岡崎　療養行動によってコントロール可能な慢性疾患である糖尿病は，「ヴァーチャルな病気」^1）とも言われます。

三澤　すぐに失明や人工透析，下肢切断に至るわけではないので，痛くもかゆくもなく自覚症状のない患者さんは，糖尿病の実感が湧きづらいですよね。

岡崎　そう。ところが本人は，主体的に療養することを生涯にわたって求められる。そこが，「ヴァーチャルな病気」と表現されるゆえんです。

三澤　示された数値を患者さん自身が直視し，真に自分ごととしてとらえられるかは，担当する医師や多職種のかかわりも大きく影響します。

岡崎　戸惑いなく治療に入る方もいれば，ショックを引きずり治療に取り組めない方もいて，患者さんとの接し方や治療の方法には唯一の正解がありません。私たち医療者は，ともすると血糖値やHbA1cの変化ばかりに注目しがちです。しかしそれが，医師―患者関係にギャップを生む一因になっているのも確かです。病名や数値を突きつけられた本人は大きなショックを受けると肝に銘じて，診療に臨まなければなりません。

三澤　「糖尿病」と初めて言われる衝撃は，がんの告知にも似たものがあると想像します。糖尿病か予備軍（pre-diabetes）かは医療者にとってグラデーションの違い程度に映るかもしれない。だけど，患者さんには天と地ほどの差に感じられるはずなんです。

岡崎　予備軍と言われたら「自分はまだ，糖尿病ではない」「治療を回避したい」と否認や逃避行動を示す方もいます。人間の心理として当然ですよね。

糖尿病診療は最初が肝心！

岡崎　そこでまず，健診で糖尿病を指摘されて初診外来に訪れた方には，どう対応すればよいでしょうか。

三澤　糖尿病診療は最初が肝心です。患者さんの受け止め具合を医師が理解しないまま不十分なフォローアップをしてしまうと，次回以降の来院で想像以上に血糖コントロールが悪化してしまうことにもなりかねません。初診の患者さんが来たら，「自分は糖尿病なんだ」という衝撃が和らぐよう今後の見込みや診察のスケジュールを伝え，以下の点を確認します。

• 1）病態，併存疾患，合併症はあるか
• 2）追加で必要な検査は何か
• 3）糖尿病や耐糖能異常を指摘されたことへの患者本人の思い
• 4）現段階でどんな介入をするか
• 5）次回受診の約束

大切なのは，生涯にわたり糖尿病との付き合いが続くことを丁寧に伝えること。そして，次回の受診を約束し，つながりを途切れさせないことです。私たち医療者には，患者さんがこれから糖尿病と向き合い生活していく大変さを想像する力が不可欠です。

岡崎　医師が患者さんと向き合う時間は月に1回，約10分として，1年でわずか120分にすぎません。生活習慣の全てを把握するのは当然できないため，今日何を食べて，どう運動するか，しないのかは，全て患者さんの判断に委ねられることになります。

三澤　そこが糖尿病診療ならではの特徴ですよね。糖尿病の患者さんは9割方，“自分が主治医”。本人次第との自覚を短い時間でいかに引き出せるかが重要です。

岡崎　自覚を促す工夫はありますか？

三澤　私はよく，車の運転に例えて患者さんに話をします。糖尿病と付き合うためのハンドルを握っているのは患者さん自身。アクセルを踏み込み過ぎたり，信号を無視したりしたら事故に遭ってしまうけれど，ブレーキに気を付け交通ルールを守ってドライブすれば良い景色が見られますよ，と。医療者に任せきりではなく，患者さん自身が賢くなって健康を追求してほしいとの思いを伝えています。

患者の背景をいかに探るか

岡崎　糖尿病で特徴的なのは，適切な食事療法や運動療法の実行度が，血糖値やHbA1cの数値と必ずしも強い相関を持たないことです。数値の変化に一喜一憂せず，患者さんと一緒に糖尿病と長く付き合うために，どう継続外来に臨めば良いでしょうか？

三澤　気を付けたいのは，数値の改善を画一的に見るだけの診察にしないことです。基本的なフォローアップは，①糖尿病のコントロール，②合併症のチェックとヘルスメンテナンス，③心理社会的なサポートの3要素からなります。このうち，②のヘルスメンテナンスは車に例えれば「車検」で，その人に必要ながん検診や予防接種などのスクリーニングを指します。プライマリ・ケア医が糖尿病を診るメリットはそこに見いだせます。

岡崎　例えばHbA1cの上昇が続き，今後の治療方針に煮詰まってしまうこともありますね。そんな時，糖尿病以外に併存症の症状を聞いたりインフルエンザなど予防接種の状況を確認したりと，今必要なヘルスメンテナンスの説明に切り替えれば，患者さんも治療に対するモチベーションを下げることなく，今後の方針を仕切り直すことができます。

三澤　血糖値やHbA1cの変化は生活環境の変化が内在している場合があるため，③の心理社会的なサポートも重要です。

岡崎　そうですね。昨今の新型コロナウィルス感染症（COVID-19）は糖尿病患者さんにも大きな影響を及ぼしました。外出自粛で生活スタイルが変わり，会食機会がなくなるなどして血糖コントロールが良くなった人もいれば，一斉休校や在宅勤務に伴うストレスで悪化してしまった人もいます。

三澤　生活環境の変化に伴うストレスによって自身の糖尿病に構っていられなくなり，過食や不規則な食事に陥ってしまう方もいました。

COVID-19で見逃せないのが生活習慣以外にも影響が出たことです。緊急事態宣言で仕事が減り，GLP-1受容体作動薬やインスリン製剤などの高価な薬剤を継続できなくなった方がいました。

岡崎　ただでさえ，健康的でバランスの良い糖尿病食を毎日取り続けるには，それなりにお金がかかります。

三澤　そこにCOVID-19で収入が減ったことで医療費のかかる通院が不安定となり，コントロールの悪化を招いてしまったのです。

岡崎　就職や転勤，結婚，離婚，あるいは身近な人の死別など，ストレス要因は人それぞれです。診療中の世間話のような会話から驚きの事実がわかることもあるので，余談に思える話にも丁寧に耳を傾けたいですよね。

三澤　ええ。何気ない会話から，実は家族を看取ったばかりだとわかれば，グリーフケアを優先できます。抱えていたストレスの原因が取り除かれたことで，節制や運動が急に実行できるようになった患者さんを多く見てきました。

岡崎　確かに私が診ている方にも，姑と折り合いが悪かったためご主人と相談の上別居に踏み切ったところ，血糖コントロールがどんどん改善してインスリン注射から内服薬に変更となった50代の女性がいました。

三澤　本人の身近な環境の変化が糖尿病のコントロールに好影響をもたらした例ですね。糖尿病は患者さんのバックグラウンドが結果に及ぼす影響は実に大きい。心理社会的背景の変化に，ほんのわずかでも目を向けてあげることが大切です。普段から患者さんや家族の様子を見ていて，情報を引き出す問診のスキルを持つプライマリ・ケア医の腕の見せどころでもあります。

注意したい糖尿病診療のピットフォールは

三澤　糖尿病患者さんは高血圧症や脂質異常症，慢性心不全，腰痛などさまざまな疾患を抱えている場合があります。患者さんを診ていて注意したい，他の疾患は何でしょうか。

岡崎　HbA1cの悪化が続く場合，がんを疑うことです。日本人の糖尿病患者がなりやすいがんには肝臓がん，膵臓がん，大腸がんなどがあります。食事や運動，服薬は以前と同じようにできているのに数値が上がる場合には，がんを念頭にスクリーニングすることをお勧めします。

三澤　高齢の糖尿病患者さんも増えています。病気の認識や食事の有無の記憶が曖昧になった場合，認知症を疑うことが必要です。

岡崎　日常生活では認知症の徴候があっても，診察室ではご本人がこちらの話に上手に合わせてくれることがあるため，長く診ている人ほど変化に気が付かないことが多いですね。例えば処方日数と来院日が合わなかったり，予約の日を間違えたり，あるいは院内でよく迷子になる，会計でお金の計算に手間取る，インスリン注射を打った記憶が曖昧，などの異変には日頃から多職種で気を付けておきたいものです。

三澤　高齢の糖尿病患者さんの診療で考慮したい点は他にありますか？

岡崎　高齢者には低血糖による認知症のリスクもあるので，厳格な血糖コントロールをあえてめざさないことも考えましょう。また，高齢者は腎機能が低下していることもあるため，eGFRの数値を確認し，スルホニル尿素薬（SU薬）やDPP-4阻害薬，ビグアナイド薬の処方や用量には注意を払うことを習慣にするのをお勧めします。

三澤　高齢の糖尿病患者さんの治療は難しいですね。薬剤の選択肢がどうしても狭まってしまいます。

岡崎　それでも，患者さんの最善を考えると，薬や注射を足し算ばかりで考えるのではなく，引き算の発想も大切です。例えば，血糖を強力に下げるSU薬が最大量近く処方されている患者さんを診たら，少し量を減らせないか考えます。低血糖のリスクを軽減するだけでなく，食前の空腹感が解消され食事量や間食が減ることで，薬の量が減ったにもかかわらず血糖コントロールが改善することがあるからです。

過体重や肥満の患者さんには，血糖コントロールと併せて体重減少につながりやすい薬剤，具体的にはビグアナイド薬やSGLT-2阻害薬の内服，GLP-1受容体作動薬の注射という選択肢を考えてはどうでしょうか。

三澤　糖尿病診療は，全てガイドライン通りのスタンダードで進めれば良いわけではありませんね。治療薬を選択する際，本人が納得して治療に向き合ってくれるかも重要な判断材料になります。プライマリ・ケア医は，患者さんを一人の人としてその背景まで見ようとする飽くなき好奇心を常に持っている。それが，糖尿病患者さんを前にした際の判断にも生かされるはずです。

岡崎　もし，病態や治療法の見直しを行ってもコントロールが改善しない場合は，専門医への紹介も考えなければなりません。専門医の立場から紹介についてアドバイスはありますか？

三澤　「本当に紹介していいのか」などと迷わず，気軽に紹介してほしいですね。外来でのインスリン導入はプライマリ・ケア医にもある程度必要なスキルですが，マンパワー不足や診療時間が限られている中では難しいこともあります。患者指導や導入に限界を感じたら，連携病院に相談しましょう。

岡崎　専門医からは，別の治療法の提案など新たな情報提供も期待されます。専門医の側も，患者さんの治療計画が決まったらかかりつけ医に戻すという連携が望ましいですね。

三澤　糖尿病の治療は次々新しくなり，患者さんに合った治療も変わります。患者さんを良くしたいとの同じビジョンを持つ専門医の知恵を，遠慮なく得てほしいと思います。

時には待ちながら，患者さんの行動変容を促そう

岡崎　長い目で見ていると患者さんが変わる瞬間があるのが糖尿病診療の魅力でもあります。私が診ていた患者さんに，職場の配置換えがきっかけでコントロールが好転した40代の男性がいました。HbA1cが上昇ししばらく8.0％を超えており，注射薬の開始を勧めていたのですが，ある時から少しずつ下がり始めたのです。聞くと，勤務する百貨店の食料品売り場から紳士服売り場に配置換えとなり，建物の上層階にある紳士服売り場までバックヤードの階段を使うようになったそうです。さらに異動を機に，夕食時間を早めて量も2割減らしたところ，HbA1c＜7.0％を達成して継続できています。

三澤　環境の変化と同時に心境の変化も重なり，コントロールが好転したわけですね。

岡崎　これには私も驚かされました。

三澤　頑張り過ぎて何かの拍子にバーンアウトしてしまう人もいれば，「治療がうまくいかないのでは」と思っていたのにコントロールが急に好転する例もあります。

岡崎　ですから，医師は目の前の検査データだけでなく，年単位の長いスパンで患者さんを診てほしいと思います。患者さんの行動目標が低いと感じても，時には待ちながら，患者さん自身ができるレベルから行動変容を促すことが大切です。

三澤　訪れるライフイベントに関連付けて治療の目標を考えるのも良いでしょう。初孫ができた方には，「お孫さんの入学式や結婚式に出たいですね」と，少し遠くに目標を置いています。

岡崎　患者さんとの関係性をどう築き，病いと共にある人をどう診ていけばよいか。目の前の患者さんをもっと知りたいと思い，謙虚な姿勢で耳を傾ければ道が開けることが多いと感じています。

三澤　地味で根気強さの必要な糖尿病診療を，私の恩師は「アリの行列をじっと見ている心境」と常々言っていました。救命救急や外科手術のように劇的な改善を来す場面は多くなく，小さな歩幅で患者さんと地道に歩んでいくことになる。その長い道のりをずっと一緒に歩む治療の過程には，患者さんの人生を丸ごと支える醍醐味があります。広角レンズのように全体を引いた立ち位置からその人の健康観を知ろうとすれば，糖尿病診療はきっと楽しくなるはずです。

（了）

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◆参考文献

• 1）石井均．病を引き受けられない人々のケア．2015；医学書院．p.56．