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第3377号 2020年6月29日


Medical Library 書評・新刊案内


がんゲノム医療遺伝子パネル検査
実践ガイド

角南 久仁子,畑中 豊,小山 隆文 編著

《評者》藤原 康弘(独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長)

まず手に取ってほしいと素直に思えた一冊

 がん遺伝子パネル検査が保険適用となり,既に活用されておられる方も多いと思う。ただ,活用したくとも,「ゲノム」という言葉を目にしたり,耳にしたりすると,とっつきにくいと感じられるベテランの方も多いだろう。そんな時,がん診療の一線に立っている医療者の方たちに,まず手に取ってもらいたいと素直に思えたのが本書である。

 がん遺伝子パネル検査の基本と実際を,基礎科学者,臨床検査や病理の専門家,腫瘍内科医,さらには企業人まで,がん遺伝子パネル検査を開発し,さらには一線で診療に活用されている日本全国からえりすぐりの新進気鋭の執筆陣が解説してくれている。

 がんゲノム医療の初学者である臨床家には,「第1章 基礎知識 臨床のためのがん遺伝子パネル検査のABC」「第2章 がん遺伝子パネル検査のキーワード」は,がんゲノム医療の背景になっている事項の理解に非常に役立つ。がん遺伝子パネル検査結果レポートの遺伝子異常の欄に出ている英語と数字の並ぶバリアントの表記に二の足を踏まれた方もベテランには多いのではないかと思うが,74ページから始まる「遺伝子異常(バリアント)の表記方法は?」を一度ご覧いただくと安心して次回から結果レポートに目を通せるのではないだろうか。また,巻末付録のがんゲノム医療関連webリンクはQRコード付きで非常に参考になる。

 がんゲノム医療をしっかり行うために重要なのは,どんな臨床検査でも同様なことではあるが,きっちりとした検体採取である。「第3章 運用のための基本」の80ページから始まる「臨床医に知っておいてほしい検体取扱いの基本」は,まさにそこをかゆいところに手が届くように解説してくれている。

 そして,いよいよがんゲノム医療のうち最も難関といえる患者さんへの結果フィードバックと治療方針選択の場面で活用したいのが「第4章 実際の使用に際して」である。特に,184ページからの「適切な治療の探し方」のところは実践で役立つこと請け合いである。がん遺伝子パネル検査結果に基づいて診療を行う際に,臨床家を悩ませるのは抗がん剤の適応外使用であるが,2019年10月より始まり,全国のがんゲノム医療中核拠点病院で受けられる「遺伝子パネル検査による遺伝子プロファイリングに基づく複数の分子標的治療に関する患者申出療養」(通称:受け皿試験)が適応外使用問題の一つの大きな解決策になるので,ぜひ,詳細部分を読み込んでもらいたい。また,がん遺伝子パネル検査の結果で緊張するのは,遺伝性腫瘍に関する遺伝子異常の存在が返却されてきた時だと思うが,173ページからの二次的所見への対応を読んでおけば,安心して対応できると思う。

 最後に,本書を読まれた方にお願いがある。分子標的薬の治験や前述の患者申出療養に参加するだけでは,全ての患者さんへの治療提供機会の確保にはつながらない。ぜひ,次のステップとしてご自身たちで医師主導治験や先進医療B,患者申出療養を計画し実施してほしい。

B5・頁252 定価:本体4,200円+税 医学書院
ISBN978-4-260-04246-8


外科系医師のための臨床研究
手術を評価するアウトカム

本多 通孝 著

《評者》佐藤 雅昭(東大病院・呼吸器外科)

「患者の生の声を形にする」ための方法論を軽妙に解説

 今回,本多通孝先生の著書『外科系医師のための臨床研究 手術を評価するアウトカム』を拝読する機会をいただいた。私自身も外科医として,とても納得というか,「そうだよな~」と激しく同意する部分が多々あり,大変勉強になった。これから臨床医として研究を進める若手医師にもぜひ一度読むことをお勧めしたい。

 特に「おわりに」に書かれている,忙しい臨床医が業務と両立できる研究は「患者の生の声を形にする研究がよいのではないか」との言葉は,本多先生ご自身が第一線の外科医であることがにじみ出ており,わが意を得た思いだった。われわれ臨床医が研究を行う意義はまさにそこにあり,患者が何を期待しているか,われわれ外科医はそれにどれだけ応えられているかという問題は,大きな侵襲を伴い「肉を切らせて骨を断つ」手術という治療を行うわれわれにとって常日頃から真摯に向き合わなければならない課題である。

 一方,本書に書かれている内容からは,それは言うほど簡単なことではない,というのが本多先生からの重要なメッセージと思われる。特に「第4章 手術を評価するQOL研究」に関しては,本多先生も執筆に苦労されたと書かれており,われわれ外科医のめざす手術と患者の受け取り方,そして患者の人生におけるさまざまなイベントや人生観とその変化なども加わって,いかにその評価が難しいかがよくわかる内容になっている。命を救うことを第一に手術をして,それがうまくいって外科医が満足しても,その後の生活・人生の中でその手術の結果をどう解釈するかは患者次第であり,思わぬ不満を耳にすることは多くの外科医が経験していることだろう。本書では,これを研究という形で普遍的なサイエンスに落とし込む作業がいかに難しいかが,取っ付きやすい軽妙な対話形式で問われ,それに対する一定の答えが示されているところが実に秀逸である。

 臨床医にとって研究とは何か――なぜ臨床医なのに研究するのか,これは私自身も追い求めているテーマだが,本書の中にはその答えに通じる内容が多く書かれている。そして「アウトカムそのものを深めていく作業を通じて,外科医のプロフェッショナリズムを高めてくれるヒントがたくさん見つかる」(「おわりに」から引用)という言葉がそれを実によく表していると思う。私の考えでは,臨床医にとっての研究は,日々忙殺されていると流れていってしまう日常の臨床活動に楔(くさび)を打ち込む作業であり,それは臨床医としてのプロフェッショナリズム追求の重要側面であると考えてきた。このように臨床研究というものをphilosophicalに理解・解釈しつつ,さらに具体的なmethodologyに踏み込んで,「じゃあ何をどうするの?」に答えてくれるのが本書である。

 本書は文体も親しみやすく(本多先生のお人柄がよく出ている),構えなくても忙しい中でも,スイスイ読み進められるように書かれている。これから臨床研究を始めようとする若手医師(外科医とは限らない)や,実際に研究をやっている先生方にはぜひご一読いただきたい。

A5・頁276 定価:本体3,500円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03932-1


腹痛の「なぜ?」がわかる本
痛みのメカニズムがみえれば診療が変わる!

腹痛を「考える」会 著

《評者》平島 修(徳洲会奄美ブロック総合診療研修センター)

腹痛への哲学書今求められる医師の資質

 3年前のある勉強会で著者と初めてお会いし,懇親会で「腹痛」の話で盛り上がった。腹痛診療で最も有名な教科書『Cope's Early Diagnosis of the Acute Abdomen』の最新版は22版で,現在は弟子に引き継がれて出版されているが,初期の版でCope自身が書いたある疾患の所見に対する考察が興味深く,身体診察を深めようとすると自然に古文書探しが必要となり,それが楽しいと著者はお話しされていた。

 医学が大きく進歩したのは1900年前後で,死後の解剖によってしか原因がわからなかった時代から技術革新により画像診断が可能となり診断技術は大幅に向上した。今のような検査機器がなかった時代は,病歴・身体診察のみから病態を考え,悩み,決断せざるを得なかった。医師の仕事とは,考えることだったのである。

 さて,誰しも便意を催したときに,脂汗をかくほど強い腹痛を感じた経験をしたことがあるのではないだろうか。実際排便に伴う腹痛で救急外来を受診する患者も決して少なくはない。激しい腹痛であっても,その原因は便秘症から消化管穿孔や大動脈解離まで重症度の幅は広い。またその診断は,画像検査を行っても容易でない場合もある。

 病歴・診察所見から十分に検討されないまま,腹痛の原因を腹痛+下痢+発熱は感染性腸炎,心窩部から右下腹部痛+McBurney点の圧痛は虫垂炎と短絡的な一発鑑別診断を行うと落とし穴にはまりかねない。本書は種々の腹痛の原因に対して,なぜ,どのような経過で生じるかを,診察所見の基となった1900年前後の文献から最新の文献まで,救急の第一線での筆者自身の経験を基に考察し,まとめられた本である。診断フローチャートなどを駆使した診断学の書籍とは違った内容で,考察の細かさは腹痛診療のアート本と言っても過言ではない。これほど知識に対して興味をそそられる内容は先述のCopeの教科書にもなかった。胃腸炎,便秘,虫垂炎,腸閉塞,胃・十二指腸潰瘍,胆嚢・胆管炎など腹痛を生じるあらゆる疾患に対して,生理学・発生学・解剖学的,症候学的な観点から問診・身体診察所見にどのような意味があるのか,仮説とそれに基づいた考察がなされている。特にそれぞれの疾患ごとに,「内臓痛」「体性痛」「関連痛」の痛みを丁寧に分けて考察されているのが面白い。

 また,症例を提示しつつその曖昧さに至るまで,持論が述べられているところが超実践的である。

 現代の医学教育においては,残念ながら医学の学びの大半が暗記という名のパターン認識となっている。医師国家試験や種々の専門医試験も暗記から導き出される予定された答えがほとんどである。

 臨床現場においても診断マニュアル・診療ガイドラインをいかに適応するべきかが論じられやすいが,マニュアル通りに行かないことこそ日常診療である。しかし,医師の仕事は昔も今も変わらず,患者の傍らで共に考えることではないだろうか。患者が訴える腹痛を本書の仮説を基に病名診断だけではなく,痛みの源に迫ることこそ臨床医の醍醐味(だいごみ)なのである。

 著者は言う,「プロフェッショナルとは,何度も何度も同じことを繰り返し,気が遠くなるような時間をかけ,それでも自分の技術に満足いかず精進を続けられる人」(p.241)と。

 腹痛にかかわる全ての医師に本書をお薦めしたい。

A5・頁266 定価:本体4,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03836-2


がん薬物療法のひきだし
腫瘍薬学の基本から応用まで

松尾 宏一,緒方 憲太郎,林 稔展 編

《評者》坂本 節子(九大病院・がん看護専門看護師)

がんに興味を持つ全ての医療関係者に推薦したい

 がん治療薬は,年々高度化・複雑化しており,薬物療法に関する最新の知識を得ることが,看護師にとって難しい状況にある。また,分子標的薬,免疫チェックポイント阻害薬などの新規治療薬や支持療法薬の目覚ましい発展により,がん医療は外来治療が中心となり,生活の質をできるだけ落とさずに,外来治療が継続できるよう,がん患者の多様なニーズへの対応が求められている。

 本書は,がん薬物療法に精通した薬剤師の知識が集約されており,「がん種の特徴」「疫学と予後」「治療方法」「治療による副作用対策」について,まさに業務で生じる課題や疑問を解決するための,腫瘍薬学についての情報が幅広く収載されている。また,チームマネジメントのポイントや疼痛コントロールに必要な基礎知識・麻薬性鎮痛薬における留意点など,実践的な内容も含まれている。

 がん患者をサポートする看護師にとって,薬剤師に質問し,回答が得られるように,必要な情報がいつでもこの一冊から引き出すことができるのは便利である。

 本書の構成を概観すると,以下のようになる(タイトルの「ひきだし」になぞらえて,普通は「章」と呼ぶまとまりが本書では「段目」になっている)。

1段目:総論として,がんの疫学からがん治療の考え方,レジメン管理,曝露対策などがまとめられている。
2段目:抗がん薬について作用機序,主な適応がん種と治療レジメン,特徴的な副作用,薬物動態・薬物相互作用,ポイントが丁寧に書かれている。分子標的薬は,抗体薬ごとに表でまとめられており,適応,服用タイミングなどの特徴が一目でわかるようになっている。
3段目:がん薬物療法について各種疾患の疫学,診断,病期分類,予後因子,治療法が書かれている。代表的な治療レジメンは表形式で記載されており,投与間隔や使用する薬剤が看護師にもわかりやすく書かれている。
4段目:がん薬物療法の副作用ごとに,その特徴と対処法が書かれている。また, 免疫チェックポイント阻害薬による免疫 関連有害反応(irAE)について,基礎的知識からアセスメントのポイント,早期発見・早期対応のための患者教育について書かれていることは,出色の内容である。
5段目:疼痛緩和と鎮痛薬について書かれており,オピオイド鎮痛薬の特徴が,薬学的に詳しく書かれており,メリット,デメリットがわかりやすい。

 本書には「スキルアップのひきだし」というコラムが各所にあり,一歩進んだがん患者サポートを志す医療者が知っておきたい情報も記載されている。基本から応用まで,指導的立場のスタッフが自身の知識を確認する際にも有用だろう。がん看護専門看護師,がん分野の認定看護師だけでなく,がんに興味を持っている全ての医療関係者に推薦したい一冊である。

B5・頁474 定価:本体4,500円+税 医学書院
ISBN978-4-260-04180-5

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