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第3177号 2016年6月6日


ここが知りたい!
高齢者診療のエビデンス

高齢者は複数の疾患,加齢に伴うさまざまな身体的・精神的症状を有するため,治療ガイドラインをそのまま適応することは患者の不利益になりかねません。併存疾患や余命,ADL,価値観などを考慮した治療ゴールを設定し,治療方針を決めていくことが重要です。本連載では,より良い治療を提供するために“高齢者診療のエビデンス”を検証し,各疾患へのアプローチを紹介します(老年医学のエキスパートたちによる,リレー連載の形でお届けします)。

[第3回]認知機能低下,運転は大丈夫?

玉井 杏奈(台東区立台東病院 総合診療科)


前回よりつづく

症例

 軽度認知機能障害と診断されている83歳男性の娘が,「父親に運転をやめさせたい」と相談に来た。男性は60歳の定年時まで車で通勤しており,現在も買い物や囲碁の集まりには車を使用している。しかしながら,車線変更で衝突しそうになる,歩行者に気付かないといった出来事が相次ぎ,同乗する妻が恐怖を訴えている。


ディスカッション

◎高齢者の運転に関する危険とは?
◎認知機能低下を疑うケースでは,運転はやめさせるべき?
◎運転継続可能かの判断基準は?

 近年,高齢者のかかわる交通事故がメディアでも多く取り上げられ,その危険性が認知されるようになった。高齢者の自動車運転継続に関して,医師が意見を求められる機会もますます増加していくだろう。そこで今回は,高齢者の自動車運転に関するエビデンスを整理したい。

75歳以上の死亡事故件数割合は75歳未満の約2.6倍

 免許保持者10万人当たりの死亡事故件数は,75歳未満が4.1なのに対し,75歳以上では10.5と,約2.6倍に上る1)。特に交差点や合流地点など,同時に多くの情報を処理しなければいけない場面に集中する2)。しかしながら,ハイリスクと考えられる高齢者が自主的に運転を中止するとは限らない。米国の前向き研究によると,運転中に事故を起こし救急を受診した高齢者のうち,6週間後の調査で運転をやめたと回答したのはわずか4%であったという3)

 日本では,75歳以上の運転者は3年ごとの免許更新時に認知機能検査が課されている。2015年にはさらなる事故の減少をめざして道路交通法が改正され,道路の逆走といった認知機能の低下が疑われる違反を行った運転者に対しては,臨時の認知機能検査が義務付けられた。ところが,認知機能の低下した高齢者による運転の安全性の担保や事故率の低下を評価する方法はまだ存在しないのが現状である4)

認知機能と運転能力は必ずしも相関しない

 認知機能低下のリスク因子として知られる心疾患や糖尿病の患者を対象とした縦断研究において,MMSE(Mini-Mental State Examination)の点数と将来の事故率は相関を示していない5)。運転技能との相関がより強いと考えられる検査として,視覚情報の処理速度も計測するTMT(Trail-Making Test)が挙げられるが,認知機能障害がないケースでも10人中9人の割合で運転中止すべきと判定される可能性があることから単独使用は適さないとされている6)。また,認知症患者であっても長期的・日常的に運転をしていれば,運転能力が比較的保持されるケースも認められる他,男性は女性と比較して運転能力の自己評価が高く,認知機能低下が進行するまで運転をやめない傾向にあり,社会的役割の性差も影響する可能性がある7)。このように,運転能力に影響を与える因子は視力,視野(特に有効視野),聴力,反応時間や運転操作に必要な筋力など多岐にわたる()。したがって,認知機能だけで運転継続のリスクを推測することはできない。

 高齢運転者において運転能力に影響する因子2)

 実際には健康状態の悪化以外にも,経済的な理由や生活環境の変化なども運転の中止原因となり得るし,医師の勧めや家族の介入が中止の契機となることもある8)。視覚障害を自覚した高齢者は,運転を日中に限定するなどの代償行為を行うか,中止を選ぶことが多いのに対し,認知機能が低下した高齢者ではこの傾向はあまり見られない。MMSEが23点以上の高齢者を5年間フォローしたスタディでは,年齢や身体能力の他に,情報処理スピードの低下が運転中止に結び付くことが多いと判明したものの,認知症などで病識や判断能力が低下している場合は,この限りではないかもしれない9)

 運転継続が可能かは,さまざまな要因を総合的に判断せざるを得ない。シミュレーターなどを使用し,客観的な評価を外部に委託することも有用であろう。なお,直近2年間の交通事故歴やうつ病の既往,直近1年間の転倒歴は,事故率との相関を認めることがわかっている5)。同乗者が変化を感じている場合も無視してはならない要素であろう。高齢者の安全運転を担保するために,道路自体の整備,自動ブレーキやバックモニターなどの装備や各種運転トレーニングの考案も進められており,今後はこうした介入が事故率の低下につながることを示す質の良いエビデンスが期待される2)

運転中止はうつ症状と関連あり!必ず代替手段の準備を

 公共交通機関が未発達な地域では,運転の中止は社会的自立の喪失に直結する。運転の中止はうつ症状のリスクを高めることがほぼ明らかとなっている他,認知機能の低下や,長期療養施設への入所率・死亡率の上昇との関連性を示唆するデータまである8)。ただし,運転中止のそもそもの誘因として全身状態の悪化が考えられることから,直接の因果関係が明確とは言い難い。それでも,生活やQOL維持の観点から,代替手段の検討は理にかなう。

 2013年に要介護状態の家族(平均年齢83歳)を持つ介護者に対して行われた調査によると,免許保持歴のある認知症患者のうち,66%が既に免許を返納していた。運転という手段を失った認知症患者の外出を容易にするには,出掛けやすい場所・機会の提供,無料バスの整備,タクシー代の支給,バリアフリー環境の整備などが有用である10)。最近では,スーパーの無料配送サービスやタクシーの割引など,免許返納を促す仕組みを整える自治体も出てきている11)。運転を中止する際には,公的資源の利用を含め,本人・家族との十分な話し合いが必須である。たとえ公共交通機関の発達した地域であっても,認知機能が低下してから利用法を学習することは困難なため,早期から代替手段の利用に慣れるよう働き掛けたい。


症例その後

 病歴から,1年前に物損事故を起こしていたことが判明した。長谷川式簡易知能評価スケール(HDS-R)では30点中21点,MMSEでは30点中19点と,1年前からわずかに悪化し,特に短期記憶や実行機能の低下を認めた。さらに緑内障による末梢視野異常も判明し,通院治療を開始した。本人と話し合い,買い物には娘の運転で週に一度連れて行ってもらうこと,囲碁の集まりには循環バスの利用を練習することとし,免許返納を決めた。

クリニカルパール

✓ 認知機能と運転能力は必ずしも相関せず,最近の事故歴などが強力な事故予測因子である。
✓ 運転能力は多因子が影響し,ハイリスクなケースを検出するのに有効な絶対的検査は存在しない。
✓ 運転の中止はうつ症状や社会性の低下などと関連がある。中止する際には,公的資源を含めた代替手段の検討が必要である。


一言アドバイス

●運転中止は早い段階からの介入が有効。本人のためでなく,事故に巻き込まれ得る人に焦点を当て,どうなったら運転を中止するのか,そして中止後の代替手段について家族も交え協議する。あらかじめ中止基準(Neurology. 2010 [PMID:20385882])を定めておくことで,家族内のわだかまりも回避し得る。(関口 健二/信州大病院)

●患者の自己決定権・QOLと,患者・社会安全の狭間での難しい問題。MMSEのみでは運転能力の予測はできないものの,自己決定能力の一定の指標(MMSE 20点未満で自己決定能力に疑問(JAMA. 2011[PMID:21791691]))になるため,参考にしたい。(許 智栄/アドベンチストメディカルセンター)

つづく

【参考文献・URL】
1)警察庁交通局運転免許課.道路交通法の一部改正について――75歳以上の高齢運転者に係る交通事故の現状について.2015年10月13日.
http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/07.pdf
2)Gerontology. 2014[PMID:23989044]
3)J Am Geriatr Soc. 2015[PMID:25597573]
4)Cochrane Database Syst Rev. 2013[PMID:23990315]
5)J Am Geriatr Soc. 2014[PMID:25040793]
6)BMC Geriatr. 2014[PMID:25420615]
7)J Am Geriatr Soc. 2014[PMID:25371138]
8)J Am Geriatr Soc. 2016[PMID:26780879]
9)J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2008[PMID:18332196]
10)J Am Geriatr Soc. 2015[PMID:25800919]
11)クローズアップ現代.No.3527 運転し続けたい――高齢運転者事故の対策最前線.2014年7月8日放送

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