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第3204号 2016年12月19日


敗血症ガイドライン,五輪医療体制

第44回日本救急医学会開催


 第44回日本救急医学会総会・学術集会(会長=日医大大学院・横田裕行氏)が11月17~19日,グランドプリンスホテル新高輪・国際会館パミール(東京都港区)にて,「挑戦」をテーマに開催された。本紙では,シンポジウム「日本版敗血症診療ガイドライン2016」(司会=千葉大大学院・織田成人氏,阪大病院・小倉裕司氏),「東京オリンピック・パラリンピック競技大会のあるべき医療体制へ向けて」(司会=国立病院機構災害医療センター・小井土雄一氏,杏林大・山口芳裕氏)の模様を紹介する。


日本版ガイドライン作成の意義

横田裕行会長
 国際的な敗血症診療ガイドラインであるSurviving Sepsis Campaign Guideline (SSCG)の普及に伴い,敗血症診療におけるEBM実践が進展している。

 日本独自の治療法などを考慮し,日本救急医学会と日本集中治療医学会が合同で作成を進めている「日本版敗血症診療ガイドライン2016」(GL)作成特別委員会委員長の西田修氏(藤田保衛大)は,日本独自のGL作成の意義を以下4つ述べた。①GL作成やシステマティックレビュー(SR)ができる人材の育成,②領域ごとにエビデンスの有無を明示することによる,新たな臨床研究課題の明確化,③人材ネットワークを有機的につなげることによる,多施設RCTなどを行う土壤の構築,④SRなどを通して新たに見いだされたエビデンスの論文化による,救急・集中治療領域の資産作成。すでに複数の論文が国際学術誌に掲載,あるいは掲載予定だという。

 今回のGLは2016年2月に発表された敗血症の新たな定義「Sepsis-3」(3169号参照)に準じ,SOFAスコアおよびqSOFAスコアが採用される見込みだ。

 GLは新たに8領域を含む全19領域を収載。中でも,ICU退室後の長期予後に焦点を当てた「PICS/ICU-AW」は,欧米のガイドラインにはまだ入っていない全く新しい領域だ。GL作成委員会PICS/ICU-AW班の井上茂亮氏(東海大)は,敗血症生存者の3分の1にADL障害があること,6か月後にADL障害がある敗血症生存者の半数が1年以内に死亡または障害が残存することを指摘した。電気筋刺激と早期リハビリテーションという2種の介入について,ICU-AW発症率の低下傾向や筋力量増加傾向があったものの有意差はないことから,「電気筋刺激は実施しないことを推奨」,運動機能を有意に回復し,人工呼吸器装着時間を短縮するが,生活の質・精神状態については有意差が見られないことから,「早期リハビリテーションは弱く推奨」する方針を示した。

 「体温管理」は,久志本成樹氏(東北大)が報告。敗血症時の発熱には,侵入微生物の増殖抑制・発育時間延長や抗菌薬への感受性増加,免疫反応促進の効果がある。体温低下は予後不良の独立した予測因子であることからも,ルーチンの解熱療法は実施しないことを弱く推奨。ただし,頻脈・頻呼吸・患者の苦痛など,発熱に伴う生体反応が問題な場合,その緩和目的の解熱療法は否定しないとのこと。

 「小児」敗血症の定義については,中川聡氏(国立成育医療研究センター)が紹介。現時点では呼吸数・収縮期血圧閾値の明確な推奨は行えないとした上で,基準の参考となる研究を示した。

 GLは2016年12月PDF公開,2017年2月に日本集中治療医学会誌,日本救急医学会誌に同時掲載予定。各作業過程,議論の要旨も付録される。

東京五輪の医療体制は「地道に支える」+「有事に備える」

 開催まで4年を切った東京オリンピック・パラリンピック。東京都医師会救急委員会東京オリンピック医療救護体制検討部会の山口芳裕氏(杏林大)は検討課題を6つ挙げた。①選手,関係者を対象とした医療,②選手村や競技会場の医務室の整備,③チームドクターによる医療,④マス・ギャザリングに対応する医療,⑤外国人観光客に対する一般医療,⑥テロ等の重大事案に対応する医療。この内④~⑥は,都内・国内全域の病院にかかわる。氏は,安全かつ安心な開催のためには,開催準備の枠組みの中に早期から医療を位置付けることが必要だと述べた。

 同委員会東京マラソン医療救護対策検討部会の石川秀樹氏(帝京大病院)は,テロなどの集団災害だけでなく,感染症や食中毒などの公衆衛生,熱中症,外国人を含む観光客の傷病,そして開催中も生じる都民の日常の医療ニーズ,これら全てが医療の対象であることを強調した。医療ニーズは東京だけでなく,近隣自治体や観光地などでも多発する。氏は,国内最大級のスポーツイベントである東京マラソンのノウハウを生かすことを提言した。

 テロ・災害医療対応体制の課題を述べたのは大友康裕氏(東医歯大大学院)。日本では,核・放射能,感染症,化学災害や一般災害の種類に応じて医療機関が指定されている。こうした区分は救急搬送には有意義だが,患者自らが受診する場合には振り分けができない。氏は,地下鉄サリン事件では8割以上の患者がタクシーや一般車両で来院したことを例示し,いずれのケースでも初動対応できるよう体制を備える必要性を示唆した。

 厚労省医政局災害時医師等派遣調整専門官の経験を持つ葛西毅彦氏(市立函館病院)は,日本の災害対応は自然災害をベースに組み立てられていると指摘し,テロ傷病者対応に特化した人材育成と組織体制構築の必要性を提言した。さらに,事態対処医療研究会の奥村徹氏は,テロ発生時,法執行機関しか立ち入れない危険地帯でも必要最小限の初期救護を開始することが救命率の向上には不可欠と述べ,救急救命士,医師,看護師の警察職員登用を検討すべきと意見表明した。

 海外の人為災害対応システムを紹介したのは,中尾博之氏(兵庫医大)。初動対応,被害分析,評価,二次対応からなる海外の4構成対応を参考に,日本でも現場派遣や安全確保を加味した独自の体制を構築すべきと述べた。

 テロ・災害事態における公衆衛生対応に関する厚労科学研究を行った井上潤一氏(山梨県立中央病院)は,テロ現場での活動には安全を最大限に担保したゾーニングと医療処置の標準化・共有が必要と提言。近年増加している同時多発・複合型テロでの救命率向上のため,医療・警察・消防・救急が平時から協働する枠組みの構築を訴えた。