【寄稿】

学生の視点から再考する看護倫理教育

鶴若 麻理（聖路加国際大学看護学部准教授　倫理学・生命倫理）

　看護学生が看護実践の倫理を学ぶその最良の場は，まさに臨床実習でしょう。座学の知識や演習で学んだ技術を活用し，看護実践を通して，看護者に求められる倫理を学びます。では，学生はどのような問題に遭遇し，悩み，そして学びにつなげていくのでしょうか。国内外には実習に関するさまざまな倫理教育の先行研究があり，筆者も，臨床実習を終えた学生に実習で遭遇した倫理問題を記述してもらうという調査（以下，本調査）を，3年にわたり行ってきました^1）。その内容を紹介しながら，看護倫理教育の在り方について考察します。

　本調査は，2012―14年の各年，半年の実習を終えた大学生274人への質問紙調査を通して，58票の記述を基に分析しました。学生が倫理問題として記述したのは，総計198場面。その内，患者・家族に対するものが89場面，自分や他の実習生に対するものが102場面，その他が7場面でした。

学生が倫理問題ととらえた看護職の態度と言葉

　看護学生が実習の場でとらえた「患者・家族に対する医療職の倫理問題」について，問題となる行動をとった者を職種別に見ると，約7割が看護職，1割が介護職でした。そのような行為を受けた者の多くは患者であり，特に看護職と意思疎通が困難な方（意識障害，認知症，精神疾患を有する方，小児等）とのかかわりが89場面中約半数を占め，特徴的に見られました。

　倫理問題が生じた具体的な場面は，ケアやコミュニケーション場面に多いことがわかります（図①）。また，その中で学生が問題と思う内容として多かったのが，言葉やケアの方法についてでした（図②）。その理由を，日本看護協会の倫理綱領の条文に照らし合わせてみると，人間の尊厳や権利の尊重に関することが約5割，不適切な判断や行為から保護されることが約3割，プライバシーへの配慮に関することが約1割でした。

図　学生が実習で遭遇した倫理問題について①②（クリックで拡大）

　先行研究においても同様の結果が示され^2-4），学生は，看護職による保清，排泄，食事介助などの日常生活援助の方法や，看護職から患者に発せられる言葉とその使い方に注目し，看護職としての基本的態度，患者に対する尊厳や人権の尊重という観点に関心を示していることがわかります。米国，韓国，トルコの看護学生への調査でも，看護学生がとらえた倫理問題のほとんどが看護職による職業上の規範に反する問題であると示されており^5-8），筆者が行った本調査の日本の学生と，問題意識はほぼ共通していました。

　意思疎通が困難な患者の尊厳や権利を守ること，そのような方への看護の在り方に学生が注目している点は，患者への敬意の欠如といった看護職の基本的態度やコミュニケーションの在り方について，臨床現場への示唆を含んでいると言えるのではないでしょうか。

学生に対する指導方法にも倫理問題が潜む

　本調査では，自分や他の実習生に対する倫理問題についても多くの記述がありました。これまで日本では，調査者が，実習指導者あるいは実習記録物を分析する研究が多かったため，実習生自身に対する倫理問題についてはあまり明確にされてこなかった経緯があります。自分や他の実習生に対する倫理問題として学生は，102場面のうち約7割が教員，約3割が看護職による問題と認識していました。そのような行動を受けた者は，約6割が自分，約3割が他の実習生でした。

　教員や看護職側からは分析をしていないため，あくまで学生側の視点に限られますが，主な場面は実習指導やコミュニケーションについてでした（図③）。学生が問題と思った内容は，約4割が指導方法，約3割が言葉，約2割が態度に関することでした（図④）。

図　学生が実習で遭遇した倫理問題について③④（クリックで拡大）

　指導方法については，学びが妨げられる，感情的な対応，人前での否定的指導，適切な休息が与えられない，指導者間の指導の不統一，膨大な実習記録の要求等が挙げられました。実習生に向けられる言葉や態度について学生は，自分や他の実習生の人間性が尊重されない場面があると感じていました。海外での調査においても，人前での否定的な指導^9,10），思いやりのない態度^9,11），一貫性のない評価^9,10,12）等が問題と指摘されています。

教育者側に求められる看護倫理教育の在り方とは

　本調査でわかったこととして，学生が臨床実習において患者に対する倫理問題を目にしつつも，看護職や教員への批判，「責める」という感情の表出にとどまっているということです。学生が実習で「おかしいな」と感じたことは，まさに看護実践の倫理を考える絶好の機会となります。どのような性質の倫理問題なのか，またその背景要因は何であるのか。患者さんのプライバシーを尊重する，人としての権利を守ることは座学で学んでいますが，臨床において具体的にどういうことなのか，またそれが守られていないとしたらなぜ守られない状況にあるのか，それらを考える場こそが臨床実習ではないかと思います。そこで，患者の人間性が尊重されていないという学生の気付きを共に考え，その理解や解釈を支援することが，教育者側にさらに求められると言えます。

　その一案としては，学内での倫理教育と臨床実習の連動の強化です。倫理教育において，授業と実習が有益にリンクしていないとの指摘があります^13）。日本の看護系大学では「看護倫理」科目の75％が実習前に行われており，シラバスの内容構成を分析すると，実習で遭遇する倫理問題を取り上げて教育にとり入れているのは13％でした^14）。今後は実習の前後に，遭遇し得る倫理問題や実際遭遇した倫理問題を考えるコマの配置等の検討が望まれます。学生は学内で学習したことは気付きやすいので，事前の学習で，実習の際に遭遇する可能性が高い倫理問題を活用した事例検討やロールプレイを実施することも有効でしょう。どの実習においても倫理について考える場面は生じます。「看護倫理」等の座学で教授されている内容や，それに伴う学生の準備状況について，教員間での共有や課題の検討も求められるのではないかと考えます。

　また，学内での相談システムの構築やファカルティ・ディベロップメント教育の活用等による対応も必要になります。実習の倫理問題には，対患者・家族の間だけではなく，対教員・看護職という，教育する側とされる側との関係で生じる問題もあります。たとえ学生が評価等に疑問を感じたとしても，教員との関係を損ねてしまうという思いから，それを直接教員に相談することは難しいでしょう^12）。こうした問題を前に，実習や評価に関係しない者を含め，学生が不利益を被らないことを保障する相談システムの構築が求められます。

　ファカルティ・ディベロップメント教育の活用については，学生から見た指導者側の倫理的とは言えない行動を相対化し，ファカルティ全体の問題として受け止める場を設けることです。そのような場が，実習指導の在り方やハラスメントへの問題意識を醸成する機会となり，ひいては学生に対する看護倫理教育の向上につながると考えます。

　科目あるいは実習担当の個々の教員が検討していくだけでは限界があるため，今後は看護倫理教育にかかわる方と共に，学内全体でその在り方について考えを深めていきたいと思います。

◆参考文献
1）Tsuruwaka M. Crucial ethical problem for Japanese nursing students at clinical settings. Journal of Nursing Education and Practice．2015；5（12）：17-24．
2）菅沼澄江，他．看護学生の倫理的問題及び倫理的判断能力に関する研究――臨地実習場面の振り返りから教育のあり方を考える．日本看護学会論文集 看護教育．2009；40：48-50．
3）小野晴子，他．臨地実習で看護学生が感じる倫理的葛藤と教育上の課題．日本看護学会論文集 看護管理．2010；41：156-9．
4）小林麻由子，他．臨床実習で看護学生が遭遇する倫理的問題の現状と倫理教育の課題．臨床死生学（日本臨床死生学会誌）．2014；18（1）：40-50．
5）Nurs Ethics．2001［PMID：16004097］
6）Nurs Ethics．2003［PMID：14650482］
7）Nurs Ethics．2000［PMID：10986936］
8）Nurs Ethics．2009［PMID：19671645］
9）Nurse Educ Pract．2006［PMID：19040855］
10）J Nurs Educ．1988［PMID：2832559］
11）Nurse Educ．1993［PMID：8336853］
12）J Nurs Educ．1995［PMID：7876911］
13）Nurse Educ Today．2012［PMID：22503294］
14）鶴若麻理，他．シラバスからみる看護学士課程の「看護倫理」教育．日本看護倫理学会誌．2013；5（1）：71-5．

つるわか・まり氏
早大大学院人間科学研究科博士後期課程修了。早大人間総合研究センター助手，聖路加国際大助教を経て，2010年より現職。博士（人間科学）。専門は生命倫理，倫理学。日本生命倫理学会事務局長・常務理事，日本看護倫理学会理事を務める。共著に『臨床のジレンマ30事例を解決に導く看護管理と倫理の考えかた』（学研メディカル秀潤社），『ナラティヴでみる看護倫理』（南江堂）がある。