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第3112号 2015年2月9日


Dialog & Diagnosis

グローバル・ヘルスの現場で活躍するClinician-Educatorと共に,実践的な診断学を学びましょう。

■第2話:「ギョッとする話」

青柳 有紀(Clinical Assistant Professor of Medicine, Geisel School of Medicine at Dartmouth/Human Resources for Health Program in Rwanda)


前回からつづく

 今回も興味深い患者さんが来ているようです。さあ,診察室のドアをノックしましょう。

[症例]32歳男性,主訴:発疹。特記すべき既往歴なし。8日ほど前に,右手に直径5 mmほどの発疹が複数あることに気が付いた。放置していたが,やがて中心部分がただれたような感じになってきた。痛みはほとんどない。治る気配がないので心配になって来院した。明らかな外傷エピソードなし。発熱や,下痢などの消化器症状はない。以前に同じような症状が出たこともない。過去4年間,大学で事務の仕事をしている。薬は飲んでいない。サプリメントやハーブも使用していない。独身。酒やタバコはやらない。「ペット」は飼っていない。園芸もしない。先月は友人とコスタリカで休暇を過ごし,2週間前に帰国した。

 受診時,体温36.2℃,血圧132/75 mmHg,心拍数64/分,呼吸数13/分,SpO2 98%(room air)。右手の甲と人差し指のつけ根を中心に,直径3-5 mmの発赤を伴う無痛性潰瘍性病変を複数認める。発赤部は結節性で固く触れる。右上肢以外に同様の病変は見当たらない。右上肢の滑車上リンパ節は触れない。右腋窩にもリンパ節を触れない。頭頸部,および胸部,腹部の診察では特に異常を認めない。

あなたの鑑別診断は?

 皆さんはこの症例についてどう思うでしょうか? 既往歴のない患者さんに見られた,右上肢の潰瘍性皮膚病変です。潰瘍性皮膚病変の鑑別診断はかなり広く,そこからアプローチしようとすると収拾がつかなくなってしまいそうです。そこで,まず無痛性であることに注目してみようと思います。それから,片側性であるということも手掛かりになりそうです。病変が何らかの全身的な病的プロセス(例:血管炎など)の表現だとすれば,両側性であってもいいからです。Toxicな様子もなく,全身症状に乏しいことからも,限局性のプロセスを示唆するように思います。

 そういえば,患者さんの利き手はどちらですか? 右手であれば,この患者さんが何かに「触れた」ことが契機になっているかもしれません。片側性で全身症状に乏しく,かつ利き手に限局した皮膚病変であれば,やはりdirect inoculation(病原体が直接患部に植えつけられること)を契機とした感染の可能性がより高いように思えます。

 何だか鑑別診断がだいぶ限られてきた気がします。

 スポロトリコーシス(患者さんは園芸の趣味はないって言っていたけど)? 皮膚リーシュマニア症(確かコスタリカは流行地だったような)? ノカルジア症(特に免疫不全に関連した既往があるとは言っていなかったけどまさか)? もしかして皮膚ジフテリア(しまった,予防接種歴を聞いてなかった)? ひょっとしてブルーリ潰瘍(確か他にもこういう症状で来る非結核性抗酸菌症があったけど思い出せない……)?

D & D

 指導医が診察室に入ってきました。あなたのプレゼンテーションを聞いた指導医が,患者さんにいくつか質問しました。

「コスタリカで蚊に刺されたりしましたか?」
「いいえ。特に虫に刺されたりしたことはなかったです」
「患部にバラのとげだとか植物が触れたりしたようなことはありましたか?」
「いいえ」
「家に水槽がありますか?」
「熱帯魚を飼って半年になります」
「(!)」
 診察室を出ると,指導医があなたに言いました。
「ペット歴は聞かないとね」
「魚はペットじゃないわ!!」

 この患者さんの皮膚病変の生検を行ったところ,AFB染色で抗酸菌をみとめ,予想通り培養で2週間後にMycobacterium marinumが分離されました。

 これは,かつて自分が学んだ感染症フェローシップ・プログラムに今も伝わる,微笑を誘う実話なのですが,感染症医にとって,「ペット」のみならず,鳥,爬虫類,魚,節足動物など,生き物との接触歴や曝露歴の有無は診断の際にとても重要になることがあります。

 Mycobacterium marinumはいわゆる非結核性抗酸菌の1つで,傷ついた皮膚の淡水や海水への曝露に関連しています。曝露された傷の位置に発赤を伴う結節性病変を形成し,やがて潰瘍化します。痛みは伴わないこともありますし,あったとしても軽度です。診断に際して注意しなくてはならないのは,培養の際の温度です。至適温度が30-33℃なので,通常の37℃では発育しないことがあります。この細菌による感染が疑われる場合は,あらかじめ細菌検査室に連絡を取っておくといいでしょう(感染症医が良い仕事をするためには細菌検査室との良好な関係がとても重要です)。

 漁業に従事,もしくは水族館で魚の世話をしているといった職業歴や,魚の飼育やヨットの操縦などの余暇がこの疾患の曝露リスクに関連する場合もあります1)。したがって,「ペット(動物)を飼っていますか?」という単純な問診の仕方では,重要な情報を患者さんから聞き出せないことがあるのです。

 また,「ペットを飼っていますか?」という問い方では,別の意味で重要な曝露歴を見逃してしまう危険もはらんでいます。考えてみれば当然のことですが,生き物への曝露が成立するためには,別にそれらを「自分で飼っている」必要はないからです。以前,ニューハンプシャー州在住の中年女性が,帰省先のノースカロライナ州でヒト単球性エーリキア症(Ehrlichia chaffeensisに感染することで起こるリケッチア性感染症)に罹患した症例に遭遇したことがあります。現地でのハイキングや園芸など,彼女自身にベクター(媒介生物)であるマダニへの曝露リスクとなるような行動はなかったものの,放し飼いにされていた帰省先の犬との濃厚な接触があったため,その犬が周囲の茂みの中から屋内に持ち込んだマダニに曝露し感染した,と考えられる症例でした。

 また,日本や米国に限らず,動物(生物)愛好家の中には,本来であれば輸入が禁止されている希少な魚,鳥,爬虫類や動物をどこからか違法に手に入れて飼育している人もいます。こうした場合,飼い主は事実を積極的に隠そうとするので,ペットを飼っていること自体を否定する可能性が高いのです。世界における違法な野生動物の取引規模は年間100億円に達しており,人々が思いもよらない感染症に罹患することがあります。違法な輸出目的に捕らえられたブラジルのオウムの65%がChlamydophila psittaci(オウム病の起因菌)に感染していたという報告2)や,違法ではなかったものの,2003年にはガーナからサル痘(monkeypox)に感染したガンビアネズミなどが米国に輸入され,ペットショップ内でプレーリードッグに感染し,これらが販売されたことから中西部の複数の州で合計71人がサル痘に感染した事例もあります3)

今回の教訓

Mycobacterium marinumは淡水,海水,魚などへの曝露に関連した非結核性抗酸菌症の1つである。

◎「ペットを飼っていますか?」という問診の仕方では,時として感染症診療において重要な曝露リスクを見逃すことがある。

◎指導医の役割は,「ペット歴の聴取」をレジデントに徹底させることではなく,曝露歴の観点からなぜそれが時として重要かをレジデントに具体的に理解させることにある。

つづく

参考文献
1)Johnson RP, et al. Mycobacterium marinum infection : a case report and review of the literature. Cutis. 2007 ; 79(1): 33-6.[PMID : 17330619]
2)Raso TF, et al. Chlamydophila psittaci infections in hyacinth macaws (Anodorhynchus hyacinthinus)confiscated in Brazil. J Zoo Wildl Med. 2013 ; 44(1): 169-72.[PMID : 23505721]
3)Centers for Disease Control and Prevention. Update : Multistate outbreak of monkeypox-Illinois, Indiana, Kansas, Missouri, Ohio and Wisconsin, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2003 ; 52(27): 642-6.[PMID : 12855947]

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