【対談】 現場に渦巻く「研修医の感情」

平島 修氏（徳洲会奄美ブロック　総合診療研修センター長） 水野 篤氏（聖路加国際病院循環器内科）

　臨床で必要なものは，医学知識と技術だけではありません。時に診療に影響を及ぼす「感情」の理解は，研修医として臨床に出ていく上で欠かせないものです。

　現場で医師が抱く感情について，書籍『医師の感情――「平静の心」がゆれるとき』（医学書院，2016）では，臨床医である著者の視点から克明に描き出しています。診療現場で抱く感情とは何であり，その感情が生まれる理由はどこにあるのか。本書に魅せられたという平島氏と水野氏に，自らの研修医時代を振り返りつつ，医師に湧き起こる感情について話し合っていただきました。

水野　実は2015年ごろから，「診療や指導において感情とは何なのか」と悩むことがあるんです。そんな理由もあって，医療現場に渦巻く感情について書かれた本に没頭しています。ジェローム・グループマンの『決められない患者たち』（医学書院，2013）などに心を打たれ，『平静の心――オスラー博士講演集（新訂増補版）』（医学書院，2003）も読み直しました。

　内容がより臨床に近い『医師の感情』には，差し迫った現場で揺れ動く，リアルな心情が描かれていますね。

平島　『医師の感情』では，臨床現場で日常的に出合う感情として，「不安・恐怖・悲しみ・恥・怒り・困惑・幻滅」といったものが挙げられています。医学生から臨床医になる過程で変化していく感情を言語化した書籍を読んだのは初めてで，とても印象に残りました。「初めて白衣を着た時の違和感」などは，ありありとよみがえってくるものでした。

水野　懐かしい違和感です（笑）。

平島　駆け出しだったころは感情の嵐で，担当患者さんが亡くなるとベッドサイドで号泣していましたよ。

水野　今は後輩を指導する立場で，研修医が感情を揺さぶられる場に立ち合うこともしばしばです。そういった経験から，感情を認識しコントロールするすべを学ぶことを大切にしています。

　例えば，投稿論文が不採択だと知らされ，テンションが下がった状態では，患者さんの診療に向けるパワーが弱くなってしまうので，論文が採択されたかどうかのメールを朝には見ないようにしています。これは本紙連載でもオススメしました（臨床医ならCASE REPORTを書きなさい第6回/第3190号）。

平島　医療現場のリアルな感情を，医学生や研修医に，まずはもっと知ってほしいですね。

患者に「共感」できないことはある

平島　患者さんにどうしても共感できない場面は，臨床現場に出ればきっとあります。例えば，アルコール依存症や薬物依存症，病的肥満などの自ら招いたとも言える疾患や，不定愁訴の患者さんへの共感は難しいものです。

水野　自分の理解できる範囲を超えた患者さんには，ネガティブな感情が出てきてしまいがちですね。

平島　「医師は患者を平等に扱い，感情移入せずにしっかり診るもの」という“理想像”を，医師自身も一般の人も持っていると思います。でも全ての患者さんに対してその理想像を保つのは無理でしょう。前回のカルテに「急性アルコール中毒」と書いてあれば，受診理由を聞く前に，「また急性アルコール中毒なんだろう」と思い，その時点で共感の心が失われてしまう。

水野　『医師の感情』でも同じようなことに言及していましたね。疾患を自ら招いたと考えられるような患者さんに医療者は軽蔑の念を抱き，アルコール依存症のホームレスのことを医療者間ではshpozやdirtbag（汚いやつ）と呼ぶ……と。ネガティブな感情が生まれてしまう現実を知らない若手ほど，そのような雰囲気にすぐ染まってしまうのだと思います。そうなっていくと患者さんへの共感の感覚はさらに鈍っていくのかもしれません。

平島　医学生時代，初めての当直実習で，担当の先生がアルコール依存症の患者さんに怒鳴っていたのを見て驚きました。だから研修医1年目のころは，アルコール依存症の患者さんに同じように怒鳴っていたんですよ。「本当は怒鳴ってはいけない」と語る先生もいましたが，当時はどちらが正しいかわかりませんでした。

　今振り返ってみると，感情を爆発させて怒鳴る必要は全くなかったと思います。医学生や研修医には，患者さんに対してネガティブな感情が生まれ得ることを教えたほうが，心の準備として良いかもしれません。

水野　そうですね。効率が求められる多忙な現場で共感力を保つのは難しいことだと感じます。僕自身，救急外来で患者さんから罵声を浴びせられたり，軽症なのに救急外来しか受診しない患者さんとかかわったりする中で，自然と感情を押し殺すようになり，研修医1年目の後半には“作業化”して業務を行うようになっていました。

　そのような態度が要因となって，1年目の最後に疾患を見落とすという大きな失敗をし，訴訟の一歩手前までいく経験をしたんですよ。そのとき，効率化だけではなく，患者さんへの姿勢が大切だと実感した記憶があります。臨床的な実力が高まっても，姿勢が変わらなければ同じことを繰り返したかもしれません。

平島　僕は研修医1年目に，2年目の先生から患者さんへの態度について強く指導されたことを鮮明に覚えています。救急外来の当直業務に慣れてきた冬の日，その先生との当直明けの振り返りで思いもよらないことを言われたんです。「お前の患者さんへの態度，言葉遣いは何だ！　お前は何様だ！」と。

　自分では横柄な言葉遣いに全く気付いていませんでした。医学生や1年目研修医の共感力の養成に，現場の指導医や2年目研修医が態度を示し，指導していくことがいかに大切かを身を持って知った経験でした。先輩医師が現場で模範を示していくことが，まさに重要です。

自分には無理だと思ったときの「恐怖」

平島　患者さんを救えるかわからない状況で，自分の能力を超えたことを任されたときの動揺について，印象に残る経験があります。

　指導医として研修医と2人で当直をしていたときのことです。運ばれてきたのは，ショック状態の重症患者さん。僕が中心静脈ラインを取っていたところで，研修医が異変に気付きました。呼吸が止まり，心停止したんです。

　その時，研修医に「心臓マッサージを始めて！」と指示しました。ところが，その瞬間に研修医は全く動けなくなってしまったんです。「心停止したら心臓マッサージ」という知識と実践はまるで違うものです。「患者さんを助けられなかったら」という恐怖で真っ白になったのでしょう。

水野　同じような経験はあります。初期研修医のとき，救急に興味があったので，2年目からドクターカーで現場に出動していました。「救急外来での経験も積んだし，JATECコースも受講したから，何でもできる！」と，意気揚々と1人で行ったのです。

　ところが到着してみると，草むらの陰に，ただ人が倒れていて……。まずは「生きているかどうか」の確認から取り掛かる必要があるのに，一瞬，医療者であることを忘れて，ぽかんと眺めてしまいました。病院でモニターを付けた患者さんを診るのとは大違いで，何が何だかよくわからなくなってしまったのです。動脈が触れているのか，いないのか。それを自分が決めていいのかすらも迷いました。

平島　最初はそうですよね。

水野　全責任が降り掛かって真っ白になったときに，その状態で周りから，「早く処置をして！」みたいに言われたら，イライラしたに違いないです。「できるわけがないですよ！」と。

平島　総合内科医は専門を超えてやらざるを得ないので，「うまくいくかわからない」という兆しがあるとイライラの感情が出ることもあります。医師として働く上で，「恐怖」に対する自己防衛として出てくる「怒り」を完全に解消するのは困難だと感じます。

　しかし逆切れしていいかと言えば，そんなわけはないですよね。自分の気持ちがどう動き，恐怖がどんな対応を生み出すのかを知ってからは，「焦っていてもやることは変わりません」と自分にも周りのスタッフにも言い聞かせています。

高い理想を持つが故の「幻滅」

平島　研修医は誰もが高い理想を持って臨床現場にやってくる。ですが，その理想と現実には大きなギャップがあることは知らない。現場で，「医師の現実はこんなものだったのか」と感じて幻滅する研修医は少なからずいるのではないかと思っています。

水野　最初にやることは臨床推論や鑑別診断ではなく，ひたすら便秘薬のオーダーだったりするわけですから。

平島　そうそう（笑）。便秘の機序をひたすら考えながらも，その推論の正解を確かめる方法すらありません。でも，そこでくじけずに下積み時代を乗り切って，医師の仕事の楽しさをもう一回見つめ直してみれば，この仕事の良さがわかるでしょう。

　臨床は確かに厳しいのですが，面白さに満ちたものです。患者さんや家族の人生のストーリーにかかわり，医師にしかできないキュアやケアをするやりがいもあります。

水野　しかしながら，どうして理想と現実にギャップが生まれてしまうんですかね。

平島　大学では自分を高めることに集中すれば良いですが，臨床の主役は患者さんで，仕事をやり遂げることこそが使命になるからでしょうか。

水野　なるほど。その転換に研修医は違和感を持ってしまう。さらに，医学生は責任が取れない立場というのも大きいですね。医師は責任を持って初めて，自分の判断や手技に重みが出てきます。臨床現場での医師の仕事は，処方や手術などの実際の行為そのものより，「責任を取る」という心意気だと強く感じます。これは責任を取る立場になって初めてわかりました。

平島　そうですね。現場に入るに当たって，医学生や研修医に，臨床に渦巻く感情をどう教えていくか議論を進めていきたいです。僕は奄美大島で，医学生の希望者を1週間単位で実習生として受け入れています。救急医療から訪問診察，看取りまでたくさんの患者さんを見てもらうことで，病気だけではなく言葉一つひとつの重さを感じてもらっています。そうすると医学生はいろいろな感情を持って帰るようです。臨床で湧き上がるさまざまな感情について，医学生のころからこのように現場で学べるようにできたら良いのではないでしょうか。

SNS時代に揺れる「平静の心」

平島　実は少し前にコーチングを受けて，気付いたことがあるんです。コーチングのポイントは，自分を他人と比べないこと。人間は，「自分と他人を比べる」という本能によって悩んでいると思います。

水野　僕はその点で，“同僚に対して起こる感情”に注目しています。オスラーが「平静の心」を説いた時代と今の大きな違いといえば，SNSがあることですよね。昔の医師の人間関係は医局で完結していたと思います。でも，SNSによる情報過多の時代では，その垣根を越えてつながりができてくる。当直のときでさえ，SNSで知り合いが遊んでいる様子を見ることができます。

平島　ですね。そういう投稿は見て見ぬふりをしながらも……。

水野　何も感じないという人はいません。他にも，自分の勤務先と他の病院を比べたり，臨床医以外のキャリアに進んだ人への憧れの気持ちを持ったりする。そこで生まれた感情が，診療やキャリアに影響を及ぼすように感じています。

平島　SNSの便利な面に着目すれば，キャリアにおいては昔に比べて選択肢が見えやすくなったと思います。育った環境の垣根を越え，現在と違うフィールドで活躍する自分をイメージしやすい時代になりました。将来に一番悩む初期研修医が，未来は1つだけでなく，さまざまな進路があるというのを知ることができます。

水野　確かに，いろんな道があることの裏を返せば，「多様な道に進んで良い」という，挑戦するきっかけとして大きなメリットがありますね。ただその分，自分の軸がブレやすい時代とも言えます。他人と比べて怒ったり，焦ったりしない「平静の心」を持たなければ，と意識しています。

感情に気付き，共有する場を

水野　ここまで，揺れ動く医師の感情について議論してきました。さまざまな名前の感情がありますが，感情が生まれた瞬間は，僕の感覚では「モヤモヤ」したもので，そのときには名前がないものだと思っています。

平島　確かに，「今の感情は怒り」みたいに分類できた時点でもう冷静ですよね。

水野　その感情が生まれた瞬間に，客観的に「心の自己診断」ができたら，これまで話してきたような経験に当てはめて考えることもできるはずです。今，執筆している研修医向けの書籍でも感情について触れていて，患者さん，同僚，自分に対しての心の動きを考察しています。

　感情について気付きを得る機会はそれほど多くありません。この対談を通じて，自分の経験から気付きを培う以外にも，周りの人と話し合うことで新鮮な考えが生まれてくると感じています。

平島　臨床で生じてしまう感情を共有し，「医師である以上，こういった感情が湧く」という話をする場を作っていきたいですね。

　僕は一時期，「週間振り返り」というのを毎週30分，研修医とやっていました。医学的な話ではなく，困っていることや自分の中の成功体験，失敗体験をA4用紙1枚に書き，翌週の目標を立てる時間を取っていたんです。研修医の普段の思いを聞き取ることができました。

水野　それは良いですね！　聖路加国際病院でも昔から当直明けに振り返りをやっていましたので，今後はもう少し「感情」に着目したディスカッションをしたいと思います。自分の感情がどう動いたか，そして十人十色の感情を持つ研修医をどう指導していくのかを探る良い機会になりそうです。

＊

水野　感情のモヤモヤが生まれ，反射的に「怒り」などのImpulseとして表出する前に，客観的に感情を分類することができるようになれば，それは「平静の心」に一歩近づいたと言えるかもしれません。その点で，「医師の感情」は良いテーマですね。後輩と共に，現場でどんな感情に出合うのかを考えていきたいと思います。本日話し合った感情はほんの一例で，それ以外の感情につながる「モヤモヤ」もたくさんあるはずです。臨床医にとって，心のトレーニングは永遠のテーマです。

平島　「医師の感情」はこれまであまり議論されてきませんでしたが，医師－患者関係を良好にする上で重要な基盤だと思います。僕の医師としての人格形成には患者さんの生きざまが強く影響し，怒ってくれた人，泣いてくれた人，感謝してくれた人が，技術も感情も成長させてくれました。診療を通じて生まれる感情を理解し，感情を診療に生かすことを，経験知として推奨していきたいです。

（了）

ひらしま・おさむ氏
2005年熊本大医学部卒。福岡徳洲会病院にて初期研修，後期研修を行い，うち8か月は奄美大島で地域医療を学ぶ。09年より市立堺病院（現・堺市立総合医療センター）勤務。13年より現職。17年1月より，『総合診療』誌で連載「こんなときオスラー――超訳『平静の心』」を執筆し，実際のCaseを通してオスラーの教えを解説する。Facebookページ『医学書院「平静の心」塾』にて，題材となる日常診療での悩みや葛藤の体験談を読者の皆さまより募集中。

みずの・あつし氏
2005年京大医学部卒。同年神戸市立中央市民病院（現・神戸市立医療センター中央市民病院）にて初期研修。07年聖路加国際病院内科専門研修内科チーフレジデント，09年同院循環器内科，15年より同院QIセンター・循環器内科/聖路加国際大看護学部急性期看護学臨床准教授。最近は，アトゥール・ガワンデの著書など，医学知識以外の観点から医療現場を扱った書籍に影響を強く受けている。今春，『研修医のアタマと心とからだ』（仮題，MEDSi）を刊行予定。