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第3288号 2018年9月10日


Medical Library 書評・新刊案内


内科レジデントの鉄則 第3版

聖路加国際病院内科チーフレジデント 編

《評者》山中 克郎(諏訪中央病院総合内科/院長補佐)

診療でよく出合うケースを疑似体験しながら学べる

 私にとって聖路加国際病院は憧れの病院である。駆け出しの内科医であった頃,聖路加国際病院『内科レジデントマニュアル』を購入し必死になって勉強した。日本最高レベルの愛の心に満ちた医療が行われているという印象をずっと抱いている。

 聖路加国際病院内科チーフレジデントの皆さんが,実践力のあるレジデントを育てるために編集した『内科レジデントの鉄則』は2006年に初版が出版された。6年ぶりとなる今回の改訂では,アドバンスドな内容や根拠となる参考文献をより充実させたという。

 チーフレジデントは医学知識が豊富なだけでは務まらない。人間的な魅力に溢れ,同僚や後輩の面倒見が良い人だけがチーフレジデントとして選ばれる。診療でよく出合うケースを疑似体験しながら,若手医師が間違えそうなポイントについて,きめ細かいアドバイスを受けられる点がこの本の最大の魅力である。

 「当直で呼ばれたら」,「内科緊急入院で呼ばれたら」,「入院患者の管理で困ったら」の3つの章では,救急や入院診療で若手医師が困りそうな症候や疾患にフォーカスが当てられている。

 「鉄則」という形で最初に必要最小限の重要ポイントが明示されているのが良い。さらに鉄則が実臨床でどのように役立つのか,治療はどうするのかについても非常に具体的である。わかりやすい図や表がたくさんあることも読者の理解を助ける。

 「もっと知りたい」というコラムでは知っていると同僚にちょっと自慢したくなる知識がこっそり書かれている。私も10年前から知っているようなふりをして,研修医たちにウンチクを傾けたくなってくる。

 実際の症例からたくさんのことを学ぶという勉強スタイルが私は好きである。有名な教科書を読んでも,実際のケースがイメージできないと記憶にあまり残らない。この本で紹介されている症例は,歴代のチーフレジデントたちが大いに悩んだ経験をもとに構成されているのだろう。

 聖路加国際病院で研修していなくとも,研修の内容を知り,そのエッセンスを体得できるのは非常にありがたい。本書の教えを全て記憶する必要なんかない。この本のどこにそれが解説されていたかをおぼろげに覚えてさえいれば,当直や入院患者の対処に困った時,大いに心強いだろう。何度も読み返すことで「怒濤(どとう)の反復」となり記憶に定着する。

 さらに指導医にとっても,どのような点に注意して研修医を教えればよいのかという教育法を学べるのはとても心強い。伝統ある聖路加国際病院の医学教育が全国の病院に広がり,そこでも大きな花が開くことを願わずにはいられない。

B5・頁344 定価:本体3,800円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03461-6


帰してはいけない小児外来患者2
子どもの症状別 診断へのアプローチ

東京都立小児総合医療センター 編
本田 雅敬,三浦 大,長谷川 行洋,幡谷 浩史,萩原 佑亮 編集代表

《評者》崎山 弘(崎山小児科院長)

知的に美しく小児科医を育てる本

 小児科外来を訪れる患者の多くは自然治癒します。おおむね間違いではない診断を付けて投薬をしながら経過を診れば,医療によって症状が多少早く落ち着くかもしれませんが,多くの場合で治癒に至る道筋を付けたというほどの貢献はしていません。しかし,この本に出てくる疾患は,直ちに確定診断することは難しくても診断が曖昧なままに診療を終わらせてはいけない(帰してはいけない)ものばかりです。病気の診断,特に重篤な疾病の診断を一瞬にして成し遂げられる人はそうはいません。「何かおかしい」「どこか説明が付かない」など紆余曲折しながら診断に至ることが大部分です。前作の『帰してはいけない小児外来患者』では,主訴と所見をどのように結び付けるか,単なるひらめきに終わらせることなく,診断に至る思考の組み立て方を中心に症例の診断経過が記載されていました。第2弾となる本書では,この症状では具体的にどのような点に注意するべきかが丁寧に解説されています。診断の筋は良かったけれど最後の決め手に欠けたという苦い経験に至ることを防ぐ判断力が養われます。この本で類似の書籍との違いとして特筆すべきは,以下の3点です。

 まずは東京都立小児総合医療センターならではの豊富な症例と専門家集団の適切な診断に基づいた貴重な教訓,多くの示唆が得られることです。症例のカラー写真,X線写真,超音波画像など,教科書に掲載されてもおかしくない典型的な資料が示されています。多施設から症例を寄せ集める形式での分担執筆の書籍は,個々の著者の癖が出るために読みにくいことがありますが,この本は外来受診から診断までが一連の流れとなって一つの医療機関で完結するために統一感があって読みやすくなっています。

 二つ目は,育成する教育という視点が明確になっていることです。「泣き止まない」「嘔吐」「皮疹」など17種類の症状について概略を記載した後にいくつかの症例を示すという流れの中で,総論,各論の実践形式で読み進めることができます。重篤な疾患は,診断に当たり同じ間違いを二度としないと肝に銘じても,同じ疾患に遭遇することがほとんどないようなまれな疾患ばかりです。他人の誤診を指摘してこれを正す教育は,診断要素の一部分を強調するだけで,丁寧に育成する教育とはなりません。初めて経験するまれで重篤な疾患を適切に診断する能力をつけるためには最適の書です。

 そして三つ目は,書籍ならではの力です。インターネットで検索すれば疾病の知識を情報として取り出すことは可能です。しかし,見開きのページに効果的に図や表が配置されていて視認性が良いので紙面上の配置とともに文字の情報が頭に素直に入ってきて,理解を助けてくれます。この編集の美しさという感覚はパソコンなどの画面では得られません。

 小児科医を育てるという観点からは前作よりはるかに優れており,子どもの診療に携わる医師にぜひお薦めする一冊です。

A5・頁272 定価:本体3,800円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03592-7


京都ERポケットブック

洛和会音羽病院 救命救急センター・京都ER 編
宮前 伸啓 責任編集
荒 隆紀 執筆

《評者》池上 徹則(倉敷中央病院救命救急センター救急科主任部長)

上級医の頭の中が言語化された,研修医のバイブル

 本書は洛和会音羽病院救命救急センター・京都ERで「バイブル」とされてきた院内向けマニュアルを書籍化したものです。臨床教育病院の雄として名をはせる音羽病院由来のものだけあり,随所に秀逸なエッセンスが詰め込まれています。

 まずは冒頭数十ページの「原則編」にお目通しください。多くの医師にとってERという特殊な環境と特別な時間軸の中で診療することは容易ではなく,またその特殊性を研修医の先生方に伝えることも困難ですが,ここでは患者さんの臨床像の変化に対する時間経過とその考え方,救急外来での診療の流れにおける時間とその考え方が非常に明快に記述されています。そして,これら「時間」についての考え方は,以下「検査編」を経て「トリアージで考える 主訴別アプローチ編」では,さらに緊急度を付与して整理されるなど,本書を通して幹のように貫かれています。

 また,勤務先が変わった時などにしばしば経験することですが,従来の自身の診療スタンスと,変わった先の医療機関で目の前の患者さんに対峙する際の診療およびその結果における微妙なずれを「自分の置かれた病院のセッティングにも注目すべきである」と説明されている箇所など,多くの臨床医の納得するところでしょう。著者らは「上級医の頭の中を言語化する」ことを目標として執筆に臨んだと記されていますが,その試みの成功が見て取れます。

 加えて,総論的に書かれた書籍を忙しい救急外来で有効に使うには索引の充実度が重要になりますが,ここにも十分な配慮がなされ,例えばサ行に「死の下痢」,ハ行に「昼ドラ」など,一見すると「えっ?」というようなキーワードまで盛り込まれています。

 「ああ,もう当直の時間がやってくる……」と憂鬱な気持ちで救急外来に向かった経験が執筆の動機であったと,著者の荒隆紀先生は「あとがき」に記されていますが,今日も同じような気持ちでトボトボと救急外来に向かう全国の研修医の先生方のみならず,そんな彼らを指導する立場の先生方にも,お薦めします。

A6・頁416 定価:本体3,500円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03454-8


エキスパートに学ぶ精神科初診面接[Web動画付]
臨床力向上のために

日本精神神経学会 精神療法委員会 編

《評者》田宗 秀隆(東大大学院・神経細胞生物学)

初対面でグッとこころをつかむ“技”を学べる一冊

 精神科初診面接で何が行われているのか,興味を持ったことはありませんか。しかし,その専門性は診察室という密室に閉じ込められてきました。1対1でのこころのやりとりを基本とする精神科臨床では,診察室に見学者が入った瞬間,通常の診察の構造とは異なるものになってしまうからです。

 日本精神神経学会で満席続きの人気ワークショップ3年分が書籍化された本書では,エキスパートによる初診面接の“技”が惜しみなく披露されています。

 第1章は「抑うつ」,第2章は「パニック障害」というコモンな症状に対して,第3章は「家族のみが受診した初診面接」という発展的な題材を用いて,3×3人のエキスパートの初診面接が逐語録されています。丁寧な解説とまとめ(総括)によって理解が深まることでしょう。

 購入者特典として付録されたWeb動画がまた秀逸です。臨床経験の豊富な心理士による模擬患者の自然な演技のおかげで,診察医の「間の取り方」や相づち,声色などの非言語的スキルが,存分に伝わってきました。

 ただ,若手や経験の浅い医師が全く同じ言葉遣い・所作をしたら,不適切な場面もあり得そうです。例えば,患者さんにあえて“タメ口”を使うタイミングは,十分に意識されるべきだと感じました。

 「はじめに――精神科における初診面接とは」で述べられている通り,精神科初診面接の2つの課題である「診断/見立て」と「関係構築」は,別々の過程ではなく,有機的に結び付いています。特に精神科臨床では,関係構築自体に困難を抱えている患者さんも多く,その関係構築の困難さは診察室で再現されることも少なくありません。

 一方,医師自身の「関係構築」の在り方を振り返ってみましょう。医師という立場で“職業的に”行う手技・行動獲得に比べ,日常,“反射的に”行っている面接(会話)をアップデートするのは想像以上に難しいものです。しかも,その臨床スタイルは,医師自身の風貌,雰囲気などによって規定される部分も多いため,単独の完成形がありません。このことは,ともすれば,スキルをアップデートしなくても良い弁解にもなり得てしまいます。果たしてそれで良いのでしょうか。

 そろそろ精神科医として中堅になりつつある評者は,他の精神科医の面接に同席して学ぶ機会が限られてきました。実臨床では,リエゾンで他科の先生の上手な病状説明に同席することが最も勉強になるチャンスだと考えています。薬物療法を行う上でも,患者と信頼関係を築き維持しながら行動変容を促すスキルは大前提なので,面接がうまい医師はエキスパート精神科医かと思うほど見事な関係構築や動機付けをなさるからです。逆もまた然りで,オフ・ザ・ジョブトレーニングとして,本書は評者のような精神科医のみならず,他科の先生方にとっても大いに参考になるに違いありません。

 最後に,ある精神分析家の言葉をお裾分け。「診察室の外でたくさん考える。学ぶ。診察室では,無理によいことを言おうとし過ぎなくてよい」。

B5・頁176 定価:本体4,500円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03242-1


病歴と診察で診断する感染症
System 1とSystem 2

志水 太郎,忽那 賢志 編

《評者》青木 眞(感染症コンサルタント)

愚直なSystem 2的診断がSystem 1をも養う

 診断プロセスの中で,System 1は直感的思考,System 2は分析的思考を指すが,感染症は短時間で病像が完結するものが多くSystem 1を応用できる症例が少なくない。本書は志水太郎,忽那賢志両先生による感染症診断プロセスのわかりやすい説明に続き,System 1,すなわち直感によるSnap Diagnosisが可能であった症例群と,System 2すなわち分析思考によって初めて診断可能となった症例群に大別して編集してある。ベテラン・カリスマ医師らによる著作であることも手伝い,大変刺激的・教育的でかつ読みやすいものとなっている。

数ある本書のパールから一部を紹介すると
 急性喉頭蓋炎(p.25):最近では成人例の報告が多く,30~50歳代での報告例が多い。成人例はやや緩徐な経過をたどることも多いため,咽頭痛出現から数日経過して受診する例もしばしば。
 Lemierre症候群(p.29):“左右差がありすぎる”頸部所見が最大のポイント。「肺病変」は特に頻度が高いので,新規に出現した「咳嗽」「胸膜痛」「血痰の有無」に注目する。
 パルボウイルスB19感染症(p.41):「全身の痛み」若い患者ならば本感染症,高齢者ならばリウマチ性多発筋痛症を疑う(大船中央病院・須藤博先生の教え)。
 Review of systems(p.63):ROSは患者の明暗を分ける! 簡単でもいいので必ず聴取を!
 成人ヒトパレコウイルス感染症(p.166):全例にて「四肢近位部の筋痛」を認め,また,そのほとんどの症例で「筋力低下」を認めており,ヒトパレコウイルス感染症とBornholm病(コクサッキーウイルス)とは筋痛の分布が異なる可能性がある。

診断プロセスとその周辺(以下は余談である)――System 1は「結果」
 Primary Careの現場では病初期,病像が未熟・不完全なことも多く,System 1的アプローチはかえって危険であり,理性的に他の疾患の可能性も留保するSystem 2的なアプローチが大切である。また長期入院例など複数の交絡する病因・病態を扱うことを強いられるHospitalistやIntensivistも存外,単純な病態を前提とすることが多いSystem 1から遠い世界におり,日常的にはSystem 2を重層的に用いる。コンサルタントに至っては非典型症例のみ相談を受けるためにSystem 1の出番はまずない。Snap Diagnosisは格好よいが,使える時間,空間は思いの外限られ,臨床医はそのことに意識的であるべきと評者は信じる。かえって初学者は愚直にSystem 2を用い,気付けばSystem 1ができるようになっているのが理想である。言い換えるとSystem 1は「結果」であり,「目標」ではない。

診断は診療の一部
 診断を楽しむカンファレンスが若手を中心に各地で盛況であることとは裏腹に,ベッドサイドで実務を能率的にこなし患者に寄り添う文化は必ずしも盛況とは言えないと感じるのは評者だけだろうか。「臨床は,“症例検討会”ではない」「『実務』できての“臨床能力”」(p.57:北野夕佳先生)は至言である。そしてさらに言えば診断や治療は診療の一部でしかない。診断の付かない不明熱,治療法のない末期癌に寄り添う診療も視野に入れた教育を続ける志水先生,忽那先生のメッセージが一人でも多くの読者に届くことを祈っている。

B5・頁236 定価:本体4,200円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03538-5


医学生・研修医のための画像診断リファレンス

山下 康行 著

《評者》笹本 浩平(名張市立病院総合診療科・総合診療専攻医)

いろいろな臓器の画像読影に自信が付く参考書

 画像読影は医学生・研修医の皆さんにとって必須のスキルです。最近の医師国家試験では画像問題が頻出で,合格後すぐに必要となる画像検査とその解釈について問うています。実際,研修医になると画像検査が患者さんの病態理解のキーになることを経験するでしょう。しかし,画像診断はとても難しいと感じます。どこをどのように読んでいったら良いかわからなくなることもありますし,そもそも画像解剖がわからないこともあります。同じ画像を見ているのに上級医と見えているものが違うこともたくさん経験するでしょう。自分で読影できないときはdoctor’s doctorと呼ばれる放射線科医の読影レポートが頼りになりますが,24時間365日すぐにレポートが飛んでくる環境ではない場合はどうしましょうか。自分で読影するしかないのです。

 そんなときに『医学生・研修医のための画像診断リファレンス』が役立ちます。本書は各章の最初に総論として画像診断アプローチ法と鑑別診断の方法がまとめられていて,画像解剖と読影に必要な知識をコンパクトに理解できます。また,鑑別のポイントも記載されていて,各領域の鑑別診断の復習にもなります。画像解剖や専門用語を理解し使えるようになれば,他科へのコンサルトや診療情報提供書の記述の際により正確に相手に伝えることができるようになるでしょう。

 総論に続く各論は疾患ごとに読影ポイントが数行にまとめられており,その後に豊富な画像とその画像に存在する読むべき重要所見の解説がシェーマ付きで記載されています。これがとても特徴的で,文章では伝わりにくい画像所見でもシェーマなら視覚的に理解でき,印象に残ります。その次には臨床と病態生理,画像所見がコンパクトにまとめられており,各疾患の復習にもなります。それも臨床でよく出合う疾患が多く掲載されているので,覚えた知識をすぐに臨床へ応用することができます。総合診療医をめざす私のような医師にとってもさまざまな臓器において知っておくべき画像所見を一冊で学べるので重宝しています。

 総論で読影法と鑑別診断を頭に入れておき,各論で疾患を理解しながら,その結果としての画像を理解することができれば,実際の画像の読影もできるのではないでしょうか。自分でも正しく読めると診断に早くたどり着き,目の前の患者さんのためになると思います。

 『医学生・研修医のための画像診断リファレンス』で学習して,カルテに自分なりの読影レポートを書いてみて,放射線科医の読影レポートを模範解答として答え合わせしてみてはいかがでしょうか。診断力が向上し,読影にも自信が出てくると思いますよ。

B5・頁304 定価:本体4,200円+税 医学書院
ISBN978-4-260-02880-6


皮膚科レジデントマニュアル

鶴田 大輔 編

《評者》大山 学(杏林大教授・皮膚科学)

阪市大皮膚科のフィロソフィーを全編に感じる

 本書の最大の特徴は巻頭に書かれているように鶴田大輔教授のもと,阪市大皮膚科の御一門が「総力を結集して」作り上げたところにある。こと皮膚科に限らず一般に研修医・専攻医向けのマニュアルは分担執筆されたものも多く,章ごとのフォーマット自体はそろっているものの,項目ごとの重み付けや記載の細やかさが異なり,やや統一感に欠けるものも少なくない。長年「同じ釜の飯を食った」先生方が執筆されたことや,諸事にこだわりのある(良い意味で!)鶴田教授の目が細部にまで行き届いていることもあって,あたかも単著本のように,どのページを取り出して読んでも一貫したポリシーが感じられ,かつ密度の高い“特上のドライフルーツケーキ”のような一冊ができあがった。ここまでされても,あえて「大阪市立大学皮膚科学マニュアル」などとしないところがいかにも鶴田教授らしいと好感を持った。

 特に高く評価したいのは,約3分の1弱を皮疹の診かた,検査,治療,使用頻度の高い病勢スコア表,パッチテスト成分や薬疹のまとめに割いた構成である。この手のマニュアルではよりコンパクトにしようとするあまり簡潔にまとめられがちな項目が丁寧に記載されている。実は臨床研修において本当に必要とされ,繰り返し見返すのは疾患の各論ではなくこうした情報なのだ。「実にわかっておられる」と感心した。

 「現代医学的にみて最善と思われる医療を提供する」という信念は疾患別各論の記載にも見て取れる。尋常性乾癬,悪性腫瘍など近年大きく治療が進歩した疾患に対する生物学的製剤,分子標的薬に関して最新のものが漏れなく記載されている。皮膚筋炎の自己抗体など最近保険収載されたばかりの検査項目も紹介されている。全ての記載が新しく,「現時点で最善」のものが述べられている。

 利益相反を先に申告するべきであったが,実は鶴田教授とは専門領域が若干オーバーラップすることもあって古くからの友人である。まだ互いに講師であったころ,懇親会か何かの折に「知識の再確認・固定化」にはどのような本を使っているかと尋ねられたことがある。いくつかの成書を挙げたことを思い出した。実は本書の狙いはそこにもあったのではないか。その目で見ると「レジデント」向けとあるが専門医を取得された先生方の知識の再確認にも十分堪え得る内容となっている。

 レジデントマニュアルと名付けた限り内容のアップデートは必須である。ぜひ頻回の改訂を期待したい。その際にはぜひ「MEMO」欄を追加し,読者が適宜必要な情報を追記し自分仕様にカスタマイズできるようにしていただきたいと思う。総論と各論を分冊化できるよう製本し,より持ち歩きやすくするなどの工夫もできよう。さらに良くする提案をしたくなる好著である。わが若き同僚たちにも早速薦めたい。

B6変型・頁346 定価:本体4,800円+税
ISBN978-4-260-03439-5


実践! 皮膚病理道場2
バーチャルスライドでみる炎症性/非新生物性皮膚疾患[Web付録付]

日本皮膚科学会 編

《評者》清島 真理子(岐阜大教授・皮膚病態学)

隙間時間で皮膚病理を学べるありがたい自己学習ツール

 『実践! 皮膚病理道場――バーチャルスライドでみる皮膚腫瘍』に続いて『実践! 皮膚病理道場2――バーチャルスライドでみる炎症性/非新生物性皮膚疾患』が発刊されました。

 この本の特徴は,①バーチャルスライドを操作して自分のペースで学べる点と②難易度別に基本的レベルのA,応用レベルのB,難易度のやや高いCの3段階に区分されている点です。

 バーチャルスライドの閲覧方法は実に簡単で,標本の全体像をみたり,任意の倍率に拡大したり,また縮小したり,画面を移動したり,容易に操作できます。

 この本では各疾患の病理診断のポイントが2~9項目で簡潔にまとめられています。次に病理標本の全体像が示され,その中でポイントとなる部分が四角で囲まれており,みるべき点に間違いなく,ロスタイムなく到達できます。個々の病理写真の中で理解すべき重要ポイントが矢印や囲み線によってわかりやすく示されています。また必要な特殊染色写真も各所に加えられていて理解しやすい構成になっています。

 顕微鏡がない自宅や出先でも,ほんの少しの時間を見つけて繰り返し皮膚病理を学べるありがたい自己学習ツールです。また,病理標本の隅から隅まで観察するという習慣付けにも適しています。読者自身の到達度によりステップを踏んで学べるように工夫されており,既に理解している部分は確認の意味でさらっと読み,詳しく学ぶべき点は時間をかけてじっくりと読むことができます。

 症例は日本皮膚病理組織学会の精鋭メンバーの先生方によって厳選されたスライドであり,レベルの高い,充実した内容がコンパクトにまとめられています。このようなコンセプトの本としては「皮膚腫瘍」に次ぐ,2冊目として「炎症性/非新生物性皮膚疾患」が発刊されたわけですが,炎症性皮膚疾患こそが,実臨床を日々経験し,臨床所見を知る皮膚科医が最も力を発揮すべき分野です。皮膚病理の勉強は,派手さはないですが,こつこつと楽しみながら学んでいると皮膚疾患やその病態に対する疑問が湧き出してきたり,病理から逆に臨床像を想像できたりするようになるなど,皮疹のみかたに深みが出て,そして皮膚科の世界が広がります。

 この本は皮膚科を研修中の専攻医の皆さんが自学自習する際に頼りになるテキストであるとともに,専攻医を指導する皮膚科指導医にとっても指導のポイントを示した書として有用です。また,既に皮膚科専門医を取得している方にとっても病理の新しいみかた,気付きが各所にちりばめられており,読んでいて楽しい一冊です。

A4・頁248 定価:本体12,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03533-0

関連書
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