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第3280号 2018年7月9日


【寄稿】

米国における研修医の労働時間規制とその影響を示すエビデンス

野木 真将(米国クイーンズメディカルセンター・ホスピタリスト部門)


 米国で研修医は一般的に「レジデント」と呼ばれます。一説では,1889年に最初のレジデンシープログラムを始めたジョンズ・ホプキンス大がこの用語の発祥地とされています。当時の研修医は病院に寝泊まりして診療に従事するのが一般的で,常に病院に「住んでいる」ことからresident(居住者)と呼ばれたのではないかと言われます。

 それから時代は変わり,現在の米国の研修医は労働時間を厳しく管理されるようになりました。各地の研修プログラムは,全研修医の労働時間がACGME(卒後医学教育認可評議会)の規制内であることを報告する責任があります。本稿では,米国における研修医の労働時間規制の歴史的変遷とその影響を概説します。

リビー・ザイオン事件(1984年)とニューヨーク州の試み(1998年)

 ニューヨーク州でのある医療事故をきっかけに,米国では研修医の労働時間に注目が集まりました。

 リビー・ザイオンは当時18歳の女性で,うつ病に対してフェネルジンというMAO阻害薬を服用していました。入院後に興奮不穏状態の彼女に対して,担当した研修医はメペリジンという鎮静薬を投与。その後,患者はセロトニン症候群で死亡しました。

 リビーの父親はニューヨーク・タイムズ紙でコラムを持つほどの有名な弁護士であり,研修医による「殺人」だと怒りをあらわにして訴訟に挑みます。この判決は全米で注目されましたが,最終的には刑事責任は問われませんでした。ただし司法の場では,研修医の過酷な労働実態が明らかにされ,医療の質に悪影響を及ぼしている可能性が指摘されたのです。

 こうして訴訟はいったん収束しましたが,リビーの父親は娘を失った悲しみを,研修医トレーニングの改善のための情熱に変えます。ついには1998年,ニューヨーク州法として,研修医の労働時間が規制されました。通称「リビー・ザイオン法」と呼ばれるもので,内容としては「連続勤務24時間以内,1週間の労働時間は80時間以内」という取り決めでした。ただしこの数値自体は特にエビデンスがなく,コンセンサスに基づくものでした。

ACGME規制(2003年 ・2011年)

 この流れに追随する形で2003年,ACGMEが全米のレジデンシープログラムに対して,「週に80時間までの勤務」「各シフト間の休息は最低10時間」などの規制を始めました()。その後2011年には,「1年目研修医は連続勤務16時間まで」「2年目以降の研修医は連続勤務24時間まで」という追加規制が加わりました1)

 ACGMEによる労働時間規制の変遷 (クリックで拡大)

 筆者が渡米して研修を始めたのは2011年で,ちょうど追加規制が始まった年からその恩恵にあずかりました。日本での研修に比べて労働時間が短いのは新鮮でしたが,かと言って仕事がとても楽に感じたわけではありませんでした。どちらかというと,「早く帰宅しなさい。でもカルテはしっかりと書くなど,やるべきことはやりなさい」と追い立てられている感じがしたからです。労働時間は自己申請でしたが,勤務時間超過の理由を添付しなければならないため,多くの研修医は過少申請をしていたのではないかと思います。しかし,ACGMEからの抜き打ちのアンケートによりプログラムを経由せずに勤務時間について正直に報告できるシステムもあったため,申請と実態との差があまりにも大きければ問題視されました。

JAMA報告(2013年)からみる労働時間規制の問題点

 連続勤務時間に関する追加規制(2011年)による職場環境と教育環境への影響を調査した研究が2013年,JAMA誌2)に掲載されました。その要点は,連続勤務時間を制限することで申し送りが増え,教育カンファレンスへの参加率が落ち,1年目研修医の病棟参加が減少。研修医と看護師からは「患者ケアの質が低下した」との悪評が集まったため,試験は早期に中止されました。

 では,労働時間規制の問題点はなんだったのでしょうか? 本稿では,筆者の私見も踏まえて以下2点を指摘したいと思います。

1)業務濃縮という問題
 1990年から2010年までの米国の入院管理統計をみると,年間入院患者数は46%増加しているにもかかわらず,平均入院期間は30%も短縮していることがわかります。そのわりに,1年目研修医のポストは全米で13%しか増えていません3)。診療密度の増加と労働力のミスマッチは,結果として研修医の業務濃縮につながりました。その上,勤務時間を規制することで経験の浅い研修医は心理的に追い立てられ,業務効率を重視するあまりに診療の質が犠牲になりがちでした。
 実際に,研修医の労働時間ではなく業務内容を減らした臨床試験では,平均在院日数,30日以内の再入院率,ICUへの転棟率は減少するという好結果がみられます4)

2)研修医の業務内容と教育環境の変化
 リビー・ザイオン事件の起こった時代の研修医は,検査への患者付き添いや採血などのいわゆる“scut work”と呼ばれる雑務が多かったのです。研修医の労働時間を制限することで,病院はそうした雑務を担う職種のマンパワーを増やすしかありませんでした。結果として,今日の研修医は雑務をあまりやらずに育っています。
 雑務を減らせば,患者とベッドサイドで過ごす時間もおのずと減ります。一方で電子カルテ上で追うべき診療情報は増えているため,研修医は自分たちで雑務をやらない代わりに,余った時間をベッドサイドではなくコンピュータ画面の前で過ごすことが多くなりました。

規制緩和につながるランダム化比較試験

 研修医の労働時間を規制する労力が効果に見合ったものかどうかというリサーチクエスチョンに答えるべく,2つの全米規模のランダム化比較試験が近年企画されました。

 FIRST(Flexibility In Duty Hour Requirements for Surgical Trainees)試験5)は外科研修医を対象に研究されました。連続勤務時間の制限やシフト間の最低休息時間をなくした群でも,患者安全とレジデントの燃え尽きに影響はありませんでした。週の総労働時間は両群ともに同じ条件でした。

 この結果を受けて,2017年7月よりACGMEは1年目研修医の連続勤務時間を,2~3年目研修医と同様に24時間(最大4時間まで延長可)まで許容するという規制緩和を発表しました。その後発表されたiCompare (Individualized Comparative Effectiveness of Models Optimizing Patient Safety and Resident Education)試験6)は内科研修医を対象としていますが,FIRST試験と同様の結果でした。

終わらない議論とモニタリングの難しさ

 研修医の労働時間を規制することは,一方では患者安全の面で有益かもしれませんが,他方では貴重な教育の機会が減ったり,効率重視のために診療の質が落ちたり,研修医の燃え尽きにつながったりというリスクを含む繊細なトピックです。

 ACGMEの下部組織であるCLER(Clinical Learning Environment Review)という団体が,定期的に全米の研修プログラムを視察するようになっています。研修医の労働時間と患者安全のどちらも重要な視察ポイントとなっており,関心の高さがわかります。

 本邦からの報告7)では,長時間勤務であっても研修を有効なものとして成長できるのは,他スタッフや患者とのコミュニケーションが良好で,私生活が充実している研修医であることが示唆されています。一方で,それらの要素に問題のある研修医をサポートする体制作り,医療アクセスと医師の過重労働のバランスについては,国民も交えた議論が必要です。「滅私奉公」を美徳とする医療現場では,労働時間規制は研修医のセーフティネットとなるのかもしれません。

参考文献
1)N Engl J Med. 2012[PMID: 23171102]
2)JAMA Intern Med. 2013[PMID:23529771]
3)JAMA Intern Med. 2013[PMID:23529502]
4)Acad Med. 2011[PMID:22030755]
5)N Engl J Med. 2016[PMID:26836220]
6)N Engl J Med. 2018[PMID:29557719]
7)Perspect Med Educ. 2015[PMID:26228738]


のぎ・まさゆき氏
2006年京府医大卒。宇治徳洲会病院救急総合診療科の後期研修を修了。11年に渡米し,米ハワイ大内科レジデンシー修了(チーフレジデント)。15年より米クイーンズメディカルセンターにてホスピタリストとして勤務中。