新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の話から入ろう。レムデシビルが認可された，ファビピラビル（アビガン^®）も，ノーベル賞受賞のイベルメクチンも，とさながら治療（の可能性がある）薬祭りの様相で，薬さえ決まれば大丈夫と政治家の方々は思っておられるようだが，感染症の専門家の話を聞いているのかしらと疑問に思ってしまう。頭痛にバファリンじゃないけれど，コロナにアビガンですっきり～という訳には参りません。さほどに，一般の方々の「薬」に対するイリュージョンは大きい訳である。

　薬の「上手な出し方」は誰しも知りたいところであろうが，「上手なやめ方」について，興味を持ち始められたのはごく最近である。処方を見なおして，不要な薬を減らそうと提案したところ，「必要だから処方してるんだ！　やめろとは何事だ！」と激怒されたことがある。それもつい最近のこと。前医の処方には手を付けない，という不文律（？）も，そういうところから発しているのだろう。

　さて本書は三部構成になっており，1章は総論として処方上手になるためのコツが列挙されている。矢吹拓先生と，知恵袋の青島周一先生，すなわち医師と薬剤師の共同作業による処方見直しのポイントが列挙されている。患者とのコミュニケーションについては，行動理論に基づく不確実性と，そのための医療者と患者の話し合い・相互理解の必要性が強調される。2章は紙上カンファレンスで，あるある症例に基づき医師・薬剤師を中心とした座談会が，楽しく盛り上がる様子（時に鋭い突っ込み）が活写されている。このジャンルでは有名な先生ばかりが登場し，とても楽しく読めるのだが，ページごとに役立つ知識・知恵が満載で，読み返すたびに新しい発見がある。「とりあえず」の解説など，思わず笑ってしまった（詳しくは，本書p.123をお読みください）。3章は薬の始め時・やめ時について，各科の専門家からのアドバイスが，初心者にもわかりやすく解説されている。薬の選択も秀逸だし，薬を中止した後，どこに注意すればよいかが示されているので，読んだ後には処方を振り返って「一度やめてみようかな」と思えるのではないだろうか。

　本書の編者である矢吹先生は，栃木医療センターの院長と相談してポリファーマシーの是正を開始したときに，地域の医師会の先生方の意見を聞きつつ，挨拶に回ったそうだ。パイオニアの矢吹先生も，最初はとても苦労されたのである。

　医療に100％の正解は，まあ，ない。限りなくグレーの地平に道筋を付けるには，「コミュニケーション」が必要不可欠である。その意味で，本書の総論部分は全ての医療者に読んでいただきたいと強く思う。治療の過程で正解をキメるのは無理としても，そこにできるだけ近づこうと努力すること，それが患者さんに幸せをもたらし，患者さんの笑顔が医療従事者の（過酷な日々の中での）明日への頑張りにつながるのである。