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第3276号 2018年6月11日


Medical Library 書評・新刊案内


《ジェネラリストBOOKS》
病歴と身体所見の診断学
検査なしでここまでわかる

徳田 安春 著

《評 者》奥村 貴史(北見工業大教授・保健管理センター長)

診断における身体所見と医療用人工知能

 診断に,難渋するときがある。

 患者は苦しんでいるものの,検査に目立った異常が出ない急性腹症などは,鑑別が想起されたとしても面倒を伴う。他覚的な所見に乏しい不定愁訴に診断を付けようと試みる際も,疑わなければ糸口にすらたどり着けない。ここには,ある種の技が求められる。臨床にかかわる者は,誰しもこうした際の対処法を身につけていよう。しかし,個人的な経験と勘に頼っている限り,まさにその経験により作られたバイアスの罠にからめとられてしまう。

 この問題に,医学は,「診断特性の疫学」で応えようとしてきた。とある所見が得られている際,自分の疑う疾患の可能性はどれだけ高まるのか。複数の鑑別疾患の間で,より確からしいのはいずれか。診断に際し,われわれは無意識にこうした「確からしさの概算」を行っているという。EBMはそれを体系化し,経験と勘の本質を定量的に明らかにしてきた。しかし,こうした方法論を誠実に適用し診断精度の向上につなげていくのは容易でない。トップランナーは,メジャーなジャーナルの症例を絶えず追い,2万本もの論文をノートしているという。これは,常人ができる努力の域を大きく超える。

 本書は,わが国におけるそうした試みを牽引(けんいん)してきた著者が見いだした方法論のエッセンスといえる。導入として,診断確率の基本を復習したうえで,身体所見が診断確率にいかに影響するのか,付録となっているノモグラム(Fagan's nomogram)というツールを用いて繰り返し実演する。こうして,主要な所見の特性を理解し使いこなすために厳選された19の実例が収められている。本書は,筆者が述べるように,研修医からベテランまで,あらゆる医師に読まれることを想定している。その“野望”に向けて,初学者向けの演習だけでなく,この方法論が確立してきた背景と,さらに掘り下げていくための道標が合わせて示されている。

 実は,出版社より本書の書評を依頼された後,あれこれとお断りの文面を考えていた。著者とは,私が続けてきた医療用人工知能研究を通じて知遇を得た。そして,先日,著者本人より改めて書評を求められたことで,いよいよ観念して本書を開いた。そしてすぐ,本書を手にする機会を得た幸運に感謝した。つまるところ,“生身の臨床医が到達し得た頂点がここにあり,自分たちの言語化し得るノウハウは全て開示する。人工知能により医師を支援するなどという不遜な態度をとるならば,せめてこの水準は超えてみせろ”という挑戦と受け取った。この書評をお受けしなければ,高名な臨床家からの挑戦に隠されたエールと,本書に含まれるいくつもの重要な研究上のヒントに気付けなかったに違いない。

 良書との出会いには運がかかわる。他の読者が,形は違えども私と同じ幸運を感じていただけることを願っている。

A5・頁210 定価:本体3,600円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03245-2


皮膚科レジデントマニュアル

鶴田 大輔 編

《評 者》椛島 健治(京大教授・皮膚科学)

名付けて“市大マニュアル”

 以前私が内科のレジデントをしていた時分,白衣のポケットに必ず入っていたのは,『Washington Manual』と抗菌薬に関する『熱病』という2冊の本でした。おかげで,どこにいても何とかなるという安心感がありました。

 皮膚科に入局してからは,それらの本を持ち歩く必要もなくなり,持病の肩凝りは随分と楽にはなったものの,薬の名前が思い出せなかったりして不便を感じる機会が増えてきました。

 現在,ちまたにはテキストが溢れ返る一方で,若者たちはテキストを買わずにスマートフォンでシャカシャカと検索にいそしんでいますが,これも意外に効率が悪いです。

 そんなご時世に,皮膚科医が持たずにはおれないテキストが発売になりました。この『皮膚科レジデントマニュアル』は皮膚科における『Washington Manual』のようなものです。とにかく白衣のポケットにすっぽりと収まることがありがたい!

 小さなマニュアルでありながら,実は,主な皮膚疾患の診断,検査,治療など診療に必要な知識が凝縮されています。なんと,乾癬における生物学的製剤の最新情報や,エリテマトーデスではヒドロキシクロロキンまで載っているではありませんか。外来や病棟ですぐに参照できる設(しつら)えとなっており,知識の確認に役立つのみならず,専門医試験をめざす方々にもかなり有益なのではないかと思います。個人的には,「薬疹の原因薬剤」一覧にかなり助けられそうです。その他,ダーモスコピー所見,皮膚疾患がどの部位に認められやすいかが一目でわかるイラストなども付いています。

 この教書は,阪市大皮膚科の鶴田大輔教授による編集のもと,医局員の方々により執筆されたものであり,阪市大の英知の結晶といえます。それ故,『皮膚科レジデントマニュアル』ではなく,“市大マニュアル”と私は呼んでいます。臨床医の要求にかゆいところまで手が届く内容でありながら,スマートフォンのように手軽に携帯できてしまうテキストです。今後末永く,皮膚科医にとって欠かせない一冊となることでしょう。

B6変型・頁346 定価:本体4,800円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03439-5


こどものリハビリテーション医学 第3版
発達支援と療育

伊藤 利之 監修
小池 純子,半澤 直美,高橋 秀寿,橋本 圭司 編

《評 者》安保 雅博(慈恵医大教授・リハビリテーション医学)

こどものリハにかかわる多職種に有意義なテキスト

 日進月歩で成長を続ける医療水準を背景に,少子高齢化が進んでいます。このことは,要するに「障害を持った人が増える」ということになります。しかもこの世の中,今後さらに情報化社会が進み,価値観の相違や権利意識,個別化,自己主張はより強くなるでしょう。また,必要な時期に必要なサービスを受けられる環境を求められるでしょう。

 例えば,おとなの場合,地域包括ケアシステムを構築できる資質と環境があり,高度急性期医療や急性期医療,地域包括ケア病棟,回復期リハビリテーション後の在宅施設,サービスを周辺に整備することによりチームケアや情報の共有が可能となり,住み慣れた地域においてノンストップで最期まで安心して任せることが可能になるところに,全てが集約されていくことになるでしょう。まさに,これからは医療と介護がしっかりと手を取り1人の人を最期までサポートできる体制づくりが必須となるでしょう。

 この本の対象になる「こども」の構成も時代の流れで大きく変わってきています。私が病院で拝見する「こども」は近年,肢体不自由児が減少し,その代わりハイリスクのこどもや重複障害を持つこどもが増加していること,特に精神系発達障害を持つこどもが増加していることを強く感じます。医療関係者の方々も同じように感じられる人が多いのではないでしょうか。このようなこともあり,この『こどものリハビリテーション医学 第3版』は,第2版に比べ,ページ数を大幅に削減しながら,カラーを多く使い,多くの項目をコンパクトにまとめています。しかも,こどもの対象構造の変化を加味し,DSM-5を踏まえ,第4章「精神発達の障害」の割合を増やし充実を図っている特色がみられます。

 「こども」を診察するうえで重要なことは,通常の身体的診察や精神運動発達評価に基づき,一般的な治療やリハビリテーション治療を行うことによって,運動機能や精神機能の改善を図るのは言うまでもありませんが,発達段階に応じての日常生活や社会参加状況を含めた包括的な評価を行うことで,社会参加の可能な環境を整備することも当然しなければなりません。また,もちろんそこには福祉制度に関する幅広い柔軟な知識も必要になってきます。

 まさに本書は,この辺りを幅広く理解しやすいように配慮している教科書といえると思います。よって,こどものリハビリテーションにかかわる多くの領域の医師,理学療法士,作業療法士,言語聴覚士,看護師,社会福祉士など,関連する多職種の方々にとって,とても有意義なものになることは間違いないと感じます。

B5・頁416 定価:本体9,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03217-9


がん薬物療法副作用管理マニュアル

吉村 知哲,田村 和夫 監修
川上 和宜,松尾 宏一,林 稔展,大橋 養賢,小笠原 信敬 編

《評 者》奥田 真弘(三重大病院教授・薬剤部長)

がん薬物療法にかかわる医療スタッフに広く勧めたい

 がん治療の柱の一つであるがん薬物療法は日進月歩であり,毎年新規薬剤が投入され,治療の質が向上している。一方で,がん薬物療法は年々高度化,複雑化し,適正に実施する上で薬剤師の関与が必須となっている。がん薬物療法は副作用マネジメントが重要であり,抗がん薬の種類や患者状態に合わせて適切な支持療法を選択したり,副作用情報を患者と共有して早期に対応したりすることが不可欠である。本書は,がん薬物療法に対する高い専門性を有し,豊富な知識と臨床経験を有する薬剤師が分担で執筆したものであり,がん薬物療法にかかわる医療スタッフに求められる副作用管理のポイントがわかりやすくまとめられている。

 本書は26章から構成され,第1章では抗がん薬の代表的副作用の種類,発現時期やモニタリングのポイントが要約されており,第2章と第3章ではがん薬物療法を受ける通院患者を念頭に,患者面談における副作用管理のコツや経口抗がん薬のアドヒアランス確保のためのポイントが記載されている。

 第4章以降は,23種類の代表的な副作用が章別に取り上げられており,各章において,副作用を引き起こす抗がん薬の種類とその発現率,副作用を評価するためのポイントなどが箇条書きで読みやすくまとめられている。がん薬物療法を受ける患者は,しばしば副作用と類似の症状を引き起こす他の疾患や併用薬を伴うため,鑑別が必要になる。本書では,抗がん薬に起因する副作用と他の要因による症状を鑑別するため,問診で確認すべきポイントが一覧表に示されており実践的である。個々の副作用に対する対策のポイントが解説され,引用文献リストも充実しているので,薬剤師が医師に副作用対策を提案する上でも有用である。

 本書ならではの工夫として,副作用別に典型的な症例が提示されており,副作用の鑑別方法や副作用対策が例示されている。本書は副作用管理の観点からまとめられたマニュアルであるが,読者が薬物名や副作用の症状から対策を調べたい場合は,巻末に充実した欧文・和文別の索引が掲載されているので,容易に目的とする項目に到達できるであろう。

 最後に本書では随所に「ひとことメモ」やイラストが挿入され,紙面も見やすく丁寧に構成されており編集者の細やかな配慮が感じられる。評者の施設でも早速本書を複数導入し,がん薬物療法にかかわる薬剤師を中心に活用し重宝している。本書は薬剤師だけでなく,がん薬物療法にかかわる医療スタッフに広くお薦めできる完成度の高いマニュアルである。

B6変型・頁314 定価:本体3,800円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03532-3


よくわかる血液内科

萩原 將太郎 著

《評 者》山中 克郎(諏訪中央病院総合内科)

内科医に必要な最新知識と初期対応をわかりやすく解説

 本書を手に取りすぐに目に入るのは,血球細胞の大きくてきれいな写真とわかりやすく病態を説明するカラーイラストである。例えば,寒冷凝集素症と温式自己免疫性溶血性貧血の発症機序の違いは,イラストを見ると容易に理解ができ,それぞれが血管内溶血と血管外溶血を起こす理由も明らかとなる。そして,続発性免疫性溶血性貧血を起こすSLEや非Hodgkinリンパ腫,感染症(EBウイルス,パルボウイルスB19,マイコプラズマ)などの基礎疾患を検索することの重要性が説明される。

 血液内科は特殊な領域である。急性白血病に対する化学療法は誰でもすぐに行えるような分野ではなく,抗がん剤の副作用とその対処に対する十分な知識,長年の経験が必要だ。私も血液内科医として働いた時期がある。極度の免疫不全状態にある造血器腫瘍の患者はすぐに全身状態が悪化する。専門性が高い疾患を扱うためか,血液内科病棟はやや閉鎖的で他科の医師との交流も少なかった。

 一般内科医にとって踏み込みにくいこの分野を,沖縄県立中部病院で総合診療医としてのトレーニングを積まれた萩原將太郎先生が,一般内科医にもわかりやすく解説してくれる。各章で複数紹介されるケースは,「突然の発熱で発症した顆粒球減少」など日常診療でよく遭遇する疾患である。

 私の勤務する病院は標高800 mの高地にあるためか,人間ドック外来では多血症の方に出会うことが多い。JAK2遺伝子変異による骨髄増殖性腫瘍(真性多血症,本態性血小板血症,原発性骨髄線維症)の発生メカニズムなど,血液内科領域の知見は日進月歩である。プロテインS欠乏症とともに血栓症の大きな原因となる。

 発熱性好中球減少症(FN;febrile neutropenia)や急激な血小板減少症も救急室でよく経験する緊急処置が必要な病態である。血小板減少症の鑑別の一つとして重要な血栓性血小板減少性紫斑病(TTP;thrombotic thrombocytopenic purpura)が,ADAMTS13活性の著明な低下によりvon Willebrand因子の重合体が切断できなくなり血管内で血栓が多発するメカニズムも本書のイラストを見れば理解は容易である。

 この本は内科診療を行う医師が,ジェネラルな診療のために必要な血液内科領域の最新知識と血液疾患に対する初期対応を学ぶ本である。米国内科学会(ACP)が出版する医師生涯教育の教科書であるMKSAP(medical knowledge self-assessment program)17と比べながら読んでみた。内容はMKSAPに匹敵するくらい素晴らしく,解説ははるかにわかりやすい。

 スマートフォンアプリ「Epocrates®」を用いれば,骨髄機能を見る網赤血球産生指数(RPI)の計算は容易であると紹介されていたので,さっそくダウンロードして使ってみた。なるほど,これは便利である。

 症例検討会でよく問題となる悪性リンパ腫や多発性骨髄腫,播種性血液内凝固症候群(DIC;disseminated intravascular coagulation)についても,診断と治療のポイントが述べられている。血液内科非専門医にとって大変重宝するマニュアルである。座右の書とすることをお勧めしたい。

A5・頁284 定価:本体3,800円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03207-0


《標準理学療法学・作業療法学・言語聴覚障害学 別巻》
脳画像

前田 眞治 執筆

《評 者》網本 和(首都大学東京教授・理学療法学)

脳の迷宮にさまようセラピストのための一筋の光

 日本の理学療法士が担当する症例のうち最も頻度が高いのは脳血管障害の30%であり,2位の骨折19.2%を大きく引き離しています(『理学療法白書2016』より)。したがって,多くの理学療法士にとって脳血管障害の評価と治療は日々つきつけられる喫緊の課題です。特にその病態の理解,予後予測,理学療法治療計画のためには「脳画像」の理解が欠くことのできないものになっています。

 学生のころから大変な思いをしてこの「脳画像」を理解しようとして,何度もくじけそうになった経験は誰しもあると思います。何故くじけそうになるのでしょうか? 最初にBrodmannの脳地図から始めてしまうと,脳の解剖図の膨大で複雑な部位,名称に「これを覚えなくてはならないのか?」という思いに駆られるのでしょう。そしてこれがとりわけ重要な点ですが,実際の臨床症状との結び付きのイメージがないまま,やみくもに覚えようとしてしまい脳の迷宮をさまようことになるのです。

 そんな迷える子羊たちにとって,本書はまさに闇の中の一筋の光,福音とでもいえるものです。前田眞治先生が長くコメディカルスタッフのために教育してこられた内容がまとめられた本書は,CTやMRIの原理という基本中の基本から説き起こされ,脳画像スライスの詳細なレベル別解説,血管支配との関連,機能局在へと進みます。さらに脳血管障害,頭部外傷,脳腫瘍,認知症,神経難病,その他,とそれぞれの臨床症状と照らし合わせた脳画像の意義が述べられます。特に前田先生のご専門である“高次脳機能障害”に関する記述は具体的で臨床的示唆に富むものです。カラー印刷で構成された画像および図は,精細で美しく(この書評ではお見せできないのが誠に残念です),学生や初学者だけでなく練達の臨床家にもインパクトを与えてくれます。

 前田先生が「序」の中で述べているように,脳画像から機能障害を読み取るためには症状の情報なしに画像から推測する方法と,実際の症状から脳画像に現れるものの双方向から考察していくことが重要であるとの指摘は,脳画像理解への王道といえるかもしれません。その道のりは長く険しいとしても,本書で掲げられた目標はプロメテウスが与えてくれた火のように明らかなので,もう迷うことなく歩みを進めることができると確信します。学生から臨床家まで,幅広い読者に本書のエッセンスをぜひ味わっていただきたいと思います。

B5・頁176 定価:本体3,500円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03250-6


微生物プラチナアトラス

佐々木 雅一 著
岡 秀昭 編著

《評 者》志水 太郎(獨協医大病院総合診療科診療部長)

プラチナシリーズ待望の臨床微生物アトラス

 『微生物プラチナアトラス』を拝読いたしました。総じて,大変にお薦めできる本と感じます。こちらの本は,今や研修医の先生方なら誰もが持っている岡秀昭先生の『感染症プラチナマニュアル』を補完するような完全準拠アトラスという位置付けと思います。

 内容ですが,何と言っても構成がわかりやすくシンプルです。最初にグラム染色の手順が簡潔に紹介されています。それに続き,グラム染色の陽性,陰性,球菌,桿菌の組み合わせ分類に沿って,各微生物の順に章立てが成されています。

 各章も非常にわかりやすいフォーマットで構成されています。最初のページに菌の特徴,生じうる代表的な感染症があり,さらに嬉しいのは培養同定方法と(なかなか得難い)技師さんからの注意点,感受性試験の注意点,選択すべき抗菌薬と感染症専門医からの注意点,と続く構成が各代表的な起因菌について左ページに示され,右のページには培地の写真,スメアの写真,時にボトルの溶血の状態を示す綺麗な写真などがわかりやすい大きさで紹介されています。中でも特記すべきは「注意点」のフィーチャーと思いました。注意点のポイントはどれも臨床的で,さながら感染症の指導医が横で教えてくれるような印象です。フィードバックでこそ医師は伸びる,そのことを体現しているような本書の工夫です。

 私は個人的に研修医時代,感染症の現場での参考書として,青木眞先生の『レジデントのための感染症診療マニュアル』,藤本卓司先生の『感染症レジデントマニュアル』,岩田健太郎先生の『抗菌薬の考え方,使い方』,Reese and Bettsの“A Practical Approach to Infectious Diseases”,そしてスメアはLinda M. Marlerらの“Direct Smear Atlas”で勉強しました。特に最後の臨床微生物アトラスものの本は国内であまり競合書がなく,若手医師でこのような本の登場を待ち望んでいた方も多いのではないかと思います(私も含め)。

 今の研修医の先生方は感染症の勉強本に恵まれていると思います。その中で,ベッドサイドで広範囲に使われもはや研修医の定番本となっている“プラチナ”シリーズがあることは彼らにとって大きな福音と思います。シリーズ本としてプラチナマニュアル,プラチナマニュアルGrande,そしてこちらのプラチナアトラスを三冊全てそろえたとしてもちょうど1万円(税抜)で,今後皆さんが研修の中で最も対峙する機会の多いであろう感染症領域で手始めにそろえる装備としては十分な投資と思います。お薦めです!

B5変型・頁248 定価:本体4,500円+税 MEDSi
http://www.medsi.co.jp

関連書
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