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第3121号 2015年4月13日


【鼎談】

「見る」トレーニングを始めよう!
笠原 敬氏(奈良県立医科大学感染症センター 准教授・副センター長,感染管理室長)=司会
佐田 竜一氏(亀田総合病院総合内科・内科合同プログラム部長代理)
忽那 賢志氏(国立国際医療研究センター 国際感染症センター)


 診療現場において,患者さんを一目見た瞬間から始まる「視診」。圧倒的な情報量をもって,診断を絞り込む全プロセスにわたり重要な役割を果たす一方,そのインパクトの強さが目を曇らせ,正しい診断にたどり着けない怖さもはらんでいます。

 ピットフォールに陥らず,バイアスに惑わされず,視診を“カッコよく”使いこなすには? 本鼎談では今般発刊される『みるトレ 感染症』(医学書院)の著者である三氏が,視診の魅力とその特徴を最大限生かす使い方,そして「見る力」をいかに伸ばすかを語り合いました。


笠原 「視診」は,患者さんが診察室に入ってきた瞬間から始まります。診断の達人,ローレンス・ティアニー先生も「患者と出会った最初の数秒間に,とても重要な状況に置かれているということを銘記してください。確実に,いくつもの診断が患者と出会った最初の数秒間になしえます」(ティアニー先生の診断入門 第2版.医学書院,2011)と述べているように,問診,聴診,触診など情報を引き出す手段が種々ある中でも,視診は患者さんの第一印象を決定付ける,非常に重要なスキルと言えるでしょう。

 道具も要らず,情報が半ば自動的に流れ込んでくるため,普段意識されることは少ないかもしれませんが,視診は診断プロセスで大きな役割を果たしている視診の魅力や大切さを,本鼎談であらためて考えてみたいと思っています。

視診は“カッコイイ”スキル

笠原 早速ですが,お二人は視診の魅力をどんなところに感じていますか?

忽那 通常の診断推論のプロセスであれば,問診をして,病歴や社会歴を聞いて,身体所見をとって,プロブレムリストを挙げ……というステップがあるところを,視診で特徴的な所見を見つけるだけで,診断をぐっと絞り込める。その迅速性は非常に魅力的ですね。

佐田 視診で見つけた所見というのは,言葉通り“一目瞭然”で,問診などで引き出した情報よりも「この所見があるからこの疾患だ」ということを確定しやすいのです。“特異性が高い”と換言できるかもしれませんが,そのインパクトの強さも魅力です。

 それに,例えば左手のむくみと左まぶたの挙上困難からPancoast腫瘍(肺尖部胸壁浸潤がん)を見つけたり,耳たぶにしわがたくさんあるのを見て心疾患に気付くなど,トラブルが起きている身体の部位を,まったく別の部分を見ることで特定できる。そういうところが,実にエキサイティングだと感じます。

忽那 あとは何より,視診をうまく使えると“カッコイイ”んです。研修医が診てもわからなかった渡航後の発熱疾患を,眼球結膜の充血と,皮疹が出てくるスピードの早さから「ジカ熱(Zika fever)だね」と診断できたときには,われながら「ちょっとカッコイイな」と思いました(笑)。

笠原 まさに「百聞は一見にしかず」。所見の特異性やインパクトの強さで,正しい診断をぐっと引き寄せることができる,そこに視診の“カッコよさ”があるのでしょうね。

診断推論プロセスのさまざまな段階にかかわる

笠原 今伺ったところでは,視診は主に診断推論プロセスの冒頭で使われ,以降のステップを飛び越えて鑑別を絞り込むためにその力を発揮するイメージです。一方で佐田先生は,プロセスを進めていくさまざまな段階に,視診が関与すると提唱しておられますね。

佐田 はい。私自身は,以下の4つのパターンがあると考えています。

(1)「目で見えるもの」が主訴となり,鑑別が始まる場合
(2)「見えている所見・検査結果」を含む臨床情報から,鑑別を立てていく場合
(3)挙げた鑑別診断から,「見えるべき(認識すべき)所見」を探す場合
(4)視診以外の他の情報から診断がつき,後で見た目の異常に気付く場合

 (1)については,ふくらはぎのかゆみを訴える患者さんの足を見るとくっきりと長方形の赤みがあり,湿布による湿疹を疑ったところ,やはり湿布に含有されるケトプロフェンが原因の光線過敏症であった例,舌が肥大していると訴えて来院した患者さんが,多発性骨髄腫に伴うアミロイドーシスと判明した例など,見た目の異常がそのまま主訴になっており,それが直接,診断に結び付くようなパターンです。

 一方(2)は,主訴にはなっていないものの,医師が見てわかる所見や検査結果があり,他の所見や病歴と併せることで鑑別が導けるパターンです。例えば,発熱・目の見えづらさを主訴に来院した患者さんに前房蓄膿を見つけ,ベーチェット病という診断につながった例などがこれに当たります。

笠原 (1)が,診た途端にわかる異常があり,患者さんもそれを訴えている状態,(2)が,話を聞いて,診ていくうちに異常に気付く,という感じですか。

佐田 そうですね。そして(3)は,問診や身体所見を基に鑑別診断を挙げた後,「それならこの所見が見えるのでは?」と推察して見つけ,確定診断に持ち込むパターンです。発熱,体重減少,全身倦怠感で受診した高齢男性に複視が出現し,側頭動脈炎を疑ったところで,右側頭動脈の怒張と蛇行に気付いた例などがわかりやすいかと思います。所見を自ら探しに行く,言わば“攻める”視診と言えるでしょうか。

忽那 診断プロセスには「直感的思考(System1)」と「分析的思考(System2)」の2パターンがあるという,Dual process modelはよく知られています(Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2009[PMID:19669918])。視診は,直感的,反射的なイメージからSystem1との関連が強いと思いがちですが,System2で熟考を求められるような過程にもかかわっている,ということですね。

笠原 カルテ記載の作法である「SOAP」にも当てはめられますね。(1)を患者さんの主観的訴え(Subjective)の段階,(2)を医師の客観的な所見(Objetive)の段階,(3)を,(1)の主訴や(2)の所見を考察・評価する段階(Assessment)とすると,主訴から始まり治療計画(P=Plan)に至る各過程に,視診がかかわると考えられそうです。

佐田 一方,(4)は(1)-(3)とは少々趣が異なり,確定診断までには所見を認識できず,後々気付くパターンです。血液培養の検査結果や持続性の貧血,心雑音など,他の所見から感染性心内膜炎だと確定診断した後に,口腔内に点状出血を認めた例などでしょうか。

忽那 こういう“見逃し”パターンは実際のところ,結構ありますね。伝染性単核球症の患者さんで,目のむくみを見逃したまま診断を進め,むくみが引いた後になって「そういえば……!」と気付いたことがありました。

佐田 気付けていればもっと早く,あるいは正しく診断できていたかもしれないと,反省が残りますよね。けれどそうした経験を積むことで,次に遭遇したときには「目が腫れぼったいけど,伝染性単核球症かな?」あるいは「伝染性単核球症が疑わしいけど,目のむくみはどうだろう」など,(1)-(3)の段階で気付けるようになる。ですから(4)における視診のかかわりは,自分がたどってきた思考プロセスの検証と,次に同じような患者さんに出会ったときに生かすための知識の蓄積,という位置付けで考えています。

陥りがちな「バイアス」とは?

佐田 ただ,所見の見逃しも怖いですが,その所見のインパクトに引きずられて「バイアス」が生じ,正しい判断ができなくなるのはもっと怖いものです。このバイアスこそ,視診の落とし穴と言えるのではないかと思います。

笠原 「百聞は一見にしかず」のメリットとデメリットは表裏一体,ということですね。具体的に想定されるのは,どのようなバイアスなのでしょうか。

佐田 例えば冬場,インフルエンザ様の症状で来院した高齢者に,「イクラサイン(咽頭後壁のリンパ濾胞)」を見つける。「これはインフルエンザに違いない!」と,タミフルを出して帰宅させたところ,尿路感染のショック状態で救急搬送され病院に逆戻り,といったことがしばしば起こります。

 実は,イクラサインをインフルエンザの鑑別に使えるのは若年層に限られます(Miyamoto A, et al. Gen Med. 2011;12(2):51-60)。それに,本来なら一つの診断名をパッと思い付いても,そこで考えるのをやめず,想定し得る鑑別診断を全て挙げて検討せねばなりません。なのに「イクラサイン⇒インフルエンザ」という,自分の持つ断片的な知識のみで診断してしまう。これは,Anchoring(特定の情報にとらわれる)というバイアスの影響だと言えます。

 さらに,問診など他の手段での情報収集が不十分なままに診断していたら,Premature closure(鑑別診断の思考を早期閉鎖する)。「咳はあります? ありますよね? じゃ,やっぱりインフルエンザだ」と決め付けていたら,Representativeness(自分の仮診断に患者さんの情報を都合よく当てはめる)。たとえ「咳がない」と言われても,「まあ,視診でイクラサインが見えたから」と意に介さないのは,Overconfidence(診察や検査の情報を過信する)というバイアスです。視診においては,主にこの4つがよく経験されると考えられます。

笠原 若く,知識が十分でないと,ことさらそうしたバイアスにとらわれやすくなります。私はよく研修医に「診断基準に立ち返れ」と言いますが,見たものに飛びついて診断をつけようとする前に,その疾患の診断に必要な他の要件も全て満たしているか,顧みることを怠ってはなりませんね。

忽那 インパクトのある所見に固執して視野を狭めるのでなく,患者さんの年齢や性別,背景事情も勘案して,自分が正しい判断ができているかを振り返りつつ慎重に診断プロセスを進める。そういう地道な作業の積み重ねが背景にあって初めて,視診の“カッコよさ”が最大限生きるのだと思います。

検査室で“未知の所見”を探してみよう

笠原 ここまで,主に身体を「見る」こと,身体所見における視診を語ってきましたが,検査や画像の所見を「見る」ことにも触れておきましょう。

 私は,こと感染症領域におけるグラム染色などの微生物検査や病理検査の所見は“自分で見てなんぼ”と思っています。医師が微生物検査室に出入りすることは,日本ではまだ一般的ではありませんが,診療の場で実際に患者さんを診ている医師が検査所見を見れば,異なる解釈や新たな気付きが生まれ,治療にプラスに働く可能性は大いにあり得る。技師さんがカルテに記した文字としての検査結果を読むだけでは,何とももったいないのです。

佐田 おっしゃる通りです。微生物検査室からの「腸内細菌群が見られます」という文字情報だけをうのみにするのではなく,必ず自分の目で確かめに行く。そうすることで「これはちょっと肺炎桿菌っぽいな」など,一歩踏み込んだ情報が得られるかもしれません。

忽那 検査室に顔を出すと喜んでくれる技師さんは多いですよね。そうすることで職種を越えたコミュニケーションが図れますし,お互いの解釈を共有して,次からの検査オーダーに生かしていける。特に,初学者のうちは熟達者と一緒に所見を見ることで学べることも多くありますので,ぜひ積極的に教わりに行ってほしいです。

佐田 喀痰のグラム染色の初学者はしばしば,洗浄不良で残った染色液を「グラム陽性菌では?」と言ったり,クリスタルバイオレットの結晶を「カビでは?」と言ったりしがちです。そういうピットフォールに陥らないためにも熟達者の指導が重要ですし,指導する側にとっても,「教える」ことが自分の持つ知識の整理や確認につながるでしょう。何より,グラム染色所見は見た目も美しく,誰かと一緒に見て学ぶ楽しさも大きいのではないでしょうか。

笠原 研修医であれば,検査所見は全例,自分で確かめるくらいのつもりでいてほしいですね。熟達者の指導の下,まずはグラム染色などの塗抹検査を見ることから始め,ぜひ検査室に潜んでいる“未知の所見”を探してみてください。

■見て,記録して,共有して……楽しい!

忽那 「見る」ことをどうトレーニングするかというと,原則は,ひたすら数をこなすことに尽きると思います。ですから日常的に「見る」癖をつけたいですね。実は今回刊行される『みるトレ 感染症』には,私自身や娘たちが症例として登場していて,家族の中で出ていないのはもう妻だけです(笑)。所見は意外と日常にあふれているものなので,見逃さず,こまめに経験値を増やせるよう心掛けてほしいです。

笠原 いわば“見るだけならただ”。道具も要らず,コストもかからないですからね。

佐田 そして大切なのが,見たものを写真に撮って,患者さんの情報とともにアーカイブ化しておくこと。身体所見だけでなく,検査所見も保存しましょう。そうすることで経験が一過性のものにならず,知識として整理されて積み重ねられ,バイアスにも惑わされにくくなっていきます。

笠原 視診の所見には,時間経過とともに現れ,変化していく動的なものも多くあります。「おや?」と思ったら随時写真を撮ることですね。写真で前向きに経過をたどっていければ,次回以降に生かせる貴重な資料になります。

忽那 とはいえ,一人でアーカイブできる数には限りがありますから,一番大切なのは,見たものを「共有する」意識ではないか,とも思います。学生同士,初期研修医同士でも「今日はこんな所見を見た」と情報を分け合い,与え合うことを意識していれば,入ってくる情報も何倍にも増えるでしょう。

 私たちが『みるトレ 感染症』を作ったのも,経験した症例を皆と共有しよう,という思いが原点ですよね。ぜひ,この本で「見る」ことから診断に至るプロセスを追体験してもらい,経験値を増やす助けになれば幸いです。

佐田 診断への道筋や,鑑別の進め方を記しているので,写真と解答だけでなく,解説部分も必ず読んでほしいですね。読み込んでもらえれば,臨床能力の大幅な向上につながるはずです。

笠原 「見る」所見をたくさん知っていると,臨床現場で患者さんを見ることが格段に面白くなります。バイアスには注意しつつ「この所見があるかも」と探して見つける楽しさもありますし,見つけた所見をアーカイブ化して,皆と知見や驚きを共有する楽しさもあるでしょう。そうした楽しさを作り出す下地として,『みるトレ 感染症』を役立ててもらえればうれしく思います。

(了)


笠原敬氏
1999年奈良医大医学部卒業後,同大病院にて研修。研修中に同大大学院にて肺炎球菌感染症の分子疫学研究で博士号取得。2005年同大感染症センター助手,09年米ペンシルバニア大医学部客員研究員を経て,10年奈良医大感染症センター講師。15年より現職。医学博士。IDATEN(日本感染症教育研究会)世話人などを務める。

佐田竜一氏
2003年阪市大医学部卒業後,佐久総合病院にて初期,後期研修。08年天理よろづ相談所病院総合診療教育部。14年4月より現職。「関西若手医師フェデレーション」など多くの勉強会企画・運営にかかわり,現在も学生・研修医教育を担当。メールアドレスはsadametal@gmail.com(メールを送る際,@は小文字にしてご記入ください)だが,メタル以外の音楽も好き。

忽那賢志氏
2004年山口大医学部卒。関門医療センターにて初期研修後,山口大病院救命センター,奈良医大病院感染症センター,市立奈良病院感染症科。奈良で回帰熱症例と出合い,輸入感染症を学ぶため12年より現職。趣味は,お寺巡りとダニ収集。