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第3266号 2018年3月26日


行動経済学×医療

なぜ私たちの意思決定は不合理なのか?
患者の意思決定や行動変容の支援に困難を感じる医療者は少なくない。
本連載では,問題解決のヒントとして,患者の思考の枠組みを行動経済学の視点から紹介する。

[第8回]ナッジ 望ましい選択肢を選びやすくする仕組みや行為

平井 啓(大阪大学大学院人間科学研究科准教授)


前回よりつづく

緩和ケアはデフォルト設定にできないのか?

 骨転移のある再発がん患者に対しての一幕。

<シナリオA>
主治医 今後の相談をしましょう。治療と並行して緩和ケアもできますが,どうしますか?
患者 緩和ケア? 麻薬を使うのでしょう? それはイヤです。

<シナリオB>
骨転移がわかった段階で疼痛のスクリーニングが行われた。
看護師 痛みがあるそうですね。
患者 そうなんです。
看護師 骨転移のある患者さんは,よく痛みを訴えられます。なので,がんに対する治療と並行して,痛みの治療である緩和ケアも行っていくことが多いです。
患者 緩和ケア? 麻薬を使うのですよね?
看護師 必要に応じて医療用麻薬などの薬を使うこともありますが,それにより生活の質が改善するという研究結果があります。○○さんの場合も緩和ケアをしていくと良いと思うのですが,いかがですか。もし良ければ緩和ケアチームに一度診てもらうよう依頼します。
患者 そうですね……。実は昨日から痛みが強くなって困っていたんです。お願いできますか。

 シナリオAでは,医療者はデフォルトの方針を定めることなく患者の意向を尋ねています。一方でシナリオBでは,疼痛のスクリーニングをデフォルトで行い,痛みを取り除くためには緩和ケアが望ましい選択肢(デフォルト)であることを明確にしながら患者とのコミュニケーションをスタートさせています。

望ましい選択肢を「そっと促す」仕組み

 上記の2つのシナリオの違いは,前回(第3262号)紹介した「リバタリアン・パターナリズム」と,それに基づく意思決定を円滑にするための仕組みである「ナッジ(nudge)」から考えることができます1)。昨年ノーベル経済学賞を受賞したリチャード・セイラーらは,人々の行動を予測し,それに対して一定方向の影響を与えるように選択環境を設計すること(さまざまな仕組みや行為)を「ナッジ」と呼んでいます。ナッジは,「注意や合図のために人の横腹を特にひじでやさしく押したり,軽く突いたりすること」という意味の言葉です1)

 第3回(第3245号)で紹介した「フレーミング」や前回紹介した「デフォルト設定」もナッジの形態の一つと考えることができます。例えば,パソコンで文章作成をしていて,ウィンドウ上の閉じるボタンを押した際に,「保存しますか?」というダイアログが出てきます。保存がデフォルト設定されているので,そのままリターンキーを押した場合,そのファイルは保存されるようになっています。こうした仕組みもナッジと呼ぶことができます(保存しないという選択肢も同時に提示されます)。

終末期の意思決定にナッジが与える影響

 米国の研究で,肺がんなどの進行・再発性の胸部疾患の患者132人を対象に,デフォルト設定された選択肢が事前指示(アドバンス・ディレクティブ)の意思決定に与える影響を調査したランダム化比較試験があります2)。①症状緩和をデフォルト,②デフォルト設定なし,③延命処置をデフォルトの3種類を比較した結果,症状緩和を選択した人の割合は,①群では77%,②群では61%,③群は43%でした()。全体では57.4%がデフォルト設定どおりの選択肢を選んでいることから,デフォルト設定は特に症状緩和を選ぶ割合に大きく影響していることがわかります。この結果は,症状緩和をデフォルトとすることは妥当であると示すものだと考えられます。もちろん,患者にはデフォルトの選択肢を拒否する自由が保証されています。さらに,患者が事前指示を完了した後にデブリーフィングが行われます。そこで患者に研究の意図を伝えてもほとんどの患者は選択を変更しませんでした。フォローアップ調査では選択への満足度に3群間の有意差はなく,患者はナッジに導かれた選択肢に満足することが示されています。

 緩和ケア志向の意思決定をした進行・再発性の胸部疾患患者の割合(文献2より一部改変)(クリックで拡大)

緩和ケアを選びやすくするためのナッジ

 この研究の結果を,日本の終末期医療にそのまま当てはめることはできないかもしれません。しかし,痛みや苦痛が緩和されることはほとんどの人にとって望ましい選択肢であり,それが選びやすい状態で提示されることに反対する人は少ないと考えられます。

 リバタリアン・パターナリズムとナッジの考えを踏まえて,どうすれば患者に緩和ケアを提供しやすくなるかを考えてみます。まず,がんと診断された時点,その後の入院や症状の変化があった時点で,疼痛や苦痛のスクリーニングがデフォルトとして行われるようにします。陽性の場合は,緩和ケアチームの介入を選択肢として提示します。もしくはコンサルタントとしての緩和ケアチームの提案に基づいた症状緩和を提供していきます。

 患者にとって望ましい選択肢を伝える際にはどうすればよいでしょうか。冒頭のシナリオBのように,患者の現在の状態において,同じ状況にある患者に対してはその方法が一般的な選択肢であることを説明します。それがデフォルトであると患者に十分理解できるようにすることが重要です。さらにその選択肢が患者にとって望ましいものだと医療者が考えていることを明確に伝えます。その上で,コミュニケーションをスタートさせていきます。良くない例は,「治療法A,B,Cにそれぞれこのようなメリット・デメリットがあります。どれを選びますか?」と,選び得る選択肢をただ並べて伝えるだけのコミュニケーションです。「私たちは,あなたには治療法Aが最もふさわしいと考えています。それにはこのようなメリット・デメリットがあります。一方で治療法B,Cもあり,(中略)もちろんそれらを選択することもできます」と医療の専門家としてナッジを利かせた説明をすれば,患者の意思を尊重しながら,非専門家である患者でも望ましい選択肢を選びやすくできます。

 ナッジする選択肢は,その後のコミュニケーションの出発点であり,それ以外の選択をさせないことを患者に強要することはではありません。強要してしまっては,“リバタリアン”・パターナリズムではなくなってしまいます。ナッジした選択肢に反応して患者の価値観が表明されれば,それを話題にしながら患者にとっての真の価値がどこにあるかを探っていけます。緩和ケアでは,医療用麻薬に対する偏見など,バイアスによって選択が妨げられている場合もあります。バイアスの影響を減らすためにも,一般的な選択であることや医療者としての判断を明確に伝えるなど,説明を工夫する必要があります。

 話し合いの結果,ナッジした選択肢以外を患者が選ぶことになっても構いませんし,医療者はその選択を尊重しなければいけません。医療におけるナッジの利用は,限られた医療資源(特に,医療者の時間)の中で,患者の意思決定や行動変容のプロセスを円滑にし,できるだけ早く患者に利益をもたらすための仕組みとして用いるべきです。「患者にとって望ましい選択肢」を患者が選びやすくするために使うものであり,「医療者にとって都合のよい選択肢」を選ばせるために利用すべきではないと考えられます。

今回のポイント

●人々の行動に一定方向の影響を与えるためのさまざまな仕組みや行為を「ナッジ(nudge)」と呼ぶ。
●必要な患者に必要なときに望ましい選択肢を提示できるよう,デフォルト設定をナッジしよう。
●情報とその伝え方も重要なナッジ。患者にとって望ましい選択肢を伝える際は,以下を意識する。
 ・患者の現在の状態において,一般的な選択肢であることを説明する。
 ・その選択肢がデフォルトであると患者が理解できるようにする。
 ・それが望ましい選択肢だと医療者が考えていることを明確に伝える。

つづく

参考文献
1)リチャード・セイラー,他著.遠藤真美訳.実践行動経済学.日経BP社;2009.
2)Health Aff(Millwood).2013[PMID:23381535]

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