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第3196号 2016年10月24日


【寄稿】

「閾値下せん妄」の理解が,せん妄予防ケアの構築を可能に

石光 芙美子(愛知県立大学看護学部准教授・成人急性期看護学)


せん妄ケアは治療から予防へ

 せん妄は主に身体疾患により惹起され,65歳以上の高齢者や,術後および集中的な治療を要するICU患者で頻繁に認められる症候群です。その特徴は注意力の散漫や見当識の低下,さらに記憶の欠損や幻覚を伴う精神・行動の障害で,時に生命の危機的状態を引き起こします。認知機能が緩やかに低下する認知症と異なり,症状は急激に発現して日内変動もします。さらにせん妄の発症メカニズムは,多因子が複雑に絡み合うことから,発症回避の手だては容易ではないのが現状です。

 また近年は,せん妄の罹患がその後の長期的な認知機能の低下に影響を及ぼすことや,ICU入室中にせん妄などを発症した患者の多くが,ICU退室後も錯覚や記憶の混乱が生じ,心的外傷後ストレス症候群のような精神的な障害が長期にわたり継続していることが報告されています1)。医療技術の発展に伴い平均寿命が延び続ける超高齢社会の日本では,一生のうちに複数回手術を経験する高齢者の増加が見込まれます。患者は集中的な治療を受ける一方で精神的な障害を繰り返し経験する危険性が存在することを,先の報告は示唆しており注目に値します。

 こうした背景から,チームアプローチを基盤にしたせん妄ケアの重要性が指摘され,議論の中心はせん妄に対する治療や対処から,せん妄を予防し発症を回避する方向へと移行しつつあります2)。では,チーム医療の中でせん妄ケアに中心的な役割を担う看護師が,予防と発症回避に向け実践できることは何でしょうか。

「閾値下せん妄」とはどのような状態を指すのか

 医療者がせん妄を診断する,あるいはスクリーニングする際,CAM(Confusion Assessment Method)3)やICDSC(Intensive Care Delirium Screening Checklist)4)などの測定尺度を用いて,せん妄かせん妄でないかを評価します。その中で「subsyndromal delirium(閾値下せん妄)」と位置付けられる状態があります。これは,せん妄としての病像は完成していない,つまりせん妄であると診断(評価)されないけれども“せん妄症状”が出現している状態を示します()。例えば,ICDSCでは8項目ある評価項目のうち4項目(4点)以上該当する場合をせん妄と判定しています。一方,これに満たない1~3点の場合には,評価項目のいずれかは認められるがせん妄ではない状態として,「閾値下せん妄」と位置付けられています。

 閾値下せん妄の考え方(筆者の解釈)

 おそらく,CAMやICDSCなどでせん妄を評価したことのある医療者の中には,閾値下せん妄の状態にある患者と遭遇した経験を持つ方も多いのではないでしょうか。

 本邦ではsubsyndromal deliriumを「閾値下せん妄」5)や「亜症候性せん妄」6)と呼んでおり,その意味については,2015年に改訂された『せん妄の臨床指針〔第2版〕』5)の中で,「せん妄と非せん妄の中間に位置する状態であるが,せん妄を発症する危険性が高く,予後においてもせん妄と非せん妄の中間の病態である」と説明されたばかりです。「閾値下せん妄」という概念の理解や事象そのものへのアプローチは,まさにこれから進展していく段階にあると言えます。

 海外の状況はどうでしょうか。1987年にLipowski7)が初めて「せん妄症状が全くない状態と,せん妄の診断基準を完全に満たした状態の間に,症状を伴う知覚や認知機能に変化が認められる状態」と記述し,今日に至るまで高齢者せん妄を中心に検討が進められてきました。その過程で,閾値下せん妄の発症に関連する要因はせん妄自体の要因とほぼ同じであり8),せん妄へ進展するリスクを高めること9),外科患者を対象にした調査では閾値下せん妄の罹患率は28~34%であること8)が報告されています。さらに閾値下せん妄の状態で予防的に抗精神病薬を投与することによる,せん妄の発症率等のアウトカムに対する効果についても検討され始めています。ただし,閾値下せん妄に対する看護についての報告は,術後疼痛との関係から検討した知見10)が近年あるだけで,ほとんどない状況と言えます。

閾値下せん妄から回復した要因を基盤に,看護に役立つケアを

 せん妄の発症は,前駆的に軽微な症状(前駆症状)が現れ,一時的な清明期を経てせん妄の病像完成期へと続くいわゆる二峰性であることが報告され11),これまで看護師は患者がせん妄の状態であるか否かにかかわらず,前駆症状を呈する患者を前に「睡眠覚醒リズムの調整」や「疼痛管理」などのケアによって,症状を緩和させてきました。

 この前駆症状は,せん妄の病像完成期へ移行する前段階であるという点において,「閾値下せん妄」と極めて共通性が高いように思います。とりわけせん妄の発症経過として前駆症状をとらえることでケアを行うタイミングを計り,「閾値下せん妄」という状態から,せん妄へ進展しているか,あるいは回復傾向にあるかを評価できることは,ベッドサイドケアを担う看護師にとって重要な意味を持つと思われます。

 さらに「閾値下せん妄」の段階で必要とされる看護の概要が,術後患者を対象にせん妄発症までの経過をたどった筆者の調査結果12)から見えてきました。手術患者を対象に術後3日間のICDSCを測定し,海外の研究8)を参考に手術当日から術後3日目までのICDSC得点が0点であった患者を「非せん妄群」とし,1点以上3点以下を「閾値下せん妄群」,4点以上を「せん妄群」と分類した結果,「閾値下せん妄群」に分類された患者は42人中9人(21%)で半数以上が術後1日目と2日目に閾値下せん妄の状態でした。またこの9人のうち,術後3日目の時点で正常な状態へ回復した患者は6人で,3人は依然として閾値下せん妄の状態でした。

 さらに,この患者とは別の9人は「せん妄群」に分類され,うち3人(33%)は閾値下せん妄の状態を経てせん妄を発症していました。これらの結果から,今後は閾値下せん妄群から非せん妄群へ回復した患者の経過に影響した因子を評価し,回復につながったケアの内容を検討するとともに,閾値下せん妄群からせん妄群へ悪化したことに関係した要因を分析・抽出することで,せん妄の発症回避に向けて必要とされるケアを確立したいと考えています。

 看護成果分類(NOC)に示される「看護感受性患者成果」とは,「看護介入と成果の間にエビデンスが存在し,看護師による直接的な実践によって患者に現れる成果」を意味し,この成果には疼痛や褥瘡,転倒などが含まれます13)。本邦ではこの中にせん妄は含まれていませんが,近年海外ではせん妄を「看護感受性患者成果」として,臨床における看護ケアの質や病院機能の評価に用いた試みが報告されています14)。「閾値下せん妄」という概念を理解し,閾値下せん妄とせん妄の前駆症状との両面からせん妄予防ケアを構築することで,看護師にとって役立つ「せん妄ケア指針」の確立へと発展させていきたいと考えています。

参考文献
1)Granja C, et al. Crit Care Med. 2008 [PMID:18766108]
2)Siddiqi N, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016[PMID:26967259]
3)一瀬邦弘.せん妄を評価するための測度.老年精医誌.1995;6(10):1279-85.
4)卯野木健,他.ICDSCを使用したせん妄の評価.看技.2011;57(2):133-7.
5)日本総合病院精神医学会せん妄指針改訂班編.せん妄の臨床指針〔せん妄の治療指針 第2版〕.星和書店;2015.
6)鶴田良介,他訳.ICUのせん妄.金芳堂;2013.
7)Lipowski ZJ. JAMA. 1987[PMID:3625989]
8)Cole MG, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2013[PMID:23124811]
9)Shim J, et al. Psychosomatics. 2015[PMID:26198571]
10)Denny, Dawn LuJean. Subsyndromal Delirium and Postoperative Pain in Older Adults. University of North Dakota. 2014.
11)一瀬邦弘,他.譫妄の前駆症状と初期診断――譫妄発症は予知できるか.老年精医誌.1999;10(2):133-42.
12)石光芙美子.Subsyndromal delirium から捉えたせん妄ケア構築の可能性.日看研会誌.2016;39(3):172.
13)Stalpers D, et al. Int J Nurs Stud. 2015[PMID:25655351]
14)Stalpers D, et al. Nurs Res. 2016[PMID:27579504]


いしみつ・ふみこ氏
愛知県立看護大看護学部卒,同大大学院修士課程修了。東医歯大大学院博士後期課程単位取得満期退学(看護学博士)。北里大東病院勤務を経て,2009年目白大看護学部講師,16年より現職。術後せん妄症状看護の質指標の構築について研究している。14年に日本私立看護系大学協会看護学研究奨励賞,同年のThe 4th American Delirium Society Annual ConferenceにおいてInternational Best Poster Awardを受賞。