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第3330号 2019年7月15日


ケースでわかる診断エラー学

「適切に診断できなかったのは,医師の知識不足が原因だ」――果たしてそうだろうか。うまく診断できなかった事例を分析する「診断エラー学」の視点から,診断に影響を及ぼす要因を知り,診断力を向上させる対策を紹介する。

[第7回]診断エラーの予防:患者協働②

綿貫 聡(東京都立多摩総合医療センター救急・総合診療センター医長)
徳田 安春(群星沖縄臨床研修センター長)


前回よりつづく

ある日の診療

 冬場の救急外来に腹痛を主訴に来院した23歳女性。来院当初,心窩部痛と嘔吐が主訴であった。軟便が1回あったが明確な下痢ではなく,救急外来でアセトアミノフェンを投与され症状は軽快した。救急外来の担当医だったAは,「胃腸炎の可能性があります。良くならないようならまた医療機関を受診してください」と廊下に座っていた患者に対して,立ったまま矢継ぎ早に説明を行い,早々に次の診療に向かった。

 説明を受けた患者は救急外来をそのまま立ち去ろうとしていたが,救急外来の会計の壁に「質問し忘れたことはありませんか?」と書いたカードが飾ってあるのを見て,立ち止まった。そんなところに,指導医が通り掛かって声を掛けた。


 前回(第3326号)に続き,患者協働を促すために,さらに医療者が工夫できる事柄と,患者側に主体的にかかわってもらうための具体的な方略について考えてみよう。

医療者―患者コミュニケーションを改善しよう

 まずは,患者と医療者で共通の病状理解を擦り合わせる必要がある。そのための有効な方策としてteach-back technique(復唱法)がある1)。患者に話した内容について,患者から医療者に説明,もしくは図示してもらい,うまくできなければ医療者の説明が不十分であったと考え,説明し直すものである。患者に「今の説明,わかりましたか?」と聞いた際に,仮に患者が「はい」と言っても理解しているとは限らないのである。

 類似の方略に,Ask-Me-3 questionsがある1)。これは,患者側から「一番の問題は何か?」「体調改善のために何をすれば良いか?」「なぜ,それをすることが重要か?」と医療者に逆質問してもらう方略である。

 加えて,医療者と患者とのコミュニケーションを改善させる方略として6つのステップ1)を紹介したい。

・ゆっくり話す
・非専門用語など,簡単な言葉を使う
・絵を見せる,もしくは描く
・提供する情報を絞り,繰り返し伝える
・Teach-back techniqueを使う
・恥をかかせない環境をつくり,質問を促す

 また,患者満足度向上を意識し,接遇までを含んだ方略としてAIDET®2)がある。日本でも,患者対応向上を目的として複数施設で導入されている。

Acknowledge 患者を名前で呼び,あいさつする。アイコンタクトを取り笑顔で家族や友人にも声掛けを行う。
Introduce 自己紹介を行い,技能や保持している資格,診療経験などを伝える。
Duration 診察や検査の手順,待ち時間,所要時間,次の予定などのスケジュールを具体的に伝える。難しい場合には,次に進捗状況を伝えられる時刻を示す。
Explanation 次に何が行われるかを段階的に示し,質問に答える。コンタクトの取り方(ナースコールのボタンの位置など)を伝える。
Thank you 患者や家族に感謝を述べる。この病院を選び来院したこと,診療への協力,コミュニケーションに感謝を伝える。家族の患者サポートに対して感謝を述べる。

 AIDET®は効果的なツールであるが,ただ手法としてのみ活用し,non-verbalコミュニケーションの寄与なしには患者の期待を超えることは難しい。具体的には,ボディランゲージを用いたりアイコンタクトを取ったりし,治療への情熱やポジティブな姿勢を示すことが患者の期待に影響を与えるとされる3)

診断エラーの減少には患者の寄与が欠かせない

 最後に,患者協働の観点から患者側がどのようなアクションが取れるかを考えてみよう。前回解説したとおり,患者とその家族は不満を述べることをためらったり,診断プロセス改善の機会を見逃したりしてしまいがちである。また,医療者は患者の不満や知識を重視しなかったり,症状に関連した患者の不安を聴取しようとしなかったりする可能性もある。このような状況の中では,患者と家族側が病歴を子細に語るなど主体的に診断過程にかかわることで,診断エラーの減少につながるかもしれない4)。このような背景から,患者が医療者にすべき質問例として下記が挙げられる5)

・私が一番気に掛けたほうが良い事柄と症状はどのようなものか?
・現在の診断はどのくらい確かか?
・診断の確度をさらに高められるような追加検査が他にあるか?
・提案している検査の結果によって治療方針は変わり得るか?
・現在の診断に矛盾する症状や所見はあるか?
・診断の確証を得るために,私が医療者に対してできることはあるか?
・検査結果はいつわかるか?
・その診断名についてのおすすめの情報源は?

 この質問内容は,患者からの質問のトーンや表現,医療者の受け取り方によっては,ともすると医療者―患者関係に緊張を招くかもしれない。われわれ医療者は,これらの質問が個人の診断能力への疑義として問われたものではないと認識すべきである。診断エラーという問題改善のために患者側が勇気を出して協力してくれていると認識しよう。

 組織の医療の質改善そのものに患者に参画してもらう方略もある。診断エラーに関する情報は追跡しにくく,患者の経験を医療者と共有する機会は少ない。具体的には,投書,調査,直接フィードバックなどの手法以外にも,医療の質改善委員会のメンバーに患者・家族などを含めてシステムレベルでの協働を図る方略が考えられる。日本における先進的な取り組みとしては,群馬大病院での患者参加型医療推進委員会の活動などが挙げられる。

 2回にわたって患者協働を取り上げ,診断エラーを減らすために患者・家族と医療者が効果的に協働するためのコツについてまとめた。次回は診断エラーを減らすための組織的な介入について取り上げたい。

診療その後

〈AIDET®とteach-back technique,non-verbalコミュニケーション,患者からの診断エラーを防ぐ質問を意識的に活用すると……〉

 帰宅しようとしていた患者に,救急外来の指導医が目線を合わせて穏やかに声を掛けた。

「救急外来の医師のBです。ちょっとお話をしたいので,診察室にもう一度入っていただけますか?〈Acknowledge,Introduce〉」

 指導医Bは診察室へ患者を連れていき,椅子に座るように促し,自らも座った状態で話を切り出した。

「A先生から説明があったと思うのですが,よくわかりましたか?」

「はい」

「良ければ,どのように理解されているか,私にも教えていただけませんか?〈teach-back technique〉」

「えっと……胃腸炎という診断で,様子を見て良くならなかったらまた来てくださいって。現在の診断は,どのくらい確かなものなのでしょうか?〈患者からの診断エラーを防ぐ質問〉」

「確かに胃腸炎の診断ですが,もう少し様子を見ないと診断が付かない状態のようです。もう半日程度経過を見て,良くならなかったらまた救急外来に来ていただきたいと私たちは考えています〈Duration,Explanation〉」

「そうなんですか,全然わかっていませんでした……。私が一番気に掛けたほうが良い事柄や症状はどんなものですか?〈患者からの診断エラーを防ぐ質問〉」

「お腹の痛みがまた悪くなったり,例えば右下の方に偏ってきたりしたときには,虫垂炎の診断が下る可能性があります。他に質問はありますか?」

「大丈夫です」

「ご来院いただきありがとうございました。また遠慮なく相談してくださいね〈Thank you〉」

 半日後,症状改善が得られないことから患者は救急外来に再来し,虫垂炎と最終診断され,入院となった。

「今回は,救急外来の受付に飾ってあったカードで患者さんが診断に不安を持ってくれたから,対応できたね」と言う指導医に対し,Aは,

「B先生が用いていたAIDET®やteach-back techniqueを私も使って,患者さんが診断にさらに関与できる診療を心掛けようと思います」。

今回の学び

・患者満足度を高め,コミュニケーションを改善する上で,AIDET®などのツールや,teach-back techniqueなどを意識的に活用することが重要である。
・診断エラーを避けるために,患者・家族側の積極的な関与が重要である。患者・家族らが取り得る戦略や,医療者への質問などに対して,医療者は,個人の診断能力への疑義を問われたものではないと認識すべきである。
・患者から診断に関する質問が出た場合には,診断エラーの問題改善のために勇気を出して協力してくれていると認識しよう。

つづく

参考文献・URL
1)Weiss BD. Health literacy and patient safety:Help patients understand. 2nd ed. AMA Foundation;2010.
2)Rubin R.AIDET® IN THE MEDICAL PRACTICE:MORE IMPORTANT THAN EVER.2014.
3)Schynoll W.ENHANCING COMMUNICATION SKILLS FOR PHYSICIANS:BEYOND THE FUNDAMENTALS OF AIDET.2011.
4)BMJ Qual Saf. 2013[PMID:23893394]
5)Graedon J, et al. Top Screwups Doctors Make and How to Avoid Them. Harmony;2012.

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