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第3166号 2016年3月14日


Dialog & Diagnosis

グローバル・ヘルスの現場で活躍するClinician-Educatorと共に,実践的な診断学を学びましょう。

■第15話(最終回):OPQRSTを超えて

青柳有紀(Consultant Physician, Northland District Health Board/Honorary Lecturer in Medicine, University of Auckland, New Zealand)


前回からつづく

 昨年1月から担当させていただいたこの連載も,早いもので今回が最終回となります。「空想とは,心に考えが浮かんでいるが,そのことに対するわれわれの理解に,熟慮や注視が欠けている状態である」と,17世紀の哲学者,ジョン・ロックは言いました1)。そこで,これまでに連載で検討してきた概念や教訓を空想で終わらせないためにも,今回はそれらをもう一度,皆さんと注意深く振り返ってみたいと思います。

「プロ」と「アマ」の違い

 私の趣味の一つは料理なのですが,小学2年生くらいから続けていることもあり,かなりの腕前であると自分でも思いますし,よく家族や友人たちにもそう言われます。実際に,「自分の作る料理は,いわゆる一流店をも凌ぐのではないか」と自分でも思うことがしばしばあります。一方で,私の料理のスキルは,ある重要な側面において「プロ」のそれには及ばないということも十分認識しています。それは,どういうことでしょうか?

 わかりやすいように2つのグラフを書いてみました()。❶は「プロ」が作る料理の「quality(質)」を時系列的に示したもので,❷は私の料理のそれを示しています。一流のプロは,毎回,一定の基準を超えた高い質の料理を作ります(各グラフ上の直線を「上質」の基準だと考えてください)。一方で,私の作るものは,時にプロの質を上回ることがあっても,一定の質を維持することができません。言い換えれば,質のvariation(ばらつき)が大きいのです。しかも,プロは,ほぼ毎日,私が家族や友人たちに作るものとは比較にならない量の料理を作りますから,もしも私がそういった作業をこなすとなれば,variationはさらに大きくなることでしょう。

 「プロ」と「アマ」の違い

 この連載のテーマである「診断」についても同様に考えることができます。臨床医は,プロとして,自らの仕事に常に一定の質を担保する必要があります。診断力のvariationを極力狭い範囲に抑えなくてはなりません。そして,同時に,自らの診断力をより高いレベルに向上すべく,努力する必要があります。

診断におけるvariationを抑える方法

 では,どうすれば診断におけるvariationを抑え,一定の質を維持することができるでしょうか。ひとつの有効な手段は,「システマティックな方法を用いる」ことです。もっと簡単に言うと,「型」を利用することです。ちょうど,私たちが心電図の解釈を学ぶときに,秩序だったアプローチ(rate,rhythm,axis,intervals……)を教えられるように,診断の際にも同様なアプローチが有効です。主訴に始まり,現病歴,既往歴……と秩序立って進められる問診の形式もひとつの「型」ですし,現病歴を漏れなく聴取するためにしばしば用いられるOPQRST AAAA()も同様です。

 病歴聴取におけるOPQRST AAAA(文献2より)

 アメリカでレジデントとして働くために,私がかつて受験したUSMLE(米国医師国家試験)の一部に,Step 2 Clinical Skillsというものがあります。15分の制限時間内に模擬患者から病歴聴取および必要な身体所見を取り,10分で鑑別診断および必要な検査項目を列挙したカルテを書いて提出するという試験で,1日に計12人の模擬患者を診察するタフな試験です。限られた時間内に鑑別診断に必要な情報を効率的に集めるためには,(OPQRSTに代表されるような)システマティックなアプローチが不可欠です。アメリカではレジデントとして実際の臨床の場に出て行く前,すなわち医学生のうちに,このようなスキルが身についているかが問われます。

OPQRSTを超えて

 しかし,レジデントから指導医(アテンディングもしくはコンサルタント)に成長していく過程では,診断に際して単にシステマティックなアプローチを使いこなすだけではなく,それ以上のスキルが求められます。いわば,私たちは型を守りつつも,それを超えていかなければならないのです。この連載で取り上げた症例は,その具体例というべきものでした。

 第1話「抗菌薬が効かない市中肺炎?」では,型どおりの薬剤歴の聴取では拾い上げられないリスクがある患者のサプリメント使用と,抗菌薬との重大な相互作用の問題について検討しました。第2話「ギョッとする話」では,同様に型どおりのペット歴の聴取で見逃してしまう可能性のある病原体への暴露の問題を扱いました。

 第3話「毒を盛られた話」,第4話「あの娘,ぼくが川に飛び込んだらどんな顔をするだろう」,第5話「ハムとヤマアラシ」では,患者の職業や余暇の過ごし方,食生活など,時として正しい診断に不可欠な社会歴の聴取に関連したピットフォールの例を取りあげました。第6話「既往歴,この厄介なるもの」では,病歴聴取において常に重視される既往歴が,正しい診断を下す際のバイアスにもなり得るというパラドクスについて,例を挙げて検討しました。第7話「コール・ミー・ホエン・ユー・キャン」では,診断における電話というありふれたコミュニケーション・ツールの重要性について,また第8話「HIVの既往あり」と,第9話および第10話「悪い空気について①②」では,診断検査における有病率および検査前確率という概念の重要性について議論しました。第11話「なめたらあかん」では経験に富む臨床医が用いているpattern recognitionの例について,また第12話「1859年より愛を込めて」ではプロブレム・リストの具体化やバイタルサインの重要性について論じました。第13話「抗菌薬的不安たち」では,「診断の診断」とも形容すべき,疾患の根本的な原因を問う姿勢の重要性について検討し,第14話「診断のエピステモロジー」では,「患者のケア」という観点から,私たちが当然のように行っている病歴聴取という行為そのものの限界について,メタ論的な立場から問題提起を行いました。

 いかがでしたでしょうか。常に進化しようと努力している読者の医学生やレジデントの皆さんと同様に,私自身も日々の診療や教育活動の中で,新たな教訓を得たり,従来の考えの再検討を迫られたり,試行錯誤の連続です。伝えたいことや,皆さんと一緒に考えてみたいことには限りがなく,近い将来にその機会が訪れることを,今から心待ちにしています。連載に目を通してくださった皆さんに心よりお礼を申し上げます。いつか世界のどこかでお会いしましょう。そして,その時は,ぜひ一緒に回診しましょう。

(了)

【参考文献】
1)Locke. J. An Essay Concerning Human Understanding. The University of Adelaide ; 1690.
2)Kiefer MM, et al. Pocket Primary Care. LWW ; 2014.

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