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第3388号 2020年9月21日


【座談会】

コンサルテーション・リエゾン・サイコオンコロジーから考える
総合病院精神科で働く魅力

明智 龍男氏(名古屋市立大学大大学院医学研究科精神・認知・行動医学分野 教授)=司会
井上 真一郎氏(岡山大学病院精神科神経科 助教)
内富 庸介氏(国立がん研究センター中央病院支持療法開発センター 部門長/同センター社会と健康研究センター副センター長)
西村 勝治氏(東京女子医科大学医学部精神医学 教授・講座主任)


 幼児から高齢者まで幅広い患者が入院する総合病院において,コンサルテーション・リエゾン活動を通じて他科とチーム医療を行い患者の対応に当たる精神科医に期待される役割は大きい。総合病院精神医学を特徴付けるコンサルテーション・リエゾン精神医学の活躍の場は院内に留まらず,総合病院精神科医には地域全体の精神医療のマネジメントを行うことも期待されている。一方でわが国では総合病院の精神科常勤医が少ない状況があり,喫緊の課題だ。

 また,コンサルテーション・リエゾン精神医学のコアとなる領域にサイコオンコロジーがある。現在,わが国では生涯で2人に1人ががんを経験し,3人に1人が死亡している。その中で「心や行動ががんの罹患や生存に与える影響」と「がんが心に与える影響」を取り扱うサイコオンコロジーに再び注目が集まっている。

 本紙では今回,明智氏を司会に,井上氏,内富氏,西村氏の4氏の座談会を開催。総合病院精神科における若手医師の育成も含めた課題を踏まえつつその現在地点を見つめ,これからの展望について議論を行った。


明智 厚労省の2018年統計によると,わが国の精神科医はおよそ1万6000人です1)。そのうち,総合病院で働く精神科医は2000人に満たない状況2)です。精神疾患に留まらず,身体疾患を理解した上で他科と連携して精神科身体合併症のマネジメントを行うことができる総合病院精神科医には極めて大きなニーズや魅力があります。

 本日は,身体医療の中で起こるさまざまな精神医学問題に対して精神科医が他科と協働して取り組むコンサルテーション・リエゾン精神医学や,がんについて心理学・精神医学・社会的側面から患者のケアに当たるサイコオンコロジーを通じて,総合病院精神科の「今」と将来展望について議論していきます。

コンサルテーション・リエゾン精神医学が果たす役割とは

明智 初めに,コンサルテーション・リエゾン精神医学の観点から,総合病院精神科の役割や重要性についてお話を伺います。西村先生からお願いします。

西村 総合病院精神科の最も大きな特徴は,常に身体医療とのフロントラインに立って精神面から医療を行う立ち位置です。総合病院精神科医は他科の医師や医療スタッフと協働してチーム医療を行い,身体・精神の両面から包括的・全人的医療を下支えする役割を担っている。この点が稀有な領域だと考えています。また,せん妄対策を行うことで院内の医療安全にかかわるなど,病院全体の機能の向上に寄与できる側面もあります。

明智 精神科の内部だけに留まらない広い視野を持って医学水準の底上げをめざすことは,総合病院精神科医に特有かつ重要な役割だと思います。内富先生からはいかがでしょうか。

内富 コンサルテーション・リエゾン精神医学は「コンサルテーション」と「リエゾン」とで分けてとらえることができると考えています。前者は他科からコンサルテーションされる1人の患者をケースマネジメントするミクロの視点。後者は他科との連携,つまりリエゾンを通じて病院全体や,二次医療圏への展開も視野に入れ地域全体の機能向上を見据えて活動する公衆衛生的なマクロの視点です。総合病院精神科医はこの両方の視点を同時に涵養できます。コンサルテーションとリエゾンのグラデーションの割合を変えることにより,総合病院精神科医が取り組める領域は無限に広がっていきます。

明智 ありがとうございます。西村先生には他科との連携で医療を包括的に眺めて病院全体の機能向上に資するという観点から,内富先生にはコンサルテーションとリエゾンの機能を組み合わせることで活動領域を広げる観点からお話しいただきました。

 続いて井上先生,大学病院で精神科医として働いている立場を踏まえた視点をお話しください。

井上 私は,特に教育面でコンサルテーション・リエゾン精神医学の重要性を感じています。今後,さらに重要になる教育は2点あると考えています。1点目は初期研修医に対する教育です。現在,初期研修医を対象に毎月せん妄の講義を行っていて,リエゾン診療の場にも帯同しています。このような教育的アプローチを行うことで,コンサルテーション・リエゾン精神医学のすそ野を広げることができるのではないかと思います。

 2点目は医療スタッフに対する教育です。身体疾患に起因するせん妄やうつ病などの精神疾患については,全ての医療スタッフがある程度知識を身につける必要があると考えています。総合病院精神科医はそのための重要な教育的役割を担っていると言えます。

西村 総合病院精神科医がコンサルテーション・リエゾン活動を行うことで得られる教育効果は,精神科医自身にも及びますね。例えば,せん妄をはじめとする器質性精神疾患について理解を深めることができ,後期研修医にとって大きな経験になります。

明智 教育は根幹です。プライマリースタッフへのコンサルテーション・リエゾン精神医学の教育が,長期的に見れば西村先生が話された病院全体の機能の向上や,内富先生が話された二次医療圏の公衆衛生につながります。そこが総合病院精神科の大きな役割であり,魅力と言えるでしょう。

総合病院精神科医に求められるさまざまな疾患への対応力

明智 総合病院精神科医のもう1つの重大な役割として,慢性疼痛をはじめとする標準的な治療がない身体症状症や,精神科身体合併症の受け皿を担っていることが挙げられます。

井上 私が勤務する岡山大学病院には運動器疼痛センターがあり,整形外科医や麻酔科医,理学療法士,そして精神科医などが慢性疼痛に対して横断的・集学的なアプローチをしています。

明智 素晴らしい取り組みですね。慢性疼痛への対応は1つの職種で完結するのではなく,チーム医療で取り組むことが望ましいと私も考えます。原因がわからない慢性疼痛では精神科医や臨床心理士による認知行動療法も有効であり,今後広がっていく領域だと思います。

内富 精神科身体合併症には,器質性の疾患として診る側面と患者の心理・社会的な文脈でとらえる疾患として診る側面とがあり,総合病院精神科ではその両方を扱うことができます。2つの側面から患者のこれからの生活を考えながら多職種でチームを組んでケースマネジメントしつつ,地域で公衆衛生的なアプローチを行うことができる。これは総合病院精神科医だからこそ取り組める手法です。

明智 皆さんありがとうございます。身体症状があるにもかかわらずそれに見合う異常所見を見出すことができない機能性身体疾患には,慢性疼痛以外にも機能性ディスペプシアや過敏性腸症候群,耳鳴り,めまいなど多くの症状がカテゴライズされています。このような患者を診るのが総合病院精神科医のもう1つの役割だと思います。

 さらに,総合病院精神科では周産期メンタルヘルスなどの精神疾患合併症妊娠を診ることがあります。これについては2020年6月に日本精神神経学会と日本産科婦人科学会が「精神疾患を合併した,或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド:総論編」3)を共同で発表しており,精神科を有さない総合病院や産婦人科クリニックに対して地域の精神科診療機関との連携を推奨しています。このように精神科医が地域においてチーム医療を提供するケースも増えており,さまざまな疾患への対応力を今後さらに高めることが求められると思います。

総合病院精神科医が持つ高度な専門性

明智 総合病院精神科医が患者への対応力を高めるには,その専門性を裏付ける専門医制度も重要ではないでしょうか。精神科における専門医制度について,西村先生から簡単にご説明をお願いします。

西村 日本総合病院精神医学会は2001年に精神科サブスペシャルティの1つとして,一般病院連携精神医学専門医(通称:精神科リエゾン専門医)の制度を発足させました。その後,新専門医制度が議論される中で,1階部分の基本領域と2階部分のサブスペシャルティ領域が区別され,現在サブスペシャルティ領域の制度構築についての議論がなされています。精神科では日本精神神経学会が基本領域を担当する学会に位置付けられており,日本総合病院精神医学会はサブスペシャルティ領域を運用する学会として認定されることをめざしています。

明智 総合病院精神医学の専門性を考える際に重要なことは,基本領域である精神科専門医のカリキュラムにコンサルテーション・リエゾン精神医学の研修が含まれる点です。しかし,この内容だけでは十分とは言えないと考えています。せん妄を例に挙げると,パーキンソン病のせん妄への薬物投与は慎重に行う必要があるなど,高い専門性が求められるからです。専門医にはガイドラインに書いてあることをなぞるだけではなく,書かれていないことも応用して対応することが求められるのではないでしょうか。

西村 そうですね。先に内富先生がおっしゃったようにコンサルテーション・リエゾン精神医学を分けて考えると,近年はリエゾンモデルが拡充してきています。従来は他科から依頼を受けて患者のもとに出向くコンサルテーション的な要素が強かったのに対し,最近ではがんの緩和ケアに代表されるように,精神科医が初めから身体疾患のチーム医療の一員としてコミットするリエゾン的な要素が強くなっています。また高度医療に伴いさまざまに浮かび上がる臨床倫理の問題についても精神科医へのコンサルテーションが求められるようになっています。例えば認知症患者の意思決定,血液透析の見送り,生体臓器移植ドナーの自発性をめぐる問題などが挙げられます。

明智 2012年の診療報酬改定で精神科リエゾンチーム加算が新設されました。これにより精神科リエゾンチームの身体科医療チームへのコミットが広がり(図1),チーム医療におけるスペシャリストとしての高い知識と技能が求められるようになってきました。

図1 精神科リエゾンチームによる身体科医療チームへのコミット
精神科リエゾンチームは身体科医療チームからの依頼を受けてコンサルタント機能を果たすとともに,患者や家族に直接介入を行い医療を提供する。

 さらに,新型コロナウイルス感染症への対応において総合病院精神科が高度な専門性を持って果たす役割も無視できません。総合病院ではせん妄や認知症などの精神疾患を持つ感染者に対応する必要が生じています。

井上 精神疾患を持つ新型コロナウイルス感染者について,岡山県では4月に大学病院をはじめとする県内の関連病院の中心メンバーが集まり,身体的重症度に応じてどの病院が入院を受け入れるかについて話し合いました。地域の医療者間で連携して患者の対応を話し合うことも,ある意味ではリエゾンに通じるものがあると感じました。

内富 総合病院精神科医は地域全体の精神医療のマネジメントを行います。ここはガイドラインを超えた部分です。また,新型コロナウイルス感染症を契機に日本の医療分野ではオンライン環境の整備が明らかに遅れている状況が改めて浮き彫りになりました。オンライン環境が整備されれば,総合病院精神科医は精神科のない総合病院ともiPadなどのモニターを通じたやり取りが可能になります。

西村 ええ。また新型コロナウイルス感染症では医療スタッフのメンタルヘルス問題も深刻です。東京女子医大では精神科が医療スタッフのための心のサポートチームを内発的に立ち上げました。院内スタッフを念頭に置き,病院全体を俯瞰して精神的なケアを行えるのは,広い視野を備えた総合病院精神科医ならではの特徴ではないでしょうか。

明智 皆さんありがとうございます。昨今,DPAT(災害派遣精神医療チーム)に代表されるように,精神科医には地震などの災害時におけるメンタルヘルスに対応する役割が求められています。新型コロナウイルス感染症も災害の1つとしてとらえることができます。近年,さまざまな災害が頻発する中で,高度の専門性を備えてその対応を行う総合病院精神科医の役割はさらに大きくなることが期待されます。

加速するサイコオンコロジーの社会実装

明智 総合病院精神医学を特徴付けるコンサルテーション・リエゾン精神医学の中でも,「心や行動ががんの罹患や生存に与える影響」と「がんが心に与える影響」の2つの側面を扱うサイコオンコロジーは核となる領域と言えます。毎年100万人を超える方ががんに罹患し,37万人を超える方が亡くなっています。またさらに「第2の患者」とも呼ばれる,がんで亡くなった患者のご家族を含めると影響を受ける方の数は膨大です。こうした背景から,がんとこころを対象としたサイコオンコロジーの重要性はますます高まっています。内富先生からサイコオンコロジーの歩みや課題,重要性,魅力についてお話しください。

内富 サイコオンコロジーが取り組む課題の1つに,患者へのがん告知後の精神的負担の軽減が挙げられます。例えば早期乳がん患者の3人に1人がうつ病や不安を抱えていると明らかになっています4)。がんは診断から最初の1年に患者の心に大きなインパクトを与え,その後5年,10年と再発の不安など慢性的な苦悩を与えます。

明智 がん患者の自殺率についてもお話しください。

内富 米の大規模疫学研究調査によると,がんの部位によって自殺率は大きく異なることがわかります(図25)。がんを十把一絡げに考えるのではなく,がんの部位別に対応策を考えることが大切です。

図2 米国における部位ごとのがん患者の自殺率(文献5より作成)(クリックで拡大)
がんの診断から1年未満,1~5年,5年以上に区分して部位ごとの自殺率を示している。難治がんである肺がんでは1年未満の自殺率が最も高くその後低下していくのに対して,生殖機能にかかわる精巣がんでは時間の経過とともに自殺率が上昇している。

明智 がん患者の心のケアを行うサイコオンコロジストには個々人に応じたきめ細やかな対応が求められるということですね。

内富 その通りです。日本サイコオンコロジー学会では,心療内科医と共にサイコオンコロジストが備えておくべき能力を示したを作成しました6)

 日本サイコオンコロジー学会が定義するサイコオンコロジストの必須能力(文献6より作成)(クリックで拡大)

 これに加えて,私の経験則で言えば,①診察前にはカルテや現場から患者の体と心が今後どう変化するかの軌跡をあらかじめ思い描いておくこと,②診察中には患者ががんに罹患する前の良かった時期と良くなかった時期の「山」と「谷」のエピソードを聞いておき,時にそのエピソードに触れて医師と患者の信頼関係を構築すること,そして患者の価値観や物の見方を把握してその文脈に沿って治療戦略を立てていくこと,③診察後には患者のご家族への意思の継承(信念や家族のモットー)を診察後から具体的に想定して患者の希望を支えることがサイコオンコロジストに必要な能力だと考えています。あくまでも経験則ですが。

西村 サイコオンコロジストは患者に直接かかわるだけではなく,日頃からがん治療に携わる医療スタッフが患者の心理面に対しても良いケアができるようにサポートすることも必要でしょう。

明智 サイコオンコロジストにはどのようなことが期待されるのでしょうか。

内富 がん告知を行う主治医やプライマリーチームと共に,がん患者一人ひとりの心理・社会的文脈を知って治療に当たることです。常にミクロの視点とマクロの視点を持ち行動すること,そして丁寧なコミュニケーションスキルを身につけることが不可欠です。

 そこで私はがん診療医のスキル向上のためのプログラムとして,厚労省の第三次対がん総合戦略研究事業「QOL向上のための患者支援プログラムの開発研究」の中でがん告知研修プログラム(SHARE)を開発しました。

Supportive environment(支持的な環境)
How to deliver the bad news(悪い知らせの伝え方)
Additional information(付加的な情報)
Reassurance and Emotional support(安心感と情緒的サポート)

 2007年より行われているSHAREを用いたコミュニケーション技術研修会(SHARE-CST)では,受講したがん治療医は患者への共感行動が増加し,受け持った患者の抑うつが軽減されたとの結果が得られました6)。その後,同研修会はがん治療認定医機構の申請単位になり,米国臨床腫瘍学会ガイドラインに採用されました。サイコオンコロジストには,研修会のファシリテーター養成研修会を計40時間受講してもらうことになります。

明智 ありがとうございます。サイコオンコロジーにおけるITを用いた実装科学研究についてはいかがでしょうか。

内富 実装科学とは,エビデンスに基づく介入法を日常の保健医療活動に早期に根付かせる方法を開発,検証する新しい学問領域です。近年,その中でe-Healthを用いたプロアクティブな医療介入が注目を集めています。例えば「e-Reminder」というITシステムを用いることで定期的かつ継続的にがん患者の症状をモニタリングできます。これにより,離れていてもがん患者の症状をリアルタイムかつ的確にとらえることができ,患者の症状が悪化すると瞬時にアラートが看護師に伝わり,患者のQOL向上や生存期間の延長,救急受診の減少につながることが明らかになりました7)。今後のサイコオンコロジーにはITを用いた実装科学によって患者のQOLを改善していくことが必要だと考えています。

西村 現在,慢性腎臓病患者を対象としたサイコネフロロジー,心臓病患者を対象としたサイコカーディオロジーなどの領域でも精神科医のコミットは進んでいます。しかし精神科医の役割の大きさではサイコオンコロジーの領域は特筆すべきものがあり,他領域はその背中を追いかけている状況です。

明智 サイコオンコロジーはコンサルテーション・リエゾン精神医学の中でも特に,得られた研究成果を社会問題の解決に応用していく社会実装が進んでいることがよくわかりました。

井上 サイコオンコロジーの現場での大きな問題の1つは,がん患者に多くみられる「せん妄」です。さまざまな要因で発症するせん妄の対策に精神科リエゾンチームや緩和ケアチームの一員として取り組むことは,まさに多職種連携を発揮する場面と言えます。リエゾン的なチームアプローチを行うことで現場の医療スタッフの負担が軽減することは,総合病院精神科医にとって大きなやりがいと醍醐味となります。総合病院精神科医がそのような大局的な視点を持って取り組むことが,とても重要なのではないかと考えています。

明智 院内スタッフの負担を減らすことが間接的に病院の機能や地域の公衆衛生を向上させる効果を持っていると思います。全ての医療スタッフがせん妄に対するケアや治療に習熟すれば,患者の健康アウトカムを大きく向上させる可能性があると感じました。

「食わず嫌い」をせずに挑戦してほしい

明智 最後に先生方が感じる総合病院精神科で働く魅力をお話しください。

西村 他科の先生と協働して同じ患者を診る臨床的な喜びは何よりも大きいです。そしてそこから臨床疑問をシェアして共同研究につながることもあり,私の中の大きな財産となっています。総合病院精神科は新たなやりがいを発見できる場所として,若い先生方にこそ経験してほしいです。

内富 医師の日常の仕事はだいたい診察室や手術室,検査室などの限られた狭い空間で行われます。一方で総合病院精神科では病棟全体や病院全体,地域全体など,広く俯瞰的な視点を持って患者の心と体の両方を診ることができます。さらに医学に社会科学の視点を導入することで,医学をより人間的に心豊かに彩ることができると考えています。

井上 私が総合病院でコンサルテーション・リエゾン精神医学を実践し始めた頃,総合病院精神科医は主治医の治療をサポートする役割として「黒子のように陰の立役者に徹するのが理想」と言われました。今でもその考え方や距離感,バランス感覚は大切だと思っています。しかしこれからの時代は,病院や地域からのニーズの高まりを受けて表舞台に出ることも増えるなど,総合病院精神科医の役割も大きく変わっていくのではないかと考えています。

 精神科の専攻医の先生には,将来の専門分野を最初から決めて可能性を狭める「食わず嫌い」を決してせずに,若いうちに総合病院で勤務して多くのリエゾン症例を経験してもらいたいと思います。そこには経験しないとわからない驚くほどの精神科医へのニーズや期待があるからです。求められる場所で働くことは大きなやりがいにつながると思います。

明智 皆さん,ありがとうございます。「食わず嫌い」をせずに若いうちに一度総合病院精神科に行ってみることは,長い精神科医としてのキャリアの中で貴重な経験になると思います。

 総合病院の中でコンサルテーション・リエゾン精神医学が根付いてきた今だからこそ,総合病院精神科医はさらに新しいことにチャレンジする必要があり,それが求められているのです。

(了)

参考文献・URL
1)厚労省.平成 30(2018)年医師・歯科医師・薬剤師統計の概況.2019.
2)藤原修一郎.総合病院精神科再生の処方は可能か? 精神誌.2008;110(11):1082-89.
3)日本精神神経学会・日本産科婦人科学会.精神疾患を合併した,或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド:総論編.2020.
4)BMJ.2005[PMID:15695497]
5)Nat Commun.2019[PMID:30643135]
6)岡島美朗,他.サイコオンコロジー領域における人材育成.精神医学.2020;62(3):289-95.
7)JAMA.2017[PMID:28586821]


あけち・たつお氏
1991年広島大医学部卒。同大病院で研修後,国立がんセンター(当時)中央病院,同センター東病院などを経て,2004年より名市大大学院医学研究科。09年より同大病院緩和ケア部部長を併任。11年より現職。

いのうえ・しんいちろう氏
2001年岡山大医学部卒。高岡病院,香川労災病院などを経て,09年より岡山大病院。11年より現職。日本総合病院精神医学会専門医・指導医・評議員。日本サイコオンコロジー学会評議員。

うちとみ・ようすけ氏
1984年広島大医学部卒。国立呉病院・中国地方がんセンター(当時)精神科医員,96年国立がんセンター(当時)精神腫瘍学研究部部長,2010年岡山大大学院教授などを経て,16年より現職。

にしむら・かつじ氏
1986年熊本大医学部卒。独アーヘン工科大医学部精神科,東京女子医大精神医学講座助手,同大臨床准教授などを経て,2016年より現職。日本精神神経学会代議員。