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第3163号 2016年2月22日


おだん子×エリザベスの
急変フィジカル

患者さんの身体から発せられるサインを読み取れれば,日々の看護も充実していくはず……。本連載では,2年目看護師の「おだん子ちゃん」,熟練看護師の「エリザベス先輩」と共に,“急変を防ぐ”“急変にも動じない”フィジカルアセスメントを学びます。

■第2夜 血圧

志水 太郎(東京城東病院総合内科)


前回からつづく

 J病院7階の混合病棟,時刻は夜10時――。今日の夜勤も,2年目ナースのおだん子ちゃんです。

 ラウンドを開始して間もなく,ある患者が胸を押さえて苦しんでいるところに遭遇しました。患者は石井さん(仮名)。72歳女性で,高血圧と糖尿病の既往がある方です。外来で血圧が高いことを指摘されると,「ここ2-3日,たまにドキドキすることがあった」と語り,精査のために入院したのが今日のこと。夕食のときは特に問題なさそうだったのに,今,なぜ……!


(患者) 「(胸を押さえて)……い,痛い」
(おだん子) 「ど,どうしました!? (……すごい冷や汗。顔色も悪いし……)」

 前回(第1夜/第3159号参照)のように,まずは病歴をカルテで確認しましょう。①高血圧と糖尿病の既往を持つ72歳の女性が,②動悸を主訴に血圧のコントロール目的で入院。③入院したばかりなので普段の状態は明確ではありませんが,「夕食までは問題がなかったけれど,現段階では苦しがっている」という点から,患者さんの身に何か急な異常が起こっているのだと判断できます。

 痛みで胸を押さえているという点から,「胸痛」の問題であるととらえることができそうです。さらに,「高血圧」「糖尿病」の既往があると聞くと,「大血管系の危険な病気のリスクがあるのかも」となんとなく想像できるのではないでしょうか。血圧のコントロールが良くないわけですから,「血管系のトラブルがいつ起こってもおかしくない」と想定し,危険な血管の異常が潜んでいる可能性が高いのでは?,と疑いたいところ。ここで,胸痛を引き起こす危険な疾患の代表的なものを再確認しておきましょう。

急変ポイント❷
「危険な胸痛,6人の殺し屋」

●心臓3つ(急性心筋梗塞,大動脈解離,心タンポナーデ)
●肺2つ(肺塞栓症,緊張性気胸)
●消化器1つ(特発性食道破裂)

 「危険」というのは,見逃すと人命にかかわるような,という意味です。英語では「6-killer chest pain」などと呼ばれ,急性期に特に警戒すべきものとされています。これらでなければひと安心なのですが,胸痛を訴える患者を発見した際には,「これらの病気らしいかどうか」を念頭に置いてアセスメントを進める必要があります。6つの疾患も,臓器別に3⇒2⇒1となっていて覚えやすいでしょう?

 さて,今回の胸痛を訴えている患者さん,まさか6つの疾患に当てはまる症状なのでしょうか。

(おだん子) 「ど,どうしよう(オロオロ)」
(エリザベス) 「アナタ。この方,血圧のことでご入院なさったの? それで血圧は高くって? 低くって?」
(おだん子) 「先輩(いつの間に背後に!?)! た,確かに確認の必要ありですね。今,自動血圧計を持ってきます!」
(エリザベス) 「ヤぁねぇ。血圧が高いのか低いのかだけなら,触ればわかるでしょう」
(おだん子) 「へっ?」

 エリザベス先輩は患者さんを見るやいなや,「血圧」について確認しようとしています。患者さんが高血圧の既往があることに注目し,そして心臓や血管系にリスクがあることを考え,血圧の状態を聞いているのでしょう。

(エリザベス) 「そもそもアナタ。状態が悪そうな患者さんを見たら,まずは末梢を触るのが鉄則じゃない。……あら,これはイヤな感じがするわね」
(おだん子) 「冷や汗もかいているんです。やっぱり血圧計を持ってきま……」
(エリザベス) 「コトは急ぐわ。これをご覧あそばせ!」

エリザベス先輩のキラキラフィジカル❷
「ダブルハンド法」(写真)

写真 ダブルハンド法

①まず右手で患者の右手首を包むように添え,第2,3指で橈骨動脈に触れる。もし脈が強い拍動なら脈圧(収縮期と拡張期の血圧の差)は40 mmHg以上と判断(写真①)。
②次に左第2,3指で患者の右上腕動脈を触れる(写真②)。
③左第2,3指で右上腕動脈を圧迫し,右第2,3指で橈骨動脈の減弱を確認する。もし弱い圧迫で橈骨動脈が触れなくなったら収縮期は120 mmHg以下,強い圧迫でも橈骨動脈が触れたら収縮期は160 mmHg以上。
④推定した収縮期血圧から推定した脈圧を引き算すれば,拡張期血圧も推定できる。
⑤必要があれば両腕で行い,左右差を確認。

(エリザベス) 「……血圧はたぶん上が180 mmHg。脈圧もとても高くて,下は100 mmHgくらい。逆の腕は,上はせいぜい150 mmHgくらいかしらね。“左右差あり”ですってよ。これは急性大動脈解離かも。すぐドクターをお呼びになって!」
(おだん子) 「は,はい!」

 胸にひどい痛みがあり,冷や汗をかいていて,顔面が蒼白……。これらは典型的な「ショック」の所見です。今回の患者さんも一見ショックのように思えますよね。しかし,ショックは通常,血圧は「低い」ものです。今回の患者さんの血圧は低いどころか,異常に高値とも言える数字でしょう。こうなったら頭を切り替え,違う疾患を疑い始めなければなりません。

 血管リスクのある方で急な胸痛とショックを伴い,血圧が高い――。ここまで情報がそろうと,実は診断はかなり絞られてきます。今回の「大動脈解離」は,その中で最も注意すべき一つであり,胸痛を訴える方に遭遇した際には看護師の皆さんにも念頭に置いてもらいたい疾患です。すぐに医師を呼び,治療に力を注がねばならない“緊急事態”とも言えるものなのです。

 おだん子ちゃんは当直医にすぐにコール。高血圧の既往がある患者が突然の胸痛を訴えていること,普段から血圧が高く,左右の血圧差があることを伝えました。医師が到着するまでの間,おだん子ちゃんが自動血圧計を用いて正確な血圧を求めると,なんと183/102 mmHg,逆の腕は150/90 mmHg。ほぼエリザベス先輩のアセスメントどおりの数値でした。当直室から駆け上がってきた医師は,診察後すぐに造影CTを行い,Stanford A型の急性大動脈解離と診断。心臓血管外科にコールし,緊急手術でオペ室入室となりました――。

 今回は,フィジカルアセスメントによって,スピーディに大動脈解離に対応できたエピソードでした。今回のポイントは,急な胸痛を訴える患者さんを見たら危険な胸痛の疾患を想起し,同時にバイタルサインを迅速にチェックする,ということです。

 確かにこのような事態は毎日起こるものではないでしょう。ただ,可能性はゼロではありませんし,それが今夜起こっても何ら不思議ではないのが怖いところ。多くの場合は,いわゆるショックで低血圧を呈すると思いますが,逆に「高値」を示している場合には大動脈解離を考えて行動する……ということはぜひ覚えておいてください。

 技としては「ダブルハンド法」を紹介しました。普段から重症そうな患者であれば,四肢を触り,冷感や脈拍を調べるというのはすでに行っていることでしょう。ここにもう1ステップ,「ダブルハンド法」を加えることで,より一歩踏み込んだアセスメントが可能になります。早速,明朝のバイタルサインのチェックの際に,ダブルハンド法を試してみましょう。血圧計の測定値と比較しながら練習すると,数回でコツをつかめ,血圧計の数値と触診での感覚とのズレもどんどん埋まっていきますよ。さらに毎日同じ患者さんの脈をとっていると,器械ではわからない微妙な変化にも気付けるようになるもの。きちんと身につければ,場所や道具の有無に左右されず,どんなときにでも発揮できる技術ですよ!

おだん子のメモ

2月22日
●危険な胸痛の6疾患(心臓3つ,肺2つ,消化器1つ)は暗記!
●ダブルハンド法で,より深いアセスメントができる!

つづく

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