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第3277号 2018年6月18日


【座談会】

ガイドラインと実臨床のギャップを埋める
EBM時代の精神科医療

渡邊 衡一郎氏(杏林大学医学部 精神神経科学教室教授)=司会
橋本 亮太氏(大阪大学大学院連合小児発達学研究科附属子どものこころの分子統御機構研究センター准教授)
稲田 健氏(東京女子医科大学医学部 精神医学講座講師)
堀合 研二郎氏(YPS横浜ピアスタッフ協会)


 科学的根拠に基づく医療(evidence-based medicine;EBM)の柱として,さまざまな領域で診療ガイドライン作成が進んでいる。精神科でも統合失調症やうつ病などのガイドラインが発表されて数年がたった。しかし,非推奨とされる向精神薬の多剤投与が問題となるなど,ガイドラインの普及には課題が残る。

 個別性の高い診療が求められる精神科では,ガイドラインをどう位置付け活用すればよいか。ガイドライン普及に尽力する精神科医の渡邊氏,橋本氏,稲田氏と,統合失調症当事者支援団体を運営し自身も当事者の堀合氏が,精神科におけるEBM実践の在り方を議論した。


渡邊 私は『うつ病治療ガイドライン』,稲田先生は『統合失調症薬物治療ガイドライン』,橋本先生はその両方の作成にかかわってきました。2016年には私たち3人を中心にEGUIDEプロジェクト(MEMO)を立ち上げ,これら2つのガイドラインを普及するための活動を行っています。本日は,当事者の立場で私たちの取り組みに協力してくださっている堀合さんにも議論に加わってもらいます。よろしくお願いします。

ガイドラインはできた,次の課題は「どう使うか」だ

渡邊 精神科では,医師や医療機関ごとの診療内容のばらつきが大きい傾向にあると言われています。この状況を改善し最新の知見を臨床に生かすべく,ガイドライン作成が進められてきました。しかし,ガイドラインの発表後も,非推奨とされる向精神薬の多剤投与が問題として残っているなど,十分に活用されているとは言い難い状況です。一部の精神科医からは「豊富な臨床経験があればガイドラインは不要」との声も聞きます。橋本先生と稲田先生は精神科診療にガイドラインが浸透しにくい背景をどう見ていますか。

橋本 精神科は極めて多様な病態・社会背景を抱えた患者さんを対象にします。一方,ガイドラインは多数の人を平均したデータに基づいたものです。実臨床の多様性とガイドラインの画一性というギャップから,ある種のなじみにくさが生まれているのではないでしょうか。

稲田 高い個別性が要求される精神科診療では,ガイドラインに「当てはめる」という姿勢は通用しません。ガイドラインの普及に当たっては,推奨内容の周知から一歩踏み込んで,「どう使うか」を含めた発信が重要です。

渡邊 堀合さんはガイドラインについてどのような印象をお持ちですか?

堀合 私自身はガイドラインの普及活動に協力し始めるまで,その存在すら知りませんでした。症状が不安定だった頃には医師が書いた本などを読み,統合失調症に関する情報を集めるように心掛けていたのですが……。知り合いの当事者に聞いても,ガイドラインの存在を知っている人は皆無でした。

渡邊 精神科疾患の治療は医療者だけでなく,患者,家族,支援者も一丸となって進めていくべきものです。EBMの実践に向け,ガイドラインができた今こそ,その内容と使い方を皆で共有しなければなりません。

「良い材料」と「シェフの腕」がおいしい料理を生む

渡邊 ガイドラインでは,科学的根拠に基づき確率的に効果が高いとされる治療が推奨として示されています。つまり,ガイドライン通りに治療すれば絶対に治るわけではないし,ガイドラインとは異なる治療が全て間違いかというとそうでもない。では,われわれ医療者はガイドラインをどのように位置付け,診療に臨めばよいでしょうか。

稲田 ガイドラインはあくまでも判断材料の一つです。多くの人に当てはまることが目の前の患者さんにも当てはまるのか,十分に吟味することが必要です。患者さんとも相談しながら「ガイドラインではこの治療が推奨されています。でもあなたの場合,○○という事情があるのでこうしましょう」と判断することはあり得ます。

橋本 私はよく,ガイドラインの位置付けを「料理」に例えて説明します。ガイドラインは料理の材料みたいなもの。われわれ医療者はシェフです。材料をおいしい料理に仕上げるにはシェフの腕,つまり医療者の経験が欠かせません。

渡邊 ガイドラインと臨床経験は相反するものではないということですね。ガイドラインを軸にしつつ,患者さんとの対話や臨床経験に基づいて判断することで,科学性を担保しながらも個別性を大切にした診療が可能になるのです。

ベテランでも知識のアップデートが必要

渡邊 ガイドラインの適切な位置付けへの理解を促し臨床現場に生かすために,私たちは日本神経精神薬理学会,日本うつ病学会,日本医療研究開発機構(AMED)の支援を受け,EGUIDEプロジェクトを行っています1)。橋本先生がプロジェクトチームの代表で,稲田先生が統合失調症事務局,私がうつ病事務局を務めています。橋本先生,概要を紹介してください。

橋本 2016年度から,精神科医を対象に『統合失調症薬物治療ガイドライン』と『うつ病治療ガイドライン』の講習を全国各地で行っています。講習は両ガイドラインとも丸一日のプログラムです。午前は講義形式で,ガイドラインの内容を章ごとのポイントに絞って説明します。午後は参加者を経験年数ごとのグループに分けて症例検討を行い,ガイドラインの使い方を実践的に学びます。

稲田 初年度は468人,2年目は418人の精神科医が受講してくださいました。

渡邊 講習の前後にはガイドラインの理解度を測る全37問の小テストを行っています。うつ病パートでは受講前の平均点は31.2点で,受講後には平均34.6点,半数近くの参加者が満点でした(2016,17年度の合算)。講習を経て理解度が上昇したことがわかります。

稲田 統合失調症パートも同様の傾向でした。興味深いことに,理解度と精神科医としての経験年数に相関がないこともわかりました。この結果は,本講習を受ければ経験年数にかかわらずガイドラインの理解度が向上すること,経験豊富な医師でも知識のアップデートが必要なことを示しています。

渡邊 講習で得た知識がその後の診療に生かされているかどうか,処方内容などの調査も行っていますよね。

橋本 診療の質指標(Quality Indicator;QI)を用いて評価し,受講者や参加施設へのフィードバックを行っています()。QIはがん医療など他の領域ではよく使われる概念で,EBMの実践度合いを表します。

 精神科医療における診療の質指標(QI)の例(クリックで拡大)

 EGUIDEプロジェクトでは,この指標を精神科領域に初めて導入しました。結果は今後公表する予定です。QI評価によって各医療機関の診療状況を客観的に示し,評価の低い項目について理由を検討することで,診療の質の向上につながると期待しています。

稲田 受講者からは「患者さんの個別性を大切にしながら,ガイドラインを生かした診療ができている」「カンファレンスの際,ガイドラインを共通言語として活用している」などの声を聞き,取り組みの手応えを感じています。

渡邊 EGUIDEプロジェクトでは,教育活動や効果検証の研究を2025年まで継続する予定です。研究に参加するには,所属施設の倫理審査委員会の承認を受けた上で診療状況の調査にご協力いただく必要がありますが,施設としての参加が難しく個人で参加したい場合には,講習のみ受講することが可能です(有料,コメディカルも受講可)。日本神経精神薬理学会や日本うつ病学会に合わせて開催しますので,多くの参加をお待ちしています。

当事者,家族,支援者にも開かれたガイドラインへ

渡邊 ここまで,精神科医をはじめとする医療者にガイドラインを普及する取り組みについて話してきました。続いては,当事者,家族,支援者への普及をめざす活動について考えます。ガイドラインを当事者にも広める必要性や課題について,堀合さんはどう思われますか。

堀合 治療の指針になるものならぜひ読んでみたいと考える当事者は多いでしょう。しかし私は『統合失調症薬物治療ガイドライン』を初めて読んだ時,率直に難しく感じました。専門医向けに書かれたものなので仕方がないのかもしれませんが,内容を理解できる当事者はほとんどいないと思います。

稲田 わかりやすさを重視するのか,それとも医学的な厳密さを重視するのかという点は『統合失調症薬物治療ガイドライン』作成時に私たちが大変迷ったところです。結局,専門医を対象とした厳密なものにしようと決めたため,完成したガイドラインには専門用語が多く使われ,一般の人には非常にわかりにくくなってしまいました。

橋本 難解なガイドラインを医療者以外にも開かれたものにするために,堀合さんたち当事者の方々にもご協力いただいて,『統合失調症薬物治療ガイドライン』をわかりやすく“翻訳”した『統合失調症薬物治療ガイド――患者さん・ご家族・支援者のために』を作成し,2018年2月に発表しました2)

渡邊 ガイドライン作成への患者・市民の参加は,ガイドラインの国際的評価ツール「AGREE II」や,日本医療機能評価機構「Minds」でも推奨されていますね。『統合失調症薬物治療ガイド』は具体的にどのようにして編集されたのでしょうか。

稲田 精神科医に加え,当事者,家族,看護師・薬剤師・作業療法士・精神保健福祉士・研究者・法律家などの支援者の皆さまにも協力していただきました。内容は『統合失調症薬物治療ガイドライン』と同じですが,協力者の意見に基づいて平易な表現を用い,ポイントを絞って記載しました。

堀合 YPS横浜ピアスタッフ協会から5人の当事者が協力しました。協力の方法はとてもシンプルで,「この表現はわかりにくい」「この言葉は知らない」などと一つひとつ洗い出しました。

 実際に編集作業を進めると,医師などの専門家の方たちは「これくらいなら理解できるだろう」との基準がやはり高かったです。私たちとしては医学的な厳密さよりも,とにかくわかりやすさを優先してほしいと要望しました。

渡邊 完成したガイドを見てみると,言葉遣いの面以外にもさまざまな工夫が凝らされていますね。

稲田 はい。専門用語をなるべく使わないようにしたのはもちろん,高齢のご家族の方でも読みやすいように文字を大きくしたり,どんな場合にガイドのどこを参照すればよいかをわかりやすく示した目次を追加したりしました。

堀合 私が気に入っている点は,各臨床疑問が見開き2ページほどにまとまっていることです。難しい用語については登場するたびに解説されているので,いちいち別のページに移らなくても内容を理解することができます。

渡邊 通読しなくても,知りたい部分だけをかいつまんで読めるのは便利ですね。今後,この『統合失調症薬物治療ガイド』をどのように活用していこうとお考えですか。

橋本 治療方針を話し合う際のツールとしての活用を期待しています。本ガイドには当事者,家族,支援者,医療者それぞれの立場から見た活用方法も記載されていますので,その部分をまずは多くの人に読んでほしいです。

稲田 患者さんから「『統合失調症薬物治療ガイド』にはこう書いてあるのですが,先生はどう思いますか?」などと質問を受けることもあるでしょう。本ガイドはわかりやすさを重視して作られており,説明が不十分な箇所がある可能性もあります。その場合には医療者が補足説明をするなど,十分にコミュニケーションをとりながら診療を進めることが必要です。

渡邊 統合失調症に続き,うつ病についても患者向けガイドラインの作成が進んでいます。現行の『うつ病治療ガイドライン』をわかりやすく解説するだけでなく,ガイドラインに書いていないことも含めて患者さんが「どのようなことを知りたいと思っているか」についてもアンケートをとっているところです。2018年度中にはパイロット版を公開できる予定です。

渡邊 精神科診療でガイドラインを活用するに当たり,医療者が心掛けるべきことは何か,最後に一言ずつお願いします。

稲田 良い医師になるには,病気を理解することと患者さん個人を理解することの両方が必要です。この基本的な考え方に立ってガイドラインを活用し,個別性と科学性を両立した診療をめざしてほしいです。

橋本 ガイドラインの正しい位置付けを理解した上で,ぜひ「患者さんと一緒に」活用していただきたいです。

堀合 一人ひとりの患者に向き合って,話し合ってほしい。ただひたすら,それを願っています。

渡邊 私たちの取り組みはまだまだ小さな活動ですが,賛同してくださる人は少しずつ増えています。読者の方々も今後,何らかの形でご参加いただければと思います。

MEMO EGUIDEプロジェクト
  精神科医療の普及と教育に対するガイドラインの効果に関する研究(Effectiveness of GUIdeline for Dissemination and Education in psychiatric treatment)。精神科医に対してガイドラインの講習を行い,科学的根拠に基づいた精神科医療の普及をめざす。ガイドラインの理解度や診療の質を講習の前後で比較することで教育効果を検証する。対象となるのは『統合失調症薬物治療ガイドライン』と『うつ病治療ガイドライン』。

(了)

参考URL
1)EGUIDEプロジェクト.
2)日本神経精神薬理学会.統合失調症薬物治療ガイド――患者さん・ご家族・支援者のために.2018.
http://www.asas.or.jp/jsnp/img/csrinfo/szgl_guide.pdf


わたなべ・こういちろう氏
1988年慶大医学部卒。2006年慶大医学部専任講師などを経て,12年杏林大医学部准教授。14年より現職。日本うつ病学会『気分障害の治療ガイドライン』作成委員長,EGUIDEプロジェクトうつ病事務局,日本神経精神薬理学会『統合失調症薬物治療ガイド――患者さん・ご家族・支援者のために』作成委員。

はしもと・りょうた氏
1995年阪大医学部卒。2000年米国立精神衛生研究所客員研究員などを経て,06年阪大大学院医学系研究科附属子どものこころの分子統御機構研究センター特任助手。11年より現職。日本うつ病学会『気分障害の治療ガイドライン』作成委員,EGUIDEプロジェクト代表,日本神経精神薬理学会『統合失調症薬物治療ガイド――患者さん・ご家族・支援者のために』作成委員。

いなだ・けん氏
1997年北里大医学部卒。2003年米ノースカロライナ大研究員などを経て,06年東京女子医大助教。09年より現職。EGUIDEプロジェクト統合失調症事務局,日本神経精神薬理学会『統合失調症薬物治療ガイド――患者さん・ご家族・支援者のために』作成委員。

ほりあい・けんじろう氏
統合失調症罹患経験を生かし,就労継続支援B型事業所「シャロームの家」生活支援員として活動。2015年に設立したYPS横浜ピアスタッフ協会では,精神障がい者を支援する「ピアスタッフ」として,雇用拡大や地位向上に向けた活動を展開している。日本神経精神薬理学会『統合失調症薬物治療ガイド――患者さん・ご家族・支援者のために』作成委員。