【投稿】

オランダ家庭医のアイデンティティと，家庭医を支える仕組み

三島 千明（北海道家庭医療学センター・後期研修医）

　筆者は，所属する北海道家庭医療学センターの家庭医療後期研修の一環として，オランダのラドバウド大医学部のDepartment of Primary and Community Careを訪問し，2週間の家庭医（GP；General Practitioner）診療の研修を行う機会を得た。英国やオランダは世界的にもプライマリ・ケア先進国とされ，その医療システムが注目されている。本稿では，日本国内で家庭医療を学ぶ後期研修医の視点から，オランダのGPの魅力を報告したい。

地域住民と深い信頼関係を築くGP

　暖色の柔らかな色の壁，観葉植物や絵画，片付けられたシンプルな机，豪華ではないが座り心地のよい椅子。穏やかな雰囲気は，診察室というより，リラックスできる部屋をイメージさせる。私服のGPは，患者に身体を向けてしっかりと話を聞き，語られるストーリーを引き出す。受診理由を探り，医学的なアセスメントとともに患者の感情・解釈のアセスメントを行い，医師―患者間の共通理解を構築。予測される状況の対応策を説明し，患者のセルフケア能力をエンパワーメントする。すると，患者はほっとした表情で部屋を後にしていく――。以上は筆者が観察した約10分間のGPの診療風景だ。

　プライマリ・ケアを基盤とするオランダは，一次医療と二次医療，さらに高度な医療を提供する三次医療との役割が明確に区分され，地域住民は健康問題があれば，最初にGPのいる診療所を訪れる。GPは，患者が必要とする医療につなげていく「ゲートオープナー」の役割を果たしているのである。それゆえ，GPが対応しなければならない疾患・健康問題も幅広い。喘息の小児，複数の慢性疾患を抱えた高齢女性，家族の問題に悩む患者，頭痛を訴えるうつ病既往の男性，妊娠の可能性を相談する女性など，さまざまだ。しかし，実に96％の健康問題がプライマリ・ケア領域で対応されているというのだから驚いてしまう^1）。

　GPがチーム医療のコンダクターとして，看護師，医療助手，作業療法士，理学療法士，心理士，薬剤師など多職種の協働を図っている点も大きな特徴だろう。例えば，糖尿病・喘息などの安定した状態の慢性疾患患者であれば，慢性疾患管理のトレーニングを受けた「プラクティスナース」に看護師外来での対応を依頼する。通常，看護師による外来はGPよりも長い診療時間が設定されている。患者側も時間をかけた丁寧な診療が受けられるため，満足度も損なわれないという。結果的に，GPはより複雑な問題を持つ患者に集中することができる。

　また，GPは，午前・午後にわたる外来診療の他，訪問診療も行う。筆者が同行させてもらったのは，パーキンソン病の高齢女性，大腸がん末期の男性，血液腫瘍の男児。ここでもGPは，地域に点在する在宅ケア組織や多職種，二次医療機関の専門医と連絡を取り合い，地域で切れ目のないケアを支えるコンダクターだ。GPはかかりやすい身近な存在として24時間対応し，不明な点は専門医に相談，時に患者・家族の「代弁者」としてきめ細かな調整も行う。訪問先の患者宅では，患者・家族―GP間の深い信頼関係も垣間見えた。「延命的な処置を望むか否か」「尊厳死」といったデリケートな話題も自然と挙がってくるところは印象深い。

学生時代から磨かれるコミュニケーションスキル

　GPたちの活動を見て，“健康へと導くコンシェルジュ”のように筆者には思えた。それは，彼らの診療を下支えするコミュニケーションスキルの高さゆえかもしれない。今回の研修では，ラドバウド大医学部准教授でコミュニケーションを専門とし，自身もGPであるEvelyn van Weel-Baumgarten氏に話を聞く機会があり，彼らのコミュニケーションスキルの高さの秘密と，そのトレーニングの一端も知ることができた。

　医学知識と臨床技能，そして患者中心のコミュニケーションスキルの充実が，患者の健康のアウトカムに良い影響を与えることは既に知られている^2，3）。オランダというお国柄，文化的にさまざまなバックグラウンドを持つ住民が多い。そこで，同大医学部では限られた時間で質の高い診療を行えるよう，コミュニケーションスキルの向上に注力しているのだという。

　学生時代から始まるトレーニングの最も重要な点は「医学的知識」と「コミュニケーション」を融合させる点で，これは「Integrated training」と呼ばれる。同大医学部では，模擬患者によるシミュレーショントレーニング，各科の現場での臨床実習や振り返りがセットとして行われていた^4）。なお，同大医学部には年齢，性別，文化的背景の異なる約80人の模擬患者が登録されており，皆，疾患ごとの症状を演じ分けるトレーニングも積んでいるため，学生・レジデントはさまざまなセッティングでのシミュレーションが可能になっているという。

　実例として，頭部裂傷の患者で縫合が必要なケースのシミュレーションの方法について聞いた。シミュレーションでは，縫合技術の部分に焦点化するのではなく，まず患者を部屋に招き入れるところから始まる。不安で動揺する患者を安心させ，手順・方法の説明をし，縫合を実施（手技の場面では，模擬患者の頭部にウィッグが付き，実際に縫合のシミュレーションが行えるようになっている）。その後，今後の管理内容を説明して，患者の退室まで見届ける……と，ここまでの一連の流れを指導医，心理学者，模擬患者たちが評価するのだという。

　学生時代にこのようなトレーニングを計57時間行い，GPの研修プログラムではMedically Unexplained Physical Symptoms（MUPS），Communicating with Migrants，Domestic violence，Sexual problemなど，より複雑な症例・トピックを扱い，深化を図る。このように学生時代からGPになるまで切れ目なくリアリティーのある環境下でスキルを磨く機会があるのは，魅力的に感じる。そして彼らのコミュニケーション能力の高さにも納得がいく。

働き方・キャリアの多様性が保証されている

　GPとなった後の働き方やキャリアプランも非常に多様だ。GP診療所（ソロ／グループプラクティス）勤務，大学に所属して研究・教育に従事，またはそれらを週1―2日ずつ組み合わせるスタイルなど，非常にフレキシブルだ。オランダの全医師の36％はGPであり^5），GPのキャリアを選択することが珍しいことではない。

　研修中，筆者の目を引いたのは，多くの“ワーキングマザー”のGPである。それもそのはずで，ラドバウド大の医学生約2000人のうち，女性の割合は65％を占め，家庭医療後期研修医に至っては75％を占めるというのだ（現在，ラドバウド大に所属し，家庭医療後期研修を行う研修医は計240人）。研修期間中，妊娠・出産・子育てといったライフイベントにかかわる理由であれば，研修期間を4―5年に延長することも認められている。筆者が見学していた際も，研修医が指導医に対し，「子育てとの両立のために研修期間や勤務体系を変更したい」という相談が行われているのを目にした。

　また，オランダではGPの約15％が後期研修後，任意の専門研修を行っているという話も聞いた。Emergency care，Asthma／COPD，DM，CVD，Palliative care，Elderly care，Mental health care，Governance in health careなど多岐にわたる内容で，中長期コースから短期コースまで，個人の興味・関心に合わせて学習できる機会が用意されている。それらを修了した者の多くは，大学などで卒後教育にかかわる重要な存在にもなるという。実際に話を聞いたGPも，地域における移民のケアや自閉症の家族とそのかかわりについて学び，それを専門としていた。地域で目にする医療ニーズに合わせ，学びを深めていける仕組みはうらやましく思う。

　以上のように，子育てを担う世代も医師として働き続けられるシステムや，自身の関心分野を深めていけるシステムなど，働き方・キャリアの多様性が保証されているからこそ，継続的にプライマリ・ケアを担う医師が育っているのだろう。これはプライマリ・ケアの持続可能性という点からも重要なポイントだと感じた。

GPの役割は，地域のプライマリ・ケアモデルの充実

　これまで筆者が「家庭医のアイデンティティとは？」に悩んだ際，診ることのできる疾患・症状の幅広さなど，医師個人の力量に解を求めようとすることが多かった。しかし，家庭医療先進国であるオランダのGPたちは皆，「一人で何でも診療する医師」ではなく，「多職種とのチームで，患者（地域住民）に必要な医療を提供する医師」であることを重視していた。つまり，家庭医に求められているのは，地域に必要なプライマリ・ケアモデルを考え，充実させていくことにあるのだと実感できた。

　オランダで出会ったGPたちは，超高齢化が進む日本のモデルに高い関心を持っていた。チャレンジングな課題であるが，こうした時代に家庭医としての研修を行えることにあらためてやりがいを感じる。日々の診療や，目の前の患者さんを通し，今後，地域にとって真に求められる医療の形を探っていきたい。

参考文献
1）Med Klin. 2005［PMID : 16220254］
2）J Fam Pract. 2000［PMID : 11032203］
3）Lancet. 2001［PMID : 11253970］
4）Patient Educ Couns. 2013［PMID : 23273436］
5）NIVEL. Country information on Primary Care.