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第3141号 2015年9月14日


【シリーズ】

この先生に会いたい!! [公開収録版]

勝俣 範之先生
(日本医科大学武蔵小杉病院腫瘍内科教授)
に聞く


 シリーズ「この先生に会いたい!!」の公開収録を医学書院で開催しました。演者は,国内における腫瘍内科分野の確立に尽力し,現在は大学病院での臨床・研究のほか,後進の教育にも当たる勝俣範之先生です。今回のテーマは,「ミッションを信じて――『がんの総合内科医』への道」。勝俣先生ご自身のキャリアを振り返りながら,腫瘍内科医の“ミッション”とは何かを,集まった医学生・研修医に語りました。


 こんにちは,日本医科大学武蔵小杉病院で腫瘍内科医をしている勝俣範之と申します。皆さん,腫瘍内科医がどのような医師かをご存じですか? 簡単に言うと,がんをトータルに診る「がんの総合内科医」と言っていいでしょう。実際にどのような役割があるのか。早速ですが,腫瘍内科医を知ってもらうために,ひとつ症例を提示してみます。

患者……54歳男性
[病歴]2年前に大腸がんステージ4(多発肝転移)と診断された。これまで,化学療法として,標準治療のFOLFOX療法1.5年,FOLFIRI療法0.5年を行っており,先月のFOLFIRIを投与した直後のCTにて,多発肝転移,腹膜播種の進行を確認。ただ,食欲は比較的あり,やや腹部膨満感がある程度。
 主治医からは新たな抗がん剤として,TAS-102(ロンサーフ®)という薬剤(2週内服,2週休薬)を勧められた。

 もしこの患者さんが自分の家族だったら,皆さんは抗がん剤のTAS-102を勧めますか? なお,TAS-102のエビデンスでは中央値1.8か月の延命効果が示されています1)。一方で,副作用には吐き気(48%),嘔吐(28%),食欲低下(39%),疲労(35%)などが報告されています。それでは,グループでディスカッションをしてみてください。

……ディスカッション……

――ご意見ありがとうございました。「抗がん剤投与をする/しない」の判断から,「副作用のリスクと延命効果のどちらを選ぶか」「患者の今の人生の目標を知りたい」「死の準備についてどう考えているか」など,さまざまな論点が挙がりましたね。いずれも,私たち腫瘍内科医が臨床現場で考えなければならないことです。腫瘍内科医は単に抗がん剤治療をするかしないかだけを判断するのではありません。患者さんのこれまでの人生やこれからの生活まで考えた上で,治療を組み立てているのです。では,もう少し具体的に「腫瘍内科医の役割とは何か」を,私が歩んできた道のりとともにお話ししていきたいと思います。

初期研修での経験と知識は一生忘れない

 私が医師を志した理由は単純です。小学生のときに読んだ手塚治虫の漫画『ブラック・ジャック』に感動し,「医師になりたい!」と思ったからです。とても意義深い漫画で,強烈な印象を受けましたね。どんな病気も治す天才外科医と言われたブラック・ジャックも,実は手術で患者を治せず落ち込む場面が描かれています。そこに,ブラック・ジャックの恩師である本間丈太郎先生が幽霊として出てきて,「人間が生き物の生き死にを自由にしようなんて,おこがましいと思わんかね……」と声を掛けるのです。この言葉のように,医師は常に人間の命に対して謙虚であるべきと常々思います。医学の限界と,医師の持つべき姿勢など,今でも考えさせられる漫画です。

 大学卒業後は「どうせ研修をするのなら日本で一番ハードなところでやろう」と徳洲会病院を選びました。当時は,今のような臨床研修のマッチングはなく,卒業生のほとんどが出身大学の医局に入る時代。でも私は,型にはまったことが嫌いな性格で,学外に出ることに決めました。大学に残らなかったのは,学年100人うち,私を含め3人だけでした。周りからは,「勝俣は,頭がおかしくなったんじゃないか?」と言われたぐらいです(笑)。

 徳洲会病院を選んだもう一つの理由は,後に日本でもスタンダードになるスーパーローテーションの研修制度をいち早く導入していたことです。全科をまわる中,3日に1回のペースで担当するER当直は「過酷な勤務」と言われていましたが,私はそんなにきついものとは思いませんでした。現場に駆けつければ何かを任され,学べることがうれしかった。結局,担当でない日もボランティアで当直して,ほとんど病院に寝泊まりするような生活でした。周りもやる気のある研修医ばかりでしたから,当直室のベッドはいつも取り合いでしたね。

 離島研修も経験しました。大隅鹿屋病院(鹿児島県)で研修を受けた1年目に,1か月ほど加計呂麻島という奄美大島の南側にある島に赴任しました(写真)。島民約2000人の島唯一の診療所に,医師は,指導医と研修医の私2人だけ。あらゆる患者の訴えに対応しなければなりませんから,ジェネラルに患者を診る力が鍛えられました。

加計呂麻島で離島研修を受けた頃(1989年撮影)

 皆さんも,初期研修での経験や知識は,一生忘れることはないでしょう。私も20年以上経ちますが,この間に出会った患者さんは今でも名前を言えますし,サマリーも大事に残してあります。

研修病院で目にした新しい形のカンファレンス

 自分の専門を考え始めたのは,次の研修先である茅ヶ崎徳洲会総合病院(現・湘南藤沢徳洲会病院)に勤めていたころでした。ブラック・ジャックへの憧れから,外科医を志したこともありましたが,がんの緩和医療にも興味がありました。同院には,日本ではまだ珍しかった腫瘍内科医がすでにいて,その仕事に関心を持ちました。中でも印象的だったのが,腫瘍内科医と,外科医,放射線治療医,放射線診断医らが集まり,がん患者の治療方針を決める「Tumor Board」と呼ばれるカンファレンスの様子です。今ではがん患者を診る多くの病院で行われている「Cancer Board」の先駆けを,同院では行っていたのです。「誰もやっていないことをやりたい」と思っていた私は,「こんなカンファレンスがあるんだ!」と思うと同時に,がん医療の新たな形を知り,腫瘍内科に関心を持ちました。初期研修後はがんを学ぶために国立がんセンター(現・国立がん研究センター)のレジデントに応募し,さまざまな科をローテーションしながら腫瘍内科医の基礎を養いました。同センターに在籍した約20年の間には,同センターの中でも内科医がこれまで担当してこなかった婦人科がん,肉腫,原発不明がんなどを主に担当しました。仕事を続ける中で,今でこそ腫瘍内科医は増えてきたものの,全国的には不足している状況を痛感したものです。日本において腫瘍内科医をどう育て,どう根付かせるか,腫瘍内科医の教育を行うことがいつしか私の大きな夢になっていました。そこで,2011年から日医大武蔵小杉病院で腫瘍内科を立ち上げ,今はその夢に邁進しているところです。

今,日本に必要な腫瘍内科医の数とは

 「腫瘍内科医が日本にはいない。外科医が片手間に抗がん剤をやっているのが現状さ」――。これは2003年に話題となった漫画『ブラックジャックによろしく』に書かれているセリフです。「がんの専門医と言えば外科医」という風潮は,今なお日本にはあります。その点,欧米では「がんの専門医といえば?」と問うと,一般の人でも「Oncologist(腫瘍内科医)」と答え,腫瘍内科医がすでに社会に定着しているのです。私の専門領域の一つである婦人科がんも,日本では産婦人科の医師が診る疾患というイメージが強いのですが,卵巣がんなどは抗がん剤による化学療法に感受性が高く,欧米では腫瘍内科医が抗がん剤を投与するのが一般的になっています。

 2005年に作られたがん薬物療法専門医資格の認定者は,ようやく1000人を超えたところで(2015年1月時点),大学病院やがん診療連携拠点病院ですら,腫瘍内科医が十分にいるとは言えません。ところが,米国の腫瘍内科医の数はすでに1万4000人を超えている。この点からすると,がん医療の状況は米国に比べると30年遅れていると言われ,10年以上前の漫画で描かれている状況は,大きくは変わっていないのです。

 日本においてがんは,今や“common disease”です。罹患数は約85.2万人(2011年),がんの死亡数は年間約36.5万人(2013年)。さらに,5年相対生存率は,2003年から2005年にがんと診断された人で58.6%であり,「がんは治るようになった」と言われるものの,罹患者の半数近くががんで亡くなっているのが現状です2)。これだけの数のがん患者さんを支えるためには,腫瘍内科医の量的拡大が必要です。日本に必要な腫瘍内科医の数は5000人とも言われていますから,育成が急務となっています。

がん医療のパイオニアとして

 また,がん医療の進展という点からも,腫瘍内科医の役割の重要性が高まっています。1950年代に放射線治療と抗がん剤治療が登場するまでは,手術が主な治療法でした。しかし今では,腫瘍を大きく取って治す時代から,腹腔鏡や内視鏡を用い,局所侵襲をできるだけ小さくして,放射線治療,全身治療である抗がん剤治療で補いながら治療する時代へとシフトしています。

 ただ,新たな選択肢である抗がん剤を使いこなすのは,容易ではありません。その数は現在120種類以上にのぼり,私が医師になったころと比べても5倍に増えています。そして,ご存じのように多様な副作用があり,ともすれば患者さんの不利益にしかならないことすらある。抗がん剤を適切に扱うには幅広い知識・経験が求められており,そうした状況であるからこそ,腫瘍内科医の重要性が増しているのです。

 腫瘍内科はこれからますます伸びていく領域です。言い換えれば,皆さんがパイオニアになれる分野でもある。これからの日本の腫瘍内科を一緒に切り開いていきましょう。

患者さんに優しくなければ腫瘍内科医になる資格はない

 では,プロの腫瘍内科医になるにはどうしたらよいのでしょうか。まずは,いっぱしの内科医になってください。腫瘍内科医は,がんという病気だけを診るのではなく,全身をマネジメントする総合内科のサブスペシャリティの一つです。

 がんは転移する全身疾患でもありますから,当然,呼吸器・消化器から,脳・中枢神経まで,全身を診ることになります。特に一般病院で求められる腫瘍内科医は,臓器別の専門家ではなく,がん患者さんの全身を診る内科医です。全身が診られないのであれば,腫瘍内科医とは名乗れません。

 医学ではEvidence-Based Medicine(EBM)に重きが置かれています。がん医療も同様で,私も腫瘍内科医として臨床・教育・研究を行う中では,エビデンスを重視します。ただ,この“EBM”は,単に科学的データだけが重要という意味ではありません。“EBMの父”と呼ばれるDavid Sackettも,EBMは「医師の専門性や経験・熟練(Clinical expertise),患者の価値観(Patient values),科学的根拠(Evidence)の3要素をバランスよく統合し,より良い患者ケアの意思決定を行うもの」と指摘しています。

 この中で,忘れてほしくないのが,“Patient values”。患者の価値観,すなわち,患者さんを大切に思う心です。「エビデンスを知らなかったら,Oncologistとしてやっていけない。患者さんに優しくなれなかったら,Oncologistになる資格がない」。映画『野生の証明』の名言をちょっともじってみましたけれども,患者さんを大切に思い,その人の人生に対して,共に考え,悩み,支えていく医師であることが重要になります。

腫瘍内科医の仕事は,患者に「希望」を与えること

 具体的には,早期がんであれば,治癒,再発を抑えることが目標となりますので,確立したエビデンスを選択し,治療に専念することになります。一方で,進行がんや再発がんの患者さんを診る場面では,がんと「より良く」共存することが目標になります。何が「より良い」か,エビデンスを見つけることは困難です。患者さん一人ひとりの価値観や生活の質を抜きにしては語れないものだからです。だからこそ,医師として大切にしなければならないのは,患者さんへの思いやりや優しさを持つ心なのです。腫瘍内科医は,患者さんと適切なコミュニケーションを図り,患者さん固有の価値観や生活の質を聞き出すことが必要になる。そう,EBMというよりNBM(Narrative-Based Medicine)ですね。NBMも腫瘍内科医にとって大事な要素になります。

 私の友人で,米国テキサス州立大MD アンダーソンがんセンターの腫瘍内科教授である上野直人先生が,Twitterで以前このようなことを書いていました。「腫瘍内科医は,抗がん剤を最後まで出し続けるのが仕事ではなく,抗がん剤をしなくても患者さんに希望を与えるのが仕事です」と。また,著名な内科医であるWilliam Oslerは,こう言っています。“The good physician treats the disease:the great physician treats the patient who has the disease(良き医師は病気を治療し,偉大な医師は患者を治療する)”。これこそ,われわれ医師が肝に銘じておかなければならない言葉であり,腫瘍内科医に最低限必要な資質だと思うのです。

病気とのより良い共存を支援,そのために必ず聞くこととは

 そこで皆さんには,冒頭で提示した症例について,いま一度考えてほしいと思います。患者さんの生活の質を大切にすることを念頭に置いて。患者さんは今後の人生をどう生きるのか,大切にしていることは何か,今後の目標はどのようなことか……。将来,どの科の医師になったとしても,患者さんのQuality of Life(QOL)を尊重し,しっかりと向き合ってほしい。

 私は,患者さんが進行がんや再発がんになった時点で,必ず聞くことがあります。それは,「大切にしていること,楽しみにしていることは何ですか」ということです。それを聞き,必要に応じた治療を選択します。

 私が担当した患者さんに,20代で卵巣がんを再発した方がいました。進行がんで全身状態が悪く,余命1か月ぐらいとみていました。彼女の一番の望みは,「婚約者と結婚式を挙げること」だったのです。願いを叶えるため,周りの研修医や看護師と協力して,結婚式を実現させました。もちろんこの時点では抗がん剤は投与していません。すると,余命わずかと思っていた彼女は,結婚式を挙げた後は体調も良くなり,退院して小旅行にも行けたのです3)

 この他にも,がん再発後に世界一周旅行を3度も実現させた方,治療を続けながら大ファンのアーティストのコンサートに通い続けた方,そして「普通の生活」を送ることに喜びを感じられた方々がいらっしゃいました。患者さんの声に耳を傾け,QOLを尊重した治療を患者さんと一緒に考えていくことで,病気とのより良い共存が可能になると確信しています。

医師は患者と共に学び,患者のために尽くす

 では最後に,エビデンスを一つ紹介します。末期がん患者の亡くなる直前1週間の,QOLに影響する要素を研究した論文で4),非常に興味深い内容です。論文では,患者さんが亡くなる直前1週間に受けるマイナスの要素として,「ICUに入院していた」「栄養チューブを入れていた」「最後の週まで抗がん剤を投与していた」などが並びました。一方プラスの要素には,「治療医(Oncologist)との良好なコミュニケーションがあった」ことが挙げられています。患者さんにとっては,主治医から“見放される”ことが一番つらいと言います。このエビデンスは,医師との間に良いコミュニケーションが存在することが,最後の心の支えになることを示していると言えます。

 将来,皆さんが腫瘍内科医になったら,たとえ患者さんを緩和ケア病棟に紹介したとしても,最後まで主治医でいてください。「最後まであなたの主治医です。困ったことがあったら,いつでも言ってください」と,メールを送ったり手紙を書いたり,こまめなコミュニケーションを心掛けてください。そうすることで,患者さんは安心感を得て,残りの生活を充実させ,QOLをプラスの方向へと導くことができます。

 William Oslerはこうも言っています。「われわれは患者と共に学びを始め,患者と共に学びを続け,患者と共に学びを終える」。いつまでも患者さんのことを大切に,そして患者さんを中心に考える。医療は何のためにあるかというと,学問のためにあるわけではなく,患者さんのためにあるわけですね。私はこれからも,患者さんと共に学びを始め,患者さんと共に歩み,最後まで患者さんのために尽くしていきたいと思っております。

質疑応答

Q(学生) 患者さんの死と向き合うことも少なくない中,先生はどのようにモチベーションを保っているのですか。

勝俣 患者さんが亡くなるのはつらく,この患者さんに何かもっと手を尽くすことができたのではないかと,私自身反省することも多くあります。腫瘍内科医は緩和ケア医に次いで2番目に燃え尽き症候群が多いと言われているほどです。それでも,患者さんが亡くなった後で,ご家族から「先生に診てもらえてよかった」というお礼の言葉をいただくことは救いになります。われわれは治すことだけが目的ではありません。究極の目標は,患者さんのQOLを高めることです。たとえ治らないとわかっている患者さんであっても,希望を与えることはできる。それが私のやりがいにつながっていますね。

Q(初期研修医) 患者さんと医師の関係が良好でも,緩和ケアへ移ることを勧める際,患者さんはどうしても「見捨てられた」という感情が出てしまうと思うのですが,どう関係を築けばよいのでしょう。

勝俣 積極的治療が難しくなった段階になって緩和ケアへの移行を伝えると,失望感を抱かせてしまうのでしょう。そこで,進行がんと診断し,治療を始める時点の早期から緩和ケアについて話すこと,“End of Life Discussion”が重要になります。あらかじめ将来を見据えて話しておくことで患者さんも心の準備ができ,「見放された」という孤独感を抱きにくくなるものです。また同時に,どんな状況になっても「見放さない」というメッセージを伝えることは,腫瘍内科医に求められる大切な姿勢です。

Q(初期研修医) 腫瘍内科志望ですが,卒後3年目のキャリア選択に悩んでいます。何かアドバイスをいただけますか。

勝俣 腫瘍内科医をめざすのであれば,まずは一般内科をしっかり学んでほしいですね。後期研修では,一般内科の教育プログラムをしっかり持っているところへ進むことをお勧めします。特に腫瘍内科では,総合内科で学ぶような知識と経験が欠かせません。研修は皆さんの一生を左右するとも言えますので,焦らずじっくりとジェネラルなスキルを身につけてください。決して遠回りではありません。後の専門研修に必ず生きてきます。

(了)

参考文献
1)N Engl J Med. 2015[PMID : 25970050]
2)国立がん研究センターがん対策情報センター「がん登録・統計
3)勝俣範之.余命1ヶ月の花嫁の奇跡.内科医の道.2012
4)Arch Intern Med. 2012 [PMID : 22777380]


かつまた・のりゆき
1988年富山医薬大(現・富山大)医学部卒。徳洲会病院での研修を経て,92年国立がんセンター中央病院内科,2003年同薬物療法部薬物療法室医長。04年ハーバード大公衆衛生大学院留学。10年国立がん研究センター中央病院乳腺科・腫瘍内科外来医長。『がん診療レジデントマニュアル』(医学書院)を企画し,第5版まで編者を務める。11年より現職。がん薬物療法専門医。腫瘍内科を専門とし,卵巣がんの新治療であるドースデンスTC療法の開発研究を主導,13年にLancet誌に発表した。ブログTwitterでも積極的に情報発信をする。趣味はバンドとマラソン。年に1度ライブハウスでコンサートを行い,学会開催時にはランニングイベントも企画している。