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第3218号 2017年4月3日


第44回日本集中治療医学会開催


 第44回日本集中治療医学会学術集会(会長=北大・丸藤哲氏)が3月9~11日,「集中治療と集中治療医学」をテーマに,札幌プリンスホテル(札幌市),他にて開催された。本紙では,15年ぶりに改訂された敗血症の新定義をめぐる教育講演およびシンポジウムの模様を報告する。


シンポジウム「SIRSは死んだのか?」
 2016年2月,第45回米国集中治療医学会において敗血症の新たな定義(Sepsis-3)が発表された。国際的には日本救急医学会・日本集中治療医学会を含む31学会から承認を得たものの,その臨床的意義は十分に検証されておらず,批判の声も根強い。教育講演「新sepsis診断基準(Sepsis-3)の問題点と検証――Sepsis-3は何をもたらし,何を失うのか?」では,小倉裕司氏(阪大)がSepsis-3の臨床面における影響と課題について考察を加えた。

 冒頭に,Sepsis-3の変更点として,①敗血症の診断基準からSIRS基準を除外,②敗血症の診断に「SOFAスコアの推移」を採用,③敗血症の重症度を従来の重症敗血症まで引き上げ,④敗血症性ショックの診断基準に血中乳酸値を追加(必須項目),⑤敗血症の新たなスクリーニングシステムとしてqSOFAを推奨,の5点を提示した。各項目について変更の経緯や検証課題を概説する中で,④については「臨床現場で必ずしも乳酸値が迅速に測定できるとは限らない」と指摘。「敗血症性ショックの診断ができない,あるいは遅れるなどの可能性があり,グローバルな診断基準として適切か」と疑問を呈した。

「低体温」はqSOFAとは独立した在院死亡リスク因子

 続くシンポジウム「SIRSは死んだのか?――Sepsis-3を批判的に吟味する」(座長=愛知医大・武山直志氏,小倉氏)では,6人の演者が登壇し,旧定義との比較におけるSepsis-3の長所・短所が論じられた。

 呼吸回数,意識状態の変容,収縮期血圧という簡便かつ迅速に評価可能な臨床的指標のみで構成されたqSOFAであるが,後続の外部検証においては,SIRSなどの既存指標と比較して在院死亡や臓器障害の予測能が優れているわけではないことが指摘されている(Chest. 2017〔PMID:27876592〕)。梅村穣氏(阪大病院)は,日本救急医学会sepsis registry委員会によるqSOFAの後方視的検証について報告。委員会15施設で登録した重症敗血症(Sepsis-1&2)の387症例を対象に検証した結果,qSOFA陽性例は陰性例と比較して重症度が有意に高かった一方,陰性例にも特徴的な所見を持った死亡例が含まれていた。特に,低体温はqSOFAとは独立した在院死亡のリスク因子であり,注意すべき所見であると指摘した。

 市中肺炎患者におけるqSOFAとSIRS/既存の肺炎重症度スコアの予後予測精度比較については時岡史明氏(倉敷中央病院)が,院内感染症に対するqSOFAスコアの診断精度の検証については齋藤伸行氏(日医大千葉北総病院)が報告した。

 また,新たな予後予測モデルとして,「qSOFAとSIRS」の要素の組み合わせを原田正公氏(国立病院機構熊本医療センター)が,「入室時急性期DICスコアと乳酸値」の組み合わせを原嘉孝氏(藤田保衛大)がそれぞれ報告し,自施設データをもとに妥当性の検証を行った。

 松田直之氏(名大大学院)は,Sepsis-3について一定の評価をする一方で,全身性炎症の実証的定義や,SOFAスコアの改訂が今後の課題であると強調。Sepsis-4に向けて,新たなSIRS基準樹立の必要性を説いた。

 討論では,改めてSIRSおよびSepsis-3の意義と限界が議論された。座長の武山氏は,今後の研究の推進によって議論がさらに深まることに期待の意を述べ,シンポジウムを閉じた。