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第3163号 2016年2月22日


【座談会】

急変の早期発見でがん患者の予後が変わる
看護師に求められるアセスメントの視点とは

大矢 綾氏
(国立がん研究センター中央病院 副看護師長・集中ケア認定看護師)
森 文子氏
(国立がん研究センター中央病院 副看護部長・がん看護専門看護師)
梅田 恵氏
(昭和大学大学院保健医療学研究科教授・昭和大学病院看護部)=司会


 がん患者の急変には迅速な対応が求められる。急変そのものに加え,急変によるがん治療の中断が,がんの増悪に影響を及ぼすからだ。

 本座談会では,医学書院から刊行の「がん看護実践ガイド」シリーズの企画編集委員の一人である梅田恵氏を司会に,同シリーズ『オンコロジックエマージェンシー』の著者である森文子氏と大矢綾氏に,がん患者の急変の早期発見と初期対応について,看護師が身につけるべきアセスメントの視点をお話しいただいた。


梅田 今日は国立がん研究センター中央病院(以下,中央病院)ICUに所属する大矢さんと教育担当副看護部長の森さんに,がん患者の急変対応についてお尋ねしたいと思います。

大矢 がん患者の急変は「オンコロジックエマージェンシー」と呼ばれます。がんの浸潤や転移によるがんの病態そのものに起因した救急処置を要する状態や,化学療法,放射線治療,手術などのがんに関連する治療に伴って発生した救急処置を要する状態のことです。早急に適切な対応が行われなければ生命にもかかわります。

 オンコロジックエマージェンシーは早期発見と初動対応が患者の予後を左右しますので,看護師による「異常の早期発見」が非常に重要です。

梅田 しかし,オンコロジックエマージェンシーという表現は,看護師にはまだなじみがないように思います。急性期を専門にされる看護師であれば,認識しているのでしょうか。

大矢 いいえ。一般病院のICU看護師から「がんでも急変があるの?」と質問を受けることもあります。

 早期発見ができていれば大事にならずに済んだはずの患者が,初期対応が遅れたばかりに全身状態が悪化して,がん治療を中断せざる得なくなったり,患者や家族が希望する最期を迎えられなかったりしたケースを耳にします。一般病棟,外来,ICUに所属する全ての看護師にオンコロジックエマージェンシーについて知っていただきたいと思います。

なぜ「がん」患者の急変として意識する必要があるのか

梅田 がん患者の急変をオンコロジックエマージェンシーとして注目するのはなぜなのでしょうか。

大矢 理由は大きく2つあります。ひとつは,がんの急変の特徴を知らないと急変のサインを見逃しやすいこと。もうひとつは,がんは他の疾患と比べて急変からの回復が遅く,予後への影響が大きいということです。

 特にがん患者の場合,さまざまな要因が絡み合って急変が起こります。最近は,がんの治癒をめざした治療だけでなく,がんとの共存をめざした治療にも選択肢が増えました。以前であれば治療を控える傾向にあったがんのステージが進行した患者や,他の基礎疾患を持っている患者も積極的治療を行うことも可能になりました。つまり,がんの治療内容は多様化,個別化してきているのです。そうした中では,がんについての理解がなければ,患者の異変が既往歴や他の疾患に関連した症状なのか,がんそのものの病態・病変に関連した症状の進行なのか,がん治療によるものなのか,原因を特定することが難しくなっています。

梅田 がんの病態や治療について把握すると急変を見つけやすくなるのですか。

大矢 がん患者の特徴を理解した上で,3つの視点から多角的にアセスメントすることが必要です(図1)。

図1 がん患者の症状を多角的にみる視点1)
がんに限らず,入院中の心肺停止例の60-70%において6-8時間前には急変の徴候が出ていることが明らかになっている。急変の徴候を見逃さないためには,がんの病態や治療について知る必要がある。

 例えば「呼吸困難」という症状であれば,がん増大による気道圧迫や,がんの進行による胸水の増加など「がんそのものによる症状」,抗がん剤治療に伴う免疫抑制からくる肺炎の併発,または抗がん剤のアナフィラキシーなど「がん治療に関連した症状」,さらに既往歴に喘息があれば気管支れん縮,COPDであればその増悪など「がん以外による症状」といったさまざまな要因が絡み合ってきます。

梅田 多角的にアセスメントするには,がんの原発部位や転移部位,進行速度,現在の治療内容に加え,薬物療法などの急性反応や有害事象の好発時期,手術の合併症などの知識も必要ですね。

大矢 そのとおりです。さらに,がん患者は医療用麻薬の使用などにより痛みの閾値が変化している場合や,治療により利尿薬や補液を行って尿量を確保している場合には,急変の徴候に気付きにくい可能性もあります。

 入院期間の短縮やがん治療の進歩,高齢化などにより,がんを専門とする病棟・外来以外でもがん患者に出会うことが増えています。一般の急変に慣れている看護師であっても,がん患者の場合にはオンコロジックエマージェンシーについて理解し,意識してアセスメントしてほしいと思います。

急変の予防と早期対応が治療の可能性を広げる

梅田 がん患者は急変からの回復が難しいということでしたが,それはなぜなのでしょうか。

大矢 例えば心筋梗塞の患者であれば,心臓以外の身体の状態には大きな問題がないことが多いため,急変状態を脱すればすぐに回復していきます。しかし,長く闘病しているがん患者は薬物治療に伴う免疫抑制状態や低栄養状態,筋力低下など身体的予備機能も低下していることが多く,他の疾患であれば大きな問題にならない急変であっても回復が難しいのです。

梅田 全身状態が悪くなればなるほど,急変状態に陥りやすくなるので注意が必要ですね。

大矢 がん患者の場合,急変そのものの影響に加え,急変による治療中断によるがんの進行や,感染症や廃用症候群などの二次的合併症も併発しやすいため,予後だけでなくADL・QOLへの影響も大きいです。看護師には,生じ得るリスクをあらかじめ予測・管理して予防策を講じるとともに,万が一急変が発生したときには可能な限り早期に発見し,適切な初動対応ができる能力が求められます。

 一方で,オンコロジックエマージェンシーの知識と,それに基づく支援体制を作ることができれば,治療・ケアの可能性の幅を広げられることもあります。

 私が以前担当した患者の例を紹介します。20代男性のがん患者で,入院時には病状進行による痛みや歩行困難,播種性血管内凝固症候群(DIC)が起きている状態でした。医師からは,治癒目的の積極的な治療は難しく,何もしなければ余命はあと1-2か月。一方,症状緩和目的の抗がん剤治療は提案できると伝えられました。本人は,家族と過ごす時間を大切にしたいと言い,さらなる臓器障害により命を縮めたり,体調が悪くなったりする可能性を危惧して抗がん剤を使った治療をしないことを選択しようとしていました。家族はその意志を尊重したいとは思いながらも,思い悩んでいたのです。

大矢 がんに携わる看護師の視点からは,少しでも支えてあげたいと感じるシチュエーションですね。

 はい。治療をやめることももちろん選択肢の一つですが,症状緩和目的の抗がん剤治療が家族と過ごす時間を作る手段になるかもしれないことを話し合い,最終的には治療を決心しました。

 治療を選択するにあたっては,安全に実施できるように体制を整えることを考えました。治療によってどのような重篤な有害事象があり得るか,その場合の対応をどうすべきかを,医師・看護師・薬剤師間でも情報共有し,患者・家族に説明した上で,腫瘍崩壊症候群や呼吸・循環に影響する臓器障害を想定してICUでの治療と急性期管理を調整しました。また,一般病棟に戻った後にも継続的に全身状態をモニタリングしながら苦痛緩和を図れるようにしました。

 結果として,治療から2週間後には歩き始められるほどに回復し,家族と過ごす時間も取れ,一時退院できました。

梅田 がんの専門病院ならではの事例ですね。一般病院では,がん治療を受ける患者がICUを使うことはまずないと思います。

 たしかに本事例は特殊ですし,一般病棟とICUの連携という点では組織的な話なので簡単に進められるわけではないかもしれません。

 しかし,家族や本人が治療を希望したとき,治療選択の選択肢を広げられるという点は,どの病院,どの患者でも同じだと思います。

スペシャリストとしての真の「寄り添い」をめざして

 がん看護においては,患者に「寄り添う」重要性がよく強調されます。私は,オンコロジックエマージェンシーへの対応も「寄り添う」ケアと言えると考えます。そばにいて,話を傾聴することから生まれる患者の安心感もあれば,患者の体の変化をしっかりキャッチして対応しながら寄り添うというケアもあると思うのです。

大矢 患者・家族の思いを引き出し,治療や療養に関する希望が実現できるように努力していたのに,急変が起きたことによって希望が叶えられなくなった,という話はよく聞きます。日ごろから徴候を見逃さない視点を持ち,オンコロジックエマージェンシーが起きたときにはすぐに対応ができる看護師が寄り添っていれば,患者・家族の安心感にもつながるのではないかと思います。

梅田 非常に大事な指摘ですね。私は常々,がんにかかわる看護師は患者の体の代弁ができるべきだと考えています。「自分のことは自分が一番よくわかっている」と言われますが,自分のことはわかっていても,自分の病気のことは知識がなければわかりません。病態を把握している看護師だからこそ,患者の訴えを基に一歩踏み込んでアセスメントができる。

大矢 意思決定そのものにもオンコロジックエマージェンシーの知識が必要ですよね。がん自体の進行に対して積極的に治療を継続するのか,それとも療養に切り替えていくのか,急変時にどこまで蘇生をするか,患者・家族が話し合う時間を作れるようにするためには,患者の病態を基に,意図的に問い掛けていく必要があります。

外来・在宅でもサポートを

梅田 入院期間の短縮やがん治療の進歩により,外来で薬物療法を行う患者も増えていますね。中央病院では,外来・在宅患者の対応においてはどのような体制をつくっているのでしょうか。

 合併症や有害事象の急速な悪化は帰宅後にも発生するため,オンコロジックエマージェンシーを意識した患者・家族教育を入院時から看護師が行っています。また,「外来化学療法ホットライン」という専用の相談窓口を設置しています。

梅田 書籍『オンコロジックエマージェンシー』の後半では,患者・家族への具体的な指導と病院に連絡が必要な状況の例がまとめられていますね。特に興味深かったのが,電話対応の際のアセスメントです。

 アセスメントは,図2のように有害事象別にフローチャートをまとめています。当院の電話担当は医師,薬剤師,看護師による当番制ですが,フローチャートがあるので担当者が異なっても統一した情報収集やアセスメントができます。

図2 下痢時のホットライン対応アルゴリズム1)
*1 ロペラミドの服用が適正であり,下剤を服用していない場合
*2 軽快しなければ再度連絡するよう推奨

梅田 熟達した看護師でも電話越しの状況把握は難しいので,聞き出し方が整理されているのは助かりますね。初学者だけでなく,がん看護専門看護師,認定看護師の方にも参考になりそうです。

 高齢のがん患者が増える中,併存疾患のあるがん患者も増加していますので,一般病院の外来看護師の方にも参考になればと思います。

 もちろん,相談窓口を設置するだけでは不十分で,サポート体制を整えることも欠かせません。緊急時の体制整備で確認すべきことは,①対応者を明確にすること,②診療時間内と時間外,休日の窓口を明確にすること,③院内全体の救急体制の統一を図ること,④地域との連携体制の整備です。

梅田 実際に遭遇する急変は,ICU搬送までには至らないもののほうが多いので,有害事象への対応や薬物療法に伴う病状の変化,何を見逃してはいけないのかを押さえる必要がありますね。

「症例」から急変の徴候を学ぶ

梅田 オンコロジックエマージェンシーの重要性がよくわかりました。

 一般的な急変の徴候についてはどの病院でも教育していると思います。がん患者であっても急変の徴候が見える看護師を育てるにはどのような教育を行えばよいでしょうか。

 当院では,入職1年目に基本的なフィジカルアセスメントを学びます。その上で,中堅看護師を対象に,所属病棟で実際に起きた急変事例を基にフィジカルアセスメントの振り返りをする研修を行っています。研修では対象の中堅看護師がリーダーシップを取って,各病棟スタッフと①急変の前に何が起きたか,②どのようにアセスメントしたか,③医師にどのように報告したか,④医師が来るまでの間の看護師の対応がどのような結果につながったかを振り返ります。

梅田 がん治療は新しい治療や薬が続々と出ているため,知識を常にアップデートする必要があります。そういった点からも日々の振り返りが重要ですね。何年目くらいの看護師を対象に行うのでしょうか。

 リーダーシップを取るのはだいたい4-7年目くらいの看護師たちですが,病棟の看護師全員が急変事例の振り返りにかかわれるように行っています。研修しても実際に生かせないと意味がないので,臨床の中で日常的に活用できるSBAR(Situation-Background-Assessment-Recommendation)のシミュレーションも実施しています。

梅田 実際に急変のケースを体験したときに,『オンコロジックエマージェンシー』の抄読会をすると良さそうです。

 看護師の目線である「症例(症状)」をベースに,看護師は何を考え,どう対応(報告)すればいいかを押さえられるようになると良いと思います。書籍は特にその点を意識してまとめました。

大矢 全ての症状を見ようとすると,範囲が膨大でどこから勉強したらいいか悩むかもしれません。そのようなときには,まず自分の病棟で遭遇しやすい症状から学ぶ。抗がん剤の多い病棟であれば,抗がん剤の副作用は何日ぐらいから起こるのかを知る。その上で,関連情報へと広げていくことをお勧めします。

梅田 アセスメントが完璧にできるようにならなくても,がんの急変の特徴やキーワードを押さえておくだけでも患者の見方が変わると思います。

大矢 がん看護にかかわる医療者は皆さん優しく,日々患者に寄り添っています。さらにもう一歩踏み込んで「寄り添う」看護ができるよう,オンコロジックエマージェンシーの知識を持ってほしいと思います。

梅田 ありがとうございました。

(了)

参考文献
1)森文子,他編.がん看護実践ガイド オンコロジックエマージェンシー――病棟・外来での早期発見と帰宅後の電話サポート.医学書院;2016.


うめだ・めぐみ氏
1987年京都市立看護短大卒。同年淀川キリスト教病院入職。92年聖路加看護大卒業後,イギリスにて緩和ケア研修を受ける。99年聖路加看護大大学院(がん看護専門看護師コース)修了。94-2006年昭和大病院に勤務。09年株式会社緩和ケアパートナーズ設立。14年聖路加看護大大学院博士後期課程修了。同年12月より現職。日本がん看護学会理事などを務める。

もり・あやこ氏
1992年熊本大卒。同年九大病院入職。95-97年兵庫県立看護大に勤務。2000年北里大大学院(がん看護専門看護師コース)修了。同年より国立がんセンター中央病院(現・国立がん研究センター中央病院)勤務。国立看護大学校認定看護師教育課程併任,同センターがん対策情報センター研修専門職を経て,10年より現職。

おおや・あや氏
1997年宮城県総合衛生学院卒。同年国立がん研究センター中央病院入職。乳腺外科・内科,消化器外科病棟配属。2002年4月より現職。2009年集中ケア認定看護師取得。