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第3243号 2017年10月9日


賢く使う画像検査

本来は適応のない画像検査,「念のため」の画像検査,オーダーしていませんか?本連載では,放射線科医の立場から,医学生・研修医にぜひ知ってもらいたい「画像検査の適切な利用方法」をレクチャーします。検査のメリット・デメリットのバランスを見極める“目”を養い,賢い選択をしましょう。

[第6回]乳腺領域

後藤 眞理子(京都府立医科大学大学院医学研究科放射線診断治療学)
隈丸 加奈子(順天堂大学医学部放射線診断学講座)


前回からつづく

症例

 45歳女性。乳癌検診で要精査とされ,かかりつけの総合内科医を経由して乳腺外科を受診した。乳腺外科で診療マンモグラフィ・乳房超音波が施行されたが,良悪性の判断が困難であった。

 現在日本人女性の乳癌罹患率は増加傾向です。マスコミに取り上げられる機会も多く社会的に関心が高いがんの一つと言えます。

 乳癌の発見動機の一つに「検診」があります。乳癌検診は,対策型検診(がんの死亡率低減を目的として公共政策として行われる検診:住民検診など)として,40歳以上の女性を対象とするマンモグラフィ検診が広く普及しています。『乳癌診療ガイドライン2015年版』1)では,「50歳以上または40歳代に対してマンモグラフィ検診は勧められるか」というクリニカルクエスチョンに対して,50歳以上,40歳代いずれも推奨グレードB(行うよう勧められる)とされています。

 なお任意型検診(対策型以外の検診:人間ドックなど)としては,超音波もしくはマンモグラフィに超音波を併用した乳癌検診も行われています。昨年,超音波検査を用いた乳癌検診に関する大規模なランダム化比較試験として,世界で初めてJ-STARTという日本のプロジェクトの研究結果が発表され話題となりました2)。J-STARTでは,40歳代の女性をマンモグラフィのみの検診と超音波併用検診の2群に分け比較したところ,マンモグラフィに超音波を加えることで早期乳癌の発見率が約1.5倍になるなどの結果が報告されています。ただし,現在のところJ-STARTの結果を含めて,超音波を用いた乳癌検診による乳癌死亡率低減効果についてのエビデンスはありません。

乳腺病変の精査,診断の流れ

 乳腺診療において画像検査は重要な役割を果たします。『画像診断ガイドライン2016年版 第2版』3)では「乳房腫瘤性病変における良悪性の鑑別に対し,どのような画像検査を推奨するか?」というクリニカルクエスチョンに対して,各画像検査の推奨度は以下のように明記されています。

超音波:有用であり推奨する(推奨グレードB)
MRI:十分な科学的根拠はないが,細心の注意の基に行うことを考慮してもよい(推奨グレードC1)
CT:良悪性鑑別に対して十分な科学的根拠がなく施行すべきではない(推奨グレードD)
PET(PET/CT):科学的根拠が十分でなく推奨しない(推奨グレードC2)

 図1に乳腺病変の確定診断に至るまでの乳腺診療の流れを示します。まず選択されるのは,コストが安い診療マンモグラフィ,超音波検査です。ほとんどの乳腺病変はこの2つの検査で良悪性が診断でき,悪性の疑いがある場合は細胞診,組織診などの病理検査が実施されます。

図1 乳腺診療の流れ(後藤氏作成)

 前述した『画像診断ガイドライン2016年版 第2版』のクリニカルクエスチョンには診療マンモグラフィについて記載がありませんが,乳腺診療の現場でマンモグラフィを撮影しないということはほぼなく,確立した検査といえます。

 ただし若年者(30歳代未満とされることが多い)では,『乳癌診療ガイドライン2015年版』1)に「若年者に対する診療マンモグラフィは勧められるか」というクリニカルクエスチョンが設けられており,推奨グレードC1となっています。若年者は高年齢の女性と比較して乳腺濃度が高い,いわゆる「高濃度乳房」が多く,マンモグラフィの所見が陰性であっても乳癌を検出できていない場合があり注意が必要です。若年者に対する乳腺診療では,こうしたマンモグラフィの欠点から,超音波検査が優先される場合もあります。例えば,米国放射線学会の検査適応ガイドラインAppropriateness Criteria®4)では,しこりのある30歳未満の症例に対して,最初の画像診断として超音波検査が推奨されています。

マンモグラフィと超音波で診断がつかないときは

 診療マンモグラフィと超音波で良悪性の診断を確定できず,生検するかどうか迷った場合には,追加の画像検査が考慮されます。乳腺病変(腫瘤)の良悪性鑑別目的で追加の画像検査を考慮するのであれば,MRIが推奨されます(図2)。

図2 60歳代女性,左乳癌。乳房MRIで左乳腺に造影される不整形腫瘤を認める。

 乳房MRI検査では,ガドリニウム造影剤を用いた造影検査が必須です。乳房MRIの診断は,米国放射線学会が作成したBreast Imaging Reporting and Data System(BI-RADS®5)という診断基準に基づき,造影される病変の形態や造影効果を評価し,悪性の可能性に応じてカテゴリーをつけ,その後のマネジメント(生検が必要かどうか)を決定します。乳房MRIは,乳腺病変の評価において最も精度の高い検査に位置付けられており,その診断では確実にマネジメントを最終決定する必要があります。乳房MRI検査はMRI装置と乳房専用コイルがあればどの施設でも行うことは可能ですが,撮影と読影にはコツがいるため,ある程度経験のある施設で行うのが確実です。

 CTでの乳腺病変,良悪性鑑別の有効性については,少数の研究報告がありますが,超音波や乳房MRIの診断能に勝るというエビデンスレベルの高い報告はありません。またCTには被ばくという問題があります。CTを用いた過去の研究報告では,乳腺病変の良悪性鑑別には,腫瘍血流を評価するため,ヨード造影剤注入後多時相での撮影が必要とされており,さらに被ばく量が増加します。乳腺病変の良悪性鑑別において,CTには被ばくのリスクを超える利点があるというエビデンスはなく,施行すべきではありません。

症例への対応

 乳房MRIが追加で施行され,生検の適応と判断された。病理検査で悪性(乳癌)と診断された。


乳腺領域
画像検査適応のポイント

●乳腺病変の良悪性鑑別はマンモグラフィ・超音波が第一選択
●画像検査を追加するなら造影MRIを。CTは施行するべきではない

つづく

参考文献・URL
1)日本乳癌学会編.乳癌診療ガイドライン2015年版.金原出版;2015.
2)Lancet. 2016[PMID:26547101]
3)日本医学放射線学会編.画像診断ガイドライン2016年版 第2版.金原出版;2016.
4)ACR. Appropriateness Criteria.
5)ACR. BI-RADS――MRI 2013.

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