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第3113号 2015年2月16日


The Genecialist Manifesto
ジェネシャリスト宣言

「ジェネラリストか,スペシャリストか」。二元論を乗り越え,“ジェネシャリスト”という新概念を提唱する。

【第20回】
ジェネシャリストとコンサルテーション
その1 コンサルターとして

岩田 健太郎(神戸大学大学院教授・感染症治療学/神戸大学医学部附属病院感染症内科)


前回からつづく

 医学知識が爆発的に増大し,自分一人で完結するスタンド・アローンな医療が,少なくとも高い質を担保したままでは非現実的になった現代,チーム医療は理念ではなく必然である。

 チームの萌芽はコミュニケーションから始まる。コミュニケーションは他者と行われる。他者は自分ならざる存在であり,自分にないアセット(資源とか価値)を持っている。持っていなければ相談する意味がない。これを形式化したのがコンサルテーションである。

 ジェネラリストがジェネラリストにコンサルテーションを行うのは一般的ではない。もちろん,ジェネラリスト同士の相談はあるだろうが,それを「コンサルテーション」と呼ぶことはまずない。「コンサルテーション」には専門領域のラテラリティーが必要とされるからだ。コンサルタントとしてジェネラリストが機能しているとき,その人物はすでに(なんと形式的に呼ばれようと)ジェネシャリストである。

 コンサルテーションにはスキルが必要である。ただ,電話して相談すれば良いというものではない。そのことを痛感させられるのは,深夜の救急外来を担当する初期研修医である。

 ぼくは沖縄県立中部病院でそれを体験した。その1年間で1200人以上の患者をファーストタッチで診た。診た症例全てを手帳に記録していたので,その数字は覚えている(手帳そのものはどこかに紛失してしまったけれど)。

 当然,救急患者全員を1年目の医者がマネージできるわけもなく,上級医に相談となる。それはしばしば他科へのコンサルテーションへとつながっていく。救急外来という鍛錬の場は,他科へのコンサルテーションという鍛錬の場でもあった。

 「どうしてこんなになるまで俺を呼ばなかったんだ!」という怒号が聞こえる。初期研修医の多くは自分の実力に見合わないプライドを持っており,それが上級医への相談を遅らせる。看護師の気が利いていると,「ちょっとあの研修医の先生アブナイから,上の先生を呼んでおこうか」なんて予防線を張っていてくれるけれど。かといって,羹(あつもの)に懲りて膾(なます)を吹くと,「どうしてこんなことで俺を呼ぶんだ!」と怒られてダブルバインド状態である。

 「それって俺の科じゃない!」というお叱りもしばしば受けた。なお,たらい回しなのではない。沖縄県立中部病院に限定すると,他院でありがちな「患者を診たくない」医者は稀有である。単にこちらがヘタレだったのである。てっきり腸閉塞だと思っていたら,巨大な尿閉だった統合失調症患者。てっきり多発外傷だと思っていたら,横紋筋融解症で痛みに悶えていた患者。こうやって不適切な理由で,不適切なタイミングで,不適切な相談がなされ,たくさんのお叱りを夜中に受けることとなる。

 しかし,あのころに叱られた記憶,そのエラーの記憶とともに,何年経っても消えないなあ。おかげで「同じ失敗」はせずに済んでいる。若いころはたくさん叱られたほうがいいと,ぼくは今でも“ダイナソーな”考えを持っている。叱られずに放置されるほうがずっと研修医には残酷な話である。

 さて,コンサルテーションは適切なときに,適切な相手に,適切な方法で行われるのが望ましい。くたびれた中年医者になると,不適切なコンサルテーションであっても誰も指摘してくれなくなる。叱ってくれるのは初期研修医の時くらいなのである。陰で「あいつ,この前ね」と嗤われているだけなのである。これも残酷な話である。

 くたびれた中年医者になっても適切なコンサルテーションをし続けることは可能か。「こうすればよい」というシンプルな解答はないと思うが,いくつかのヒントはある。その一つがジェネシャリストにある。

 時に,医者は質問に答えるのは得意である。小学生のときから質問されまくっているから。今でも質問されまくっているから。患者に,ナースに,メディアに,さまざまな質問を受け,われわれはそれに(できるだけ適切に)回答する。しかし,逆に医者はほとんど「適切な質問をする訓練」を受けていない。Evidence Based Medicine(EBM)の5つのステップの最初は「問題の定式化」だが,これは「有効な質問を発する」にほぼ等しい。日本の医者はこれがとても苦手だとぼくは思っていて,それが日本でEBMの実践を難しくしている最大の原因とも思っている。有効なコンサルテーションも「上手に質問すること」とほぼ同義だから,問題の根っこは同じなのである。

 しかし,ジェネシャリストであれば有効なコンサルテーションはさほど難しくはない。「自分が問われたいような形で質問」し,「自分がされたくないような相談」は回避すればよいのである。質問を受けるのは得意なのだから,「質問を受ける立場」から入り,そこから逆算して質問をする立場を推し量るのである。これなら質問の苦手な医者でも,それほど難しい作業ではないはずだ。

 救急外来でなくたってコンサルテーションは必要で,ぼくは今でもしばしば他科に相談する。そのとき「自分が同様の相談をされた場合」を基準とする。相談は診断に関する相談,治療に関する相談,手技などの依頼,場合によっては「転科・転院」ということもあろうが,全てそれが適切かは一回,「自分目線」で自らを逆向きに見てみることから,ある程度可能である。

 そして,これはやってみればすぐに体得するが,質問をすることは学ぶこととほぼ同義である。他科のドクターと対話を重ねることほど勉強になることはない。同質な集団(学会や医局もね)で固まってしまうことが学びを阻害する最大の原因なのである。

 もちろん,「自分を基準」なんてカッコイイこと言っていても,それはあくまでコンサルタントとして適切に振る舞っている場合に限り,である。では,適切なコンサルタント足る振る舞いとは,どういう振る舞いか。それは次回に検討される。

「Employer」「Employee」のような感じで「Consultant」「Consultee」と表記していましたが,実はConsultantもConsulteeも同じ意味で「相談を受ける人」のことだと読者から指摘を受けました。相談する人は「Consulter」なんですね。お詫びして訂正いたします。
(3月9日に記事を修正いたしました)

つづく

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