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第3325号 2019年6月10日


【対談】

貴重なデータを見逃していませんか?
ルーチン検査から診断を絞る

本田 孝行氏(信州大学医学部病態解析診断学教授/同大医学部附属病院長)
青木 洋介氏(佐賀大学医学部国際医療学講座・臨床感染症学分野教授/同大医学部附属病院感染制御部長)


 血算,生化学検査,凝固・線溶検査,尿・糞便検査および動脈血ガス分析。これらルーチン検査を漠然と行い,その有用性を見過ごしていないだろうか。「ルーチン検査を味方にしなければ決して名医にはなれない」と,ルーチン検査の解釈の重要性を語る本田孝行氏は,患者の病態を把握するため,十数年にわたり信州大学方式と呼ばれるRCPC(MEMO)を推進し,このほど『検査値を読むトレーニング――ルーチン検査でここまでわかる』(医学書院)を上梓した。

 本対談では「ルーチン検査値を丁寧に解釈することが患者診療の基本」と話す感染症医の青木洋介氏と共に,これまでのルーチン検査への認識を改めて見直す。


青木 私たちが医学生の頃は,ルーチン検査の有用性について学ぶ機会がたくさんありました。しかし,検査手法の選択肢が増えた今では,その重要性を見失いがちなのかもしれません。

本田 ルーチン検査は低コストかつ有用性が高いものの,新しい検査の発達により深く解釈されなくなっています。

青木 それでもルーチン検査値の丁寧な解釈が患者診療の基本であることに変わりはありませんね。

 まずは本田先生の考えるルーチン検査とは何か,教えてください。

本田 私の必須と考える検査項目は,血算,生化学検査,凝固・線溶検査,尿・糞便検査,動脈血ガス分析に,CRP(C-reactive Protein)を加えたものです。学生には日常臨床で最も接するルーチン検査の読み方を,RCPC(Reversed Clinico-pathological Conference)形式で講義します。

青木 検査値の読み方をRCPC形式で講義する教員は今,どれくらいいるのでしょう。

本田 自治医大名誉教授の河合忠先生が考案された教育技法により,検査値を読むこと自体は多くの大学で実施されています。しかし,ルーチン検査を正しく読むためには,時系列を踏まえて読むことが重要です。この力を養うための講義は不足しているように感じます。

 青木先生は日々の感染症診療の中で,ルーチン検査を意識するのはどのようなタイミングでしょうか。

青木 感染症コンサルテーションを受ける患者には感染症ではないと思われる方も含まれますので,そのときには感染症なのか,腫瘍なのか,あるいは膠原病なのか,疾病のカテゴリー分けにルーチンの検査値を活用しています。『Fever of Unknown Origin』(Informa Healthcare)の14章にも,血算,白血球分画の上がり方,生化学,タンパク質電気泳動,尿検査,フェリチンの情報が,感染症なのか,腫瘍なのか,はたまたそうではないかの鑑別に有用とされており,まずこれらの鑑別を行ってから特殊検査を行うべきと記載されています。

ローテクノロジーを駆使してハイクオリティな医療を

本田 感染症医の方はよく,「感染症は良くなるか,悪くなるかのどちらかで,同じような病態をずっと示すものは存在しない」と話します。検査値も全くその通りで,CRPが10 mg/dL前後を示し続ける場合,急性細菌感染症は考えにくいです。急性細菌感染症の場合は時系列で検査値を追うと,上がり下がりが早いことに気付かされます。

青木 もちろん感染症以外の疾患も数値が動き続けるとは思いますが,例えば膠原病は感染症に比べると,より長い時間stableのことが多いですよね。

本田 ええ。検査値が変動するスピードで疾患が絞られる場合もあります。

青木 末梢の白血球数が6000/μLでも,下がりつつある6000/μLなのか,戻りつつある6000/μLなのかで対処が大きく異なります。どちら向きの経過かを時系列で読み取ることが必要です。

本田 ルーチンの検査項目はわれわれが医師になる以前から変わっていません。30年以上も前からルーチン検査の有用性が認識され,各項目に取って代わる検査が現れなかったためです。それに加え,近年はルーチン検査のコストが下がり,繰り返し実施できるようになりました。時系列データで得られる情報の価値はコストに十分見合うはずです。

青木 入院患者には必ずルーチン検査を実施するのに,昨今は結果をあまり詳細に考察せず,確定診断のための特殊検査にばかり目が行く方が多いように感じます。

本田 特殊検査の多くはカットオフ値を持つので,解釈が簡単だからでしょう。一方で特殊検査に比べルーチン検査は,診断するための病態を判断しますので「この検査値が上がっているからこの病気だ」と瞬時に判断しづらく,上手に扱うには少し学習が必要です。

青木 ここ数十年の間に生まれた多くの特殊検査には,現在は使われていない手法も数多く存在します。新しい検査手法にやみくもに手を出すのではなく,一度立ち止まって検査手法の有用性と意義を考えてみるべきです。

本田 非常に重要な視点です。

青木 サイエンティストやエンジニアが開発する新しい検査は,臨床医のようなプラクティショナーにどう役立つかはっきりしないまま使われだすことが少なくありませんね。ハイテクノロジーだからクオリティが高いとは限らない。ローテクノロジーだけれどもハイクオリティの医療が必ず存在し,その代表がルーチン検査なのです。

「検査を減らす」の意味

青木 患者負担や医療コストの面から検査数を減らすべきとの意見があります。この意見に対しどう考えますか。

本田 検査数を可能な限り少なくするのはルーチン検査も同じです。初回はスクリーニング的にやや広い範囲で行う必要はありますが,繰り返し行う場合はルーチン検査も必要最低限の検査項目で行います。一般的に言われる「検査を減らす」は,ルーチンの検査項目を減らすのではなく,「確定診断検査の数を減らす」ことだと私は思います。

青木 それはどんな理由からですか。

本田 ルーチン検査はあくまでも病態を探る検査で,私は身体診察と同じと考えています。つまり,陽性だけでなく陰性の情報も統合した上での解釈が必要です。ルーチン検査で診断の感度・特異度はどの程度上がるかとよく質問されますが,身体診察をして感度・特異度がどの程度上がるかとの質問と同じで,答えに窮してしまいます。

 確定診断検査は,その名の通り診断を確定するので,感度・特異度が求めやすい検査です。具体的には病理検査,遺伝子検査,抗体検査などがこれに当たり,価格の高い検査です。

 ルーチン検査で鑑別診断を絞り,可能な限り少ない確定診断検査で診断することが,検査数を減らし医療コストの削減に貢献すると思っています。

青木 例えば,病棟でルーチン検査の一つである血算を1日に2回以上取ることはあるのでしょうか。

本田 必ず2回取るとの教育はしていません。しかし,病態がわからなければもう一度検査してみようとの考えから,一度データを見て判断が付かなければ直後の1~2時間を含め,数時間後にもう一度検査します。一時点での止まったデータより時系列の動いているデータのほうが正確に病態をとらえられるからです。

青木 昨今はルーチン検査の結果から鑑別疾患を絞り込まないまま,特殊検査がオーダーされている事例をしばしば目にします。使い方のトレーニングをせずに検査をするのは,まるで自動車教習所へ通わずに車を運転するのと同じくらい危険なことです。抗菌薬の適正使用と同様に,自由に行える検査と行えない検査の振り分けを考えることも必要ではないでしょうか。

本田 特殊検査をオーダーする前に,なぜこの値が上昇しているかに注目し,生じている病態を考える時間が必要ですね。

身体所見を取るようにルーチン検査を読もう

青木 では,ルーチン検査から鑑別を絞り込むにはどのような訓練が必要なのでしょう。

本田 学生には「身体所見を取るようにルーチン検査を読もう」と教育しています。身体所見は見落としのないように診る順番が決まっていて,陰性所見も重要視されます。ルーチン検査も同じで,信州大学方式のRCPCでは,次の13項目を順序ごとに診るよう指導し,陰性所見の解釈の仕方も教えています。ルーチン検査はルーチンを見落としなく読むのが原則です。

①栄養状態はどうか,②全身状態の経過はどうか,③細菌感染症はあるのか,④細菌感染症の重症度は,⑤敗血症の有無,⑥腎臓の病態,⑦肝臓の病態,⑧胆管・胆道の病態,⑨細胞傷害,⑩貧血,⑪凝固・線溶の異常,⑫電解質異常,⑬動脈血ガス

青木 上記の13項目はルーチン検査でどのように解釈していくのですか。

本田 先ほど申し上げたように,ルーチン検査はひとつの病態を複数の検査から検討しなければなりません。例えば,「⑦肝臓の病態」では,肝細胞傷害をALT,AST,肝合成能をアルブミン,コレステロール,コリンエステラーゼ,肝代謝能をビリルビンの値からそれぞれ検討します。これらがどれくらいの速さで,どの程度変化しているかを検討すると,肝臓の病態が驚くほど詳細に把握できるのです。

青木 病態把握のためにはあらかじめ各ルーチン検査が異常値を取るメカニズムを把握しておく必要がありそうですね。

本田 はい。例えば,1つ目の検査値が上昇し,2つ目の検査値は低下しているという結果から複数の病態が想起されたとします。このとき3つ目に行う検査値の動き方次第で1つの病態に絞られることがあり,各検査値が変動するメカニズムを知っていれば検査と検査を結び付けて病態を絞ることができます。このメカニズムの学習には,『異常値の出るメカニズム』(医学書院)が最も適しているでしょう。

 青木先生が研修医に教える際,重視している点はありますか。

青木 研修医には,想像のレベルでいいので確定診断検査を実施する前に病歴と身体所見,ルーチンの検査結果から優先順位を必ず付けた上で可能な限り鑑別疾患を挙げるよう伝えます。鑑別疾患を挙げるトレーニングは大変ですが,1番目にはAを考え,Aでなかったら次はBと,疫学情報や経験を加味して優先順位を付けているのであれば,4つ5つにとどまらずさらに多くの鑑別疾患を挙げるのは大歓迎です。

本田 もちろん,コストが一番かからないのは,問診と診察だけで診断にたどり着くことです。しかし,少しだけお金がかかるものの,ルーチン検査の精度と客観性は身体所見に比べ高いものがあります。ルーチン検査を加えることで,確定診断につながる症例は相当増えるはずです。また,病態を読み取ることさえできれば,診断名が付かなくても大筋の治療方針が間違っていないことも多々あります。

青木 一般的に,医師は診断名を付けることに意識が集中しがちな気がします。経過観察をする中で,病態がはっきりすることもあるので,まずは進行性で生命予後に影響を及ぼす可能性のある疾患を除外する,という考え方が大切なのかもしれません。

本田 そのためにも,ルーチン検査値は病態を診るものであり,総論から絞り込むための要素の一つであると学生には教えなければなりません。学生は「疾患名→病歴→検査値異常」と,一方通行の流れで学習するので,ルーチン検査を用いて病態から総論的に絞り込む思考法をいち早く習得することが重要です。

左方移動を利用して細菌感染症の病態を正確に判断する

本田 臨床に目を向けると,多くの先生方は白血球数やCRPの値をあまり重視していないように感じます。青木先生はいかがですか。

青木 もちろん私はどちらも見ます。ただ,検査値だけでは患者の病態や重症度がわからないこともあるので,白血球数とCRPだけに注目するのは適切ではありません。

 本田先生は以前から白血球の左方移動の重要性を強調されていますね。

本田 ええ。私が特に重要視しているのは好中球の動態です。白血球数が急速に変化する場合は好中球による変動が主体ですので,細菌感染症では白血球数と好中球数は同義語として使用できます。

青木 好中球と言えば,細菌に対して生体内で対抗する作用があります。好中球のどのような動きに着目しているのでしょうか。

本田 好中球は直に細菌感染巣で消費されるので,細菌感染巣に対して好中球がどのように反応しているかを見ます。つまり,どれぐらい好中球が細菌感染巣で消費されたかがわかれば,細菌感染症の重症度を判定できます。

青木 なるほど。多くの場合,細菌感染症の症状が出現するのは,好中球数が増えたことで白血球数が増加を示したタイミングではないでしょうか。

本田 実はそうとも限りません。感染初期の12~24時間は骨髄からの供給が少ないために,全ての細菌感染症で白血球数は減少します。その後,供給増により好中球数は増えるのですが,これは効率よく好中球を運ぶためと考えられ,患者の来院はこの時期に多いことから,細菌感染症では白血球が増加するとされます。好中球が血中に多いのは,供給が需要を上回るほどに生体が頑張って細菌感染巣に対処しているからです。

 しかし,骨髄が好中球をいくら産生しても細菌感染巣での消費量が多すぎて追いつかない場合,血中の白血球数は下がります。これは生体が十分に対応できていない所見ですので,患者が危険な状態と判断できます。

青木 左方移動と細菌感染症における好中球の動態は関連があるということですね。

本田 そうなのです。左方移動は,成熟した分葉核好中球が少なくなり,補うために未熟な桿状核好中球が出現してきたことを示しています。したがって,左方移動の程度は細菌感染巣で消費される好中球の量を表します。消費量は産生量にも反映されるので,左方移動の程度は骨髄での好中球産生能も反映します。左方移動がありながら白血球数が減少する所見は,骨髄で好中球産生能を増加させているにもかかわらず,消費量が多いために白血球数が減少していることを示しているのです。

青木 そのメカニズムの理解によって,細菌感染症の判定に活用できるとの考えですか。

本田 はい。例えば,定期的な朝の採血で白血球数が下がっていたにもかかわらず発熱を認めなかった患者が,3時間後にカテーテル感染で発熱した症例を経験しています。朝の採血時点ですでに感染があり好中球の消費を示唆していますが,症状はまだ出現していません。症状発現は好中球が対処できなくなってからと考えると,数時間のタイムラグを説明できます。

 ぜひ読者の皆さんにも白血球数と左方移動を利用して細菌感染症の病態を正確に判断していただきたいです。

青木 現在は,以前に比べ医療自体が高度かつ情報過多になっていて,検査値についてじっくり考える時間が失われつつあります。研修医の皆さんには,この患者の疾患は何かと考えるときに,ルーチン検査の意味を今一度思い出し鑑別に役立ててほしいと思います。

本田 カルテ上の検査値の上がり下がりを確認するだけでなく,ルーチン検査を活用して,患者にどのような病態が生じているのか思考をめぐらせることが肝要です。

 まずはルーチン検査は診断を確定させるツールではなく診断を絞るツールなのだと発想を転換してみてください。

MEMO 信州大学方式のRCPC(Reversed Clinico-pathological Conference)

 RCPCとは検査データから患者の病態を推測する手法であり,信州大学では「栄養状態はどうか,全身状態の経過はどうか,細菌感染症はあるのか,細菌感染症の重症度は,敗血症の有無,腎臓の病態,肝臓の病態,胆管・胆道の病態,細胞傷害,貧血,凝固・線溶の異常,電解質異常,動脈血ガス」の13項目から,系統立てて検査値を解釈する。

(了)


ほんだ・たかゆき氏
1981年信州大卒。信州大第一内科に入局後,87年米サウスカロライナ医大へ留学。呼吸器内科専門医として診療を行うとともに,呼吸器分野の病理診断も行う。94年信州大臨床検査医学助手などを経て,2008年より現職。13項目から病態を把握する信州大学方式のRCPCを実践し,普及活動に励む。著書に『検査値を読むトレーニング』『異常値の出るメカニズム 第7版』(いずれも医学書院)。

あおき・ようすけ氏
1984年福岡大卒。佐賀医大(当時)で呼吸器内科の研修後,94年米スタンフォード大へ。97年佐賀医大(当時)内科呼吸器助手として帰国後,2003年佐賀大臨床検査医学講座准教授を経て,11年より現職。近著に『ちょっと待った! その抗菌薬はいりません』(メジカルビュー社)。