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第3122号 2015年4月20日


【座談会】

『急性腹症診療ガイドライン2015』が刊行
今知りたい,腹痛診療の基本

田妻 進氏(広島大学病院総合内科・総合診療科教授)
吉田 雅博氏(国際医療福祉大学 化学療法研究所附属病院 人工透析・一般外科教授)
古川 顕氏(首都大学東京健康福祉学部 放射線学科/大学院人間健康科学研究科教授)
真弓 俊彦氏(産業医科大学 救急医学講座教授)=司会


 日常臨床でしばしば遭遇する突然発症の腹痛,「急性腹症」。致死的な疾患が背景にある場合もあり,初期の判断と対処が予後を左右するが,これまでは半ば経験に頼った対応が行われてきた面があった。診療のスタンダード策定を望む声の高まりに応え,日本腹部救急医学会ほか急性腹症の診療にかかわる5学会が共同で作成したのが『急性腹症診療ガイドライン2015』だ。同ガイドラインでは,急性腹症を「1週間以内の急性発症で,手術など迅速な対応が必要な疾患群」と定義。疾患に細分化せず,症候そのものへの対応について体系的にまとめた国内初の指針として,幅広い診療科での活用が期待されている。

 本紙では,同ガイドライン出版委員会の委員長を務めた真弓氏,および副委員長の三氏による座談会を企画。ガイドラインの内容をベースに,急性腹症の初期対応の基本について議論していただいた。


コモンな「腹痛」,その診療のポイントは

真弓 救急外来では日頃から,腹痛を主訴とする患者さんに頻繁に出会います。わが国での複数の報告でも,突然発症の腹痛を受診動機とする方は,救急外来受診者の5-10%を占めることがわかっています。プライマリ・ケア領域でも,同様の状況がありますね。

田妻 開業医への初診の約7-15%を腹痛が占め,受診事由として最多という米国の調査結果があります。また,当院総合診療科で1年間調査した結果も,成人の受診理由の1位が腹痛で,約15%を占めていました。小児の受診理由でも5位以内でしたから,そういった意味で,非常にコモンな症候と言えます。

真弓 診療のポイントは,どのような点にあるのでしょうか。

田妻 急性腹症の初診時において,かつては「非特異的腹痛」,つまり診断名が付かないことがおよそ40%の高率でありました。近年は,検査機器の進歩などで早期に確定診断に至る確率は格段に高くなりましたが,それでも原因疾患の鑑別が困難な場合は確実に存在します。つまり診療においては,診断を付けることに時間をかけるより,まずは症候自体の対処に重点を置くべきであると考えられます。

吉田 腹痛を主訴に受診したとしても,原疾患が腹部にあるとは限らず,消化器はもとより,循環器,呼吸器,泌尿器,産科・婦人科など,関連領域は極めて広範囲にわたります。まずは,緊急に対処すべきものを迅速に区別して初期対応ができること。その後,緊急性の低い疾患をきちんと診断し,治療に持ち込める,という二つのステップの習得が重要になりますね。

真弓 心筋梗塞による心窩部痛や,肺炎など呼吸器系,精索捻転など生殖器に原因があって腹部に痛みが生じる場合もあります。腹痛→腹部疾患と1対1の対応にとどめず,痛みの性状を正確に読み取って対処しつつ,鑑別を絞り込んでいく。そのスキルが,急性腹症の診療には求められていると言えるでしょう。

まずはバイタルサインを評価し,緊急度を鑑別

真弓 では具体的に,どのように診療を進めればよいでしょうか。

田妻 開業医・家庭医などプライマリ・ケア医の方々が初診の窓口になるのか,それともある程度の規模の病院での初診になるかで,診療の道筋は多少異なってこようとは思います。ただ,どのような環境下でも,腹痛を訴える患者さんが来られたらまず行うべきは,バイタルサインの評価です。

 気道(Airway),呼吸(Breathing),循環(Circulation),意識(Dysfunction of central nervous system)の4点,いわゆる「バイタルサインのABCD」を確認します。ABCDのいずれかに異常があれば,状態を安定させるための気道確保・静脈路確保といった緊急処置を行う一方,心電図や超音波などのモニタリングを実施し,緊急性の高い疾患を絞り込んでいきます。

真弓 バイタルサインに異常があった場合,即治療を始めるべき「超緊急疾患」,あるいはそれに準じた「緊急疾患」によるものか,鑑別できることが重要ですね()。

 鑑別すべき「超緊急疾患」と「緊急疾患」
急性腹症診療ガイドライン出版委員会編.急性腹症診療ガイドライン2015.医学書院;2015,p158より引用

 急性心筋梗塞,腹部大動脈瘤破裂などの超緊急疾患では,場合によっては精密検査の結果を待たず早急な対応が求められます。一方肝がん破裂,異所性妊娠などは,診断がつき次第手術や処置を行うべき緊急疾患に挙げられます。もし,こうした疾患に対し十分な検査・治療を行えるだけの医療資源がない場合は,高度な医療設備を備えた施設への転送も迅速に検討すべきでしょう。

吉田 緊急性の鑑別後,鎮痛薬は速やかに使用してよいというのが,ガイドラインでの見解です。急性腹症の診療では,最近まで「痛みが過小評価されてしまうので,所見をとるまで鎮痛薬を控えるように」と指導されてきたと思いますが,診断のために痛みを我慢するなどということは,本来あってはならない。実際,オピオイド,非オピオイドを問わず,鎮痛薬の使用の有無で診断の精度に変化はありません。むしろ患者さんの苦痛を和らげ,診療をスムーズに進めることができることはシステマティックレビューによって明らかになっています。

真弓 私も研修医時代,「腹痛の患者さんが来たら,外科医が診るまで痛み止めを使ってはいけない」と言われたものです。しかし痛みへの対応と,診断プロセスの進行とは十分両立可能,というわけですね。

吉田 ええ。痛みの強さについては,NRS(Numerical Rating Scale)を使って0(痛みなし)-10(これまでで最悪の痛み)の11段階で,患者さんに評価してもらうとわかりやすいでしょう。鎮痛薬のファーストチョイスは非オピオイドのアセトアミノフェン静注1000 mg,さらにNRSで6以上(高度疼痛)になる場合は,オピオイドを追加していきます。なお鎮痙薬については,第一選択というよりも,補助的な使用にとどめるべきと考えられます。

病歴聴取と身体診察が診療の核をなす

真弓 バイタルサイン評価の次のステップとなるのが,病歴聴取と身体診察ですね。ここでは患者さんの訴え,医師による客観的な身体所見,両方の視点から痛みを評価し,緊急手術の要不要などを鑑別していきます。

田妻 病歴では「激痛」「突然発症」「進行性増悪」という3つが緊急手術適応のキーワードになるため,問診ではこれらを重点的に聴くべきでしょう。

 そして注目すべきは,痛みの「性状」です。腹痛の痛みには大きく分けて「体性痛」と「内臓痛(疝痛)」の2種類があり,壁側腹膜や腸間膜への刺激による炎症で起こるのが体性痛で“持続性の刺すような痛み”と表現されます。対して内臓痛は,管腔臓器の平滑筋の攣縮や臓側腹膜の急な伸展・拡張で起こるもので,“周期的,間欠的に差し込むような痛み”と言われます。一般に体性痛は内臓痛に比して,緊急手術などの迅速な対応が求められる場合が多く,この性状を鑑別することが,その後の方針を決める一つの指針になり得るわけです。

真弓 身体所見については,全身を視診,聴診,打診,触診で診て,どこがどのように痛むかを調べることが基本になります。ただ,今回ガイドラインを作る中で,半ば慣習化していた身体診察の手技に実は確たるエビデンスがなかった,といった事実も確認され,そのインパクトは大きかったですね。

 例えば聴診は,他の三診に比べると臨床的意義に乏しく,腸雑音が聞こえないからと言って,聴取時間を長くしたり,複数箇所を聴取する必要がないことが明らかになっています。また,ルーティン化している直腸診についても,患者には不快,時として有害であり,がんの疑いなど一部の場合を除いては勧められない,という結論に至りました。

田妻 逆に,単純ながら特異度や感度の高い鑑別手法を再確認できたケースもありましたね。仰臥位になった患者の圧痛点に手を当て,患者自身に上体を起こさせたときの疼痛の増強・減弱をみる「腹壁圧痛試験(Carnett徴候)」は1920年代に考案された古典的手法ですが,疼痛が増強すれば腹腔内病変を高い確率で除外できる(腹壁の病変の可能性が高い)ことが,これまでの報告から確認されました。

 また,「腹腔内に病変があると,診察中閉眼しないことが多い」という「closed eye sign」も口伝の感が強い診察法でしたが,実は科学的な裏付けがされていることも,あらためてわかりました。

真弓 今,研修医の診察などを見ていると,問診や身体所見をとることもそこそこに,画像検査に回してしまう傾向があると感じます。しかし,例えば腹膜炎の進行した「板状硬」など,実際触ってみなければわからない所見もあり,患者さんと向き合っての診察が急性腹症の診療の核であることは,昔も今も変わりません。今回,所見のとり方について示せたことで,より効率的で実効性の高い診療の実現に,役立ててもらえるのではないかと思っています。

田妻 そうですね。特にプライマリ・ケア領域では,診断において病歴や身体診察の占めるウエイトは大きいものがあります。こうした根拠が明確にされると,現場の医師にとっては心強いのではないでしょうか。

吉田 診察の精度を上げ,不要な検査を減らして患者さんの負担を減じる意味でも,従来の診察法の有効性や要不要を明示できた意義は大きいと言えそうですね。

画像検査の特徴を知って,適切に使いわけて

真弓 痛みの部位・性状を絞り込んだところで,手術の適応を決めるには,出血や臓器虚血,汎発性髄膜炎,臓器の急性炎症などの病態の合併について調べなければなりません。これには血液検査や画像検査が必要になります。

 画像検査については,安易に行うことは避けるべきですが,多列のマルチスライスCT(MDCT)の登場など機器の進歩も著しく,多様な選択肢が生まれています。必要な検査を適時に行うために,何が必要になるでしょうか。

古川 まずは今,急性腹症の診断に汎用されている単純X線検査,超音波検査,そしてCTについて,それぞれの精度や,患者さんに対する侵襲性の程度を知っておく必要がありますね。

真弓 各検査の特徴を簡単に教えていただけますか。

古川 単純X線検査は簡便で低侵襲なこともあり,ルーティンに行われがちです。ただ報告によれば,急性腹症の患者さんで異常所見が見られたのは1-2割にすぎず,逆にX線で異常所見がなくてもそのほかの検査で約7割に異常がみつかるなど,実は施行する意義に乏しい場合が多いのです。一方で異物の検索や,他の検査ができない環境で,腸閉塞や腸穿孔など一部の疾患が疑われる患者さんには施行を考慮してよいとされていますから,不要な撮像は控えるとともに,適切な撮像体位や胸部単純X線検査の追加の必要性なども熟慮・検討した上で,活用していただきたいと思います。

 一方,侵襲性も低く,情報が多く得られるのは超音波検査です。ベッドサイドでの施行が可能で,動的な画像を得られる利点もあります。ただ,手技のレベルに個人差を生じやすいため,急性腹症にかかわる医師には,ぜひ診療科を問わずトレーニングを積んで,正しく使用できるようになってほしいと考えています。

 さらに,診断能が高い,検査時間が短いなどに加え,術者のスキルに依存しないという大きなメリットがあるのがCTです。基本的には,全ての急性腹症患者さんに適応可能と考えてよいと思いますが,やはり懸念されるのは被ばくのリスクでしょうね。

真弓 特に,妊婦や小児の撮像をためらわれる方も多いと思うのですが,その点についてはいかがですか。

古川 診断用放射線による50-100 mGyの被ばくでは,胎児奇形・中枢神経障害の発生頻度は上昇しないことがわかっており,1回の放射線画像診断による被ばく量を考えると,一概に控えることが正しいわけではありません。ただ成人と比して胎児・小児では放射線の感受性が高く,発がんのリスクが高まると言われますから,リスクと,検査で得られるベネフィットとを勘案して決めるべきでしょう。

 また,造影剤を使うか否かも,適応とリスクを考慮しつつ選択しなければならないポイントです。いずれにしても,診断方法を選択するのは臨床現場で患者さんを診ている先生方ですから,それぞれの検査の特徴と適応をよく知った上で適切なオーダーをしていただきたいですし,もし画像診断の適応で迷われたときは,ぜひ放射線科医に相談していただけたらと思います。

田妻 高齢者の方,さらに認知症の方とのかかわりも増えていて,コミュニケーションがうまくとれず,診察自体も難しい場合があります。そういう場合に,いかに画像検査を駆使して診療をスムーズに進めるかが大切なポイントになると感じています。画像診断の存在感が増すなかで,適切な使い方・使いわけを知ることが,今後ますます重要になりそうです。

■エビデンスを充実させ,ガイドラインのさらなる改良を

吉田 今回,症候をベースにガイドラインをまとめたことで,領域を問わずより多くの医師に読んでいただきやすくなったと思います。たとえ専門領域外の疾患であっても,腰が引けることなく一貫性のある対応ができる医師が増え,日本の腹痛診療の底上げにつながる。その第一歩になればと願っています。

田妻 自分の専門領域あるいは得意領域から外れた症例に萎縮しないということは,プライマリ・ケア医,総合診療医にとってもたいへん重要な視点です。ぜひ広く,日常診療にこのガイドラインを役立ててほしいですね。

 一方で,さまざまな施設規模,診療領域の方が目にするとなると,例えば「ガイドラインにはこう書かれているけど,この環境では難しい」といった声も聞かれるかもしれません。そういう意見も丁寧に拾い上げて,次の課題として検討していく。作成側として,質や網羅性を高めることにも,継続的に取り組まなくてはなりません。

古川 確かに,ベストな環境での診療を想定してしまいがちですが,腹痛の患者さんが来るのは,医療設備が整っている施設ばかりではありません。例えばCTがない場合の検査をどのように行うかといった代替案も,次回以降,もう少し踏み込んで提案していけるとよいですね。

吉田 今,「作る・伝える・使う」というガイドラインの3つのステップのうち,第一段階が完了したにすぎません。極端に言えば完成した翌日から改訂委員会を立ち上げるような心意気で,現場の意見を取り入れてブラッシュアップを続けていく必要があります。急性腹症というコモンな症候の診療のスタンダードを示している,教育的価値も高いガイドラインだけに,その責任も感じているところです。

真弓 ガイドラインは,“ここまでエビデンスがある”ことを示す一方で,“ここまでしかわかっていない”という事実をも明示してくれます。エビデンスをいっそう充実させるような臨床研究を活発化し,その成果をさらにガイドラインに反映していく,という好循環も作りたいですね。

 今回,5学会が共同で作成に当たることができましたが,次回はぜひ,小児の関連学会に加わってもらい,小児の急性腹症も網羅できれば,さらに役立つものになると確信しています。本日はありがとうございました。

(了)


田妻進氏
1980年山口大医学部卒。広島大病院,広島記念病院を経て85年米Cleveland Clinic消化器内科研究員。99年広島大第一内科講師,2001年同助教授を経て,03年より現職。現在は同大臨床実習教育研修センター長,病院長補佐,医学部長補佐を併任する。内科学の中でも消化器病学を専門としており,『急性腹症診療ガイドライン2015』作成には日本プライマリ・ケア連合学会の立場から参加した。

吉田雅博氏
1984年富山医科薬科大医学部卒。87年千葉大第二外科を経て,96年帝京大外科助手。2000年同講師,07年准教授を経て08年より現職。肝臓,胆のう,膵臓の外科治療を専門とする。現在は日本医療機能評価機構EBM医療情報部部長も併任し,医療情報サービスMindsにおける診療ガイドラインの普及推進事業にも携わっている。急性腹症診療ガイドライン出版委員会では日本腹部救急医学会の立場で副委員長を務めた。

古川顕氏
1984年滋賀医大卒。同大にて研修後,87年より同大助手。95-97年米Long Island Jewish Medical Center研究員,2009年同大准教授を経て,12年より現職。専門は画像診断学,腹部・消化管画像診断学,救急疾患画像診断学,Interventional Radiology。日本医学放射線学会の立場から『急性腹症診療ガイドライン2015』作成に携わった。

真弓俊彦氏
1985年名大医学部卒。大垣市民病院研修医・外科,米Johns Hopkins大リサーチフェロー,名大第一外科を経て95年より同大病院集中治療部に勤務。一宮市立市民病院救命救急センターを経て,2013年に開設された産業医大救急医学講座に教授として赴任,現在に至る。日本腹部救急医学会ではガイドライン委員会の委員長を務め,『急性腹症診療ガイドライン2015』の作成を主導した。