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第3133号 2015年7月13日


レジデントのための「医療の質」向上委員会

本連載では,米国医学研究所(IOM)の提唱する6つの目標「安全性/有効性/患者中心/適時性/効率性/公正性」を軸に,「医療の質」向上に関する知識や最新トピックを若手医師によるリレー形式で紹介。質の向上を“自分事”としてとらえ,日々の診療に+αの視点を持てることをめざします。

■第7回:適時性 プロセスを意識した診療,できていますか?

遠藤英樹(松戸市立病院救命救急センター医長)=担当


前回からつづく

 新しく医師になられた方は,当直業務や病棟業務に少し慣れてきたころでしょうか。

 今回お話しする「適時性」のポイントは,待ち時間や患者さんにとって不利益となるような診療の遅れをなくすことです。その実現には,医療従事者にとってはあまりなじみのない「品質管理」の世界でよく使われるいくつかのツールや考え方が有用ですので,実例を交えながら説明します。

なぜ「適時性」が重要なの?

 救急外来でのST上昇型心筋梗塞の再灌流,脳梗塞のt-PA投与,敗血症のEGDTなど,「適時性」を意識する場面は多くあります。忙しい救急外来で働いていると,待たせている患者さんがどんどんたまっていき,トリアージの看護師に急かされながら診療する場面も多く経験するでしょう。診療の遅れにより患者さんの臨床アウトカムが悪くなることは,多数の研究で示されています。また,救急外来の混雑により,米国医学研究所(IOM)の提唱する医療の質改善における目標全てが損なわれることも示されています1)

 それを受けて,イギリス,カナダ,オーストラリアなどでは,救急外来の来院から退室までの時間が4時間を超過しないよう,病院や地域のシステムに対して義務付けています。

適時性改善のための 「プロセスチャート」

 「適時性」を改善するにはどうしたらよいのでしょうか? そのために非常に有用なツールとして,品質管理の世界でよく使われる「プロセスチャート(業務工程図)2)」があります。

 例えば,あなたが,土曜日の日中,忙しい救急外来でリーダー医師として働いていたとします。60代の男性が救急車で,意識障害,ショックバイタルの状態で運ばれてきて,精査の結果,腹部大動脈瘤の破裂が判明しました。輸液とカテコラミン投与によって何とかバイタルは安定しましたが,自院には心臓血管外科医がおらず,加療のためには転院が必要です。非常に重症な患者さんのため,転院が決定した瞬間,最短で転院させるためのプロセスを頭の中で描く必要があります。

 に,スイムレーン型と呼ばれる,各職種の役割を明確にしたプロセスチャートの例を示しました。このようなフロー図を思い描くことによって,自分が誰に,何の指示を,どのタイミングで出すのかを明確にできます。

 転院決定から出発までのプロセスチャート例(クリックで拡大)

 実際の医療現場では,各プロセスにどれくらいの時間がかかるかの予測に基づいて,指示の細かい内容や優先順位が変わってきます。例えば,診療放射線技師が,他の患者さんの画像撮影を多数施行しなければいけない状況にあるときには,画像データをCDに移行させるのに最も時間が掛かることが予想されるため,真っ先に診療放射線技師に連絡し,こちらの状況を伝え,CD作製を最優先にしてもらうよう指示する必要があります。研修医がまだ1年目で,診療情報提供書を書くのに不慣れで時間がかかるのであれば,他の患者さんの診療に当たっている2年目の研修医に診療情報提供書を書くようお願いすることも考えなければなりません。急いでいると,会計などの事務処理も忘れがちですが,家族への説明が終わり次第,速やかに事務処理をお願いする必要があります。

 このプロセスチャートは,特に急いでいるときに威力を発揮します。慣れてくれば,フロー図を思い出さなくても,自然と体が反応します。しかし,最初のうちは,手元にあったほうが心強いでしょう。例えば心筋梗塞や脳梗塞など,緊急性の高い疾患においては,自分なりのプロセスチャートを作るか,もしくは既存の診療手順チャート(ACLSのチャートなど)をまとめて,ポケットに忍ばせておいてはどうでしょうか? それぞれの緊急疾患におけるプロセスチャートを指導医と共に作り,院内で共有するというのも有効な手段です。

プロセスチャート作成を可能にする「標準化」

 プロセスチャートを作る上では,品質管理の根幹を成す「標準化」という考え方が重要です 。「標準化」とは,「実在の問題又は起こる可能性がある問題に関して,与えられた状況において最適な秩序を得ることを目的として,共通に,かつ,繰り返して使用するための記述事項を確立する活動」3)のことです。標準化によって,診療者間の診療手順におけるバラつきを抑えることができます。

 そして,標準化されたプロセスチャートを基にデータを収集することにより,「適時性」を改善するための問題がどこにあるのかを把握しやすくなり,対策が立てやすくなります。前述の例のように,1年目の研修医がボトルネックなのであれば,「3分で書く診療情報提供書のコツ」といったテーマの研修医勉強会を開くことなどが対策となるでしょう。もちろん,標準的な診療手順から逸脱せざるを得ない患者さんがいるのは確かですが,大多数の診療は標準化が可能です。

あなたが「適時性」を改善するためにできること

 「適時性」は,救急外来ほどは時間的制約のなさそうにみえる病棟業務でも求められます。例えば,皆さんは,ちゃんと定時までに検査や点滴のオーダーを出せていますか? なぜこれが重要かというと,医療は医師個人のみでは動いていかないからです。

 プロセスチャートを再びイメージしてみましょう。例えば,準夜帯に点滴指示を出されてしまうと,人手が少ない時間帯に看護師が点滴を薬局に取りに行かなければなりません。それは,看護師の業務に影響を与えます。内服薬の準備が遅れたり,ダブルチェックの時間が短くなったり,他の患者さんが発熱しているのに気付くのが遅れたりするかもしれません。本連載第2回「安全性(2)」(第3112号)でも述べましたが,スイスチーズモデルのようにちょっとした穴が重なることで医療過誤が起こる土台を作っている可能性があるのです。

 品質管理に重要な,「後工程はお客様」という考え方があります。医療行為の最終的な「お客様」は患者さんやその家族といえます。しかし,診療プロセスを考える上では,次のプロセスの受け手,例えば指示受けする看護師も「お客様」と考えてください。次のプロセスの受け手が,自分たちのプロセスを遅滞なく,安全に施行できるように配慮することは,その前のプロセスを行う者の責任でもあるのです。「後工程」の「お客様」がどうしたら仕事をしやすくなるか,そのために自分は何をしたらいいか,普段から意識して診療することが,最終的には患者さんを利することにつながります。

 品質管理というと,工場などで均質な部品を作るためのツールだと思いがちです。しかし,品質管理は医療にも有用なツールです。私個人の感想ですが,むしろ,なぜ医療で品質管理をやっていないのかが最初は不思議でした。患者さんの多様性,プロセスが一直線でないなどの違いはありますが,「プロセスチャート」「標準化」「後工程はお客様」といったツールや考え方は,診療の「適時性」改善に役立ちます。明日からの診療に取り入れることで,自分自身の診療がどう変わるか,ぜひ体験してみてください。

今月のまとめ
▲ 診察の遅れは患者さんの臨床アウトカムを悪化させる
▲ 「プロセスチャート」を使うことで,指示内容や優先順位が考えやすくなる
▲ 「標準化」により適時性を改善するためのボトルネックを見つけやすくなる
▲ 「後工程はお客様」と考えることで安全性も向上する

つづく

文献
1)Acad Emerg Med.2009 [PMID: 19007346]
2)飯田修平,永井庸次編著.医療のTQM七つ道具.日本規格協会;2012.
3)日本工業標準調査会.標準化及び関連活動――一般的な用語 JIS Z 8002:2006(ISO/IEC Guide 2:2004).日本規格協会;2006.

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