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第3341号 2019年10月7日


心毒性の評価と治療の進め方
第67回日本心臓病学会学術集会の話題より


 がん治療の進歩により,がん患者の治療成績が経年的に向上している。その一方で新たな課題となっているのが,がん治療による心毒性(cardiotoxicity)の出現だ。がんと循環器双方の視点から診療する腫瘍循環器学(Cardio-Oncology)に,循環器内科医はどう関与すればよいか。第67回日本心臓病学会学術集会(9月13~15日,名古屋市)で行われた根岸一明氏(豪シドニー大)による特別講演「がん化学療法による心毒性のマネジメント」の模様を報告する。

がん治療のステージに応じた心毒性のマネジメントを

講演する根岸氏
 抗がん薬による心毒性のマネジメントについて根岸氏は,「リスクの層別化と,がん治療を時間軸で見ることが重要」と述べた。現在,Cardio-Oncologyに関する国際的なガイドラインは4点ある。このうち欧州心臓病学会は,心疾患,冠疾患,生活習慣,がん治療の既往の4つを心毒性の危険因子として挙げている〔PMID:27567406〕。氏は,がん治療の既往が問診で明らかになれば,以前にアントラサイクリン系薬の投与や放射線治療を受けたかまで聞くことが欠かせないと語った。

 では,アントラサイクリン系薬の投与が心血管リスクに影響を及ぼす総投与量のカットオフ値はどこか。氏は米国臨床腫瘍学会が2017年に示した250 mg/㎡以上を目安として紹介した〔PMID:31230869〕。ただし,総投与量が250 mg/㎡を下回る量でも心血管イベントを起こす可能性があるため〔PMID:29145954〕,「少ないから大丈夫とは必ずしも言い切れない」と注意を促した。

 心毒性診断の最近の動向は,「画像診断と血液検査を用い,左室駆出率(EF),心筋ストレイン(GLS),心筋トロポニン(TnI)の3つの測定値から判断することが主流」だという。EFは,有症状患者で5ポイント以上低下,無症状患者で10ポイント以上低下し,なおかつ米国心エコー図学会が示す正常下限の53%未満〔PMID:25172399〕となれば心毒性と診断できる。心毒性に対する投薬は,診断から時間がたてばたつほど反応が弱くなり,6か月以上たつと全く反応しなくなることから〔PMID:20117401〕,「できるだけ早期に介入することが重要」と強調した。

 一方で,アントラサイクリン系薬投与を受けた患者において,EFは十分な指標になり得ないとの研究もある〔PMID:12767102,12075737,18227525〕。EFの低下が心筋障害,脱水のどちらでも起こり得るからだ。そこで,症状出現前の変化として見るべき指標にGLSを挙げた。氏らの研究で,GLSの低下割合から,6か月後にEFが低下することを高度に予測できるとされる〔PMID:23562088〕。また,高齢・糖尿病・高血圧・脂質異常症などの危険因子に加え,EFとGLSの測定を組み合わせることで有意に診断精度が上がると考察した。3点目の測定値であるTnIの上昇が心毒性の可能性を示すことから〔PMID:15148277〕,心エコー検査機器のない施設もTnIを測ることを推奨した。

 次に,治療をどう進めればよいか。治療薬はACE阻害薬とβ遮断薬の2つが有効〔PMID:23706982〕と述べた上で,薬剤以外の治療方法として,抗がん薬投与中における工夫例を示した。アントラサイクリン系薬による治療中であれば,有効性を減らさない範囲で用量の低減や,急速投与から持続投与への変更,心毒性の比較的少ないとされるliposomal doxorubicinの使用やデクスラゾキサンの併用を提示。HER2標的薬のトラスツズマブ投与中であれば,アントラサイクリン系薬との併用を避けたり,併用間隔を30日間空けたりすることで心毒性を減らせるという。また,高血圧を引き起こすVEGF阻害薬投与中は高血圧治療を行うことで心毒性を抑えられると語った〔PMID:27567406〕。

 抗がん薬による治療開始前の評価と対応の手順は,前掲の米国心エコー図学会ガイドラインに,①ベースラインでEFを測定し,②可能であればGLSとTnIを測定,③異常があれば循環器内科にコンサルトする方針が示されている。

 根岸氏らは現在,EFとGLSのどちらの測定値を基に抗がん薬の投与を判断するのが適切かを明らかにする目的で,国際多施設共同試験を実施中だという。