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第3108号 2015年1月12日


Dialog & Diagnosis

グローバル・ヘルスの現場で活躍するClinician-Educatorと共に,実践的な診断学を学びましょう。

■第1話:抗菌薬が効かない市中肺炎?

青柳 有紀(Clinical Assistant Professor of Medicine, Geisel School of Medicine at Dartmouth/Human Resources for Health Program in Rwanda)


 はじめまして。今回から連載を担当させていただく青柳有紀です。現在はアフリカ中部にあるルワンダ共和国で現地の研修医と医学生を教えています。専門は一般内科,感染症,予防医学です。これまでに,日本,アメリカ,そしてアフリカで医師として働いてきました。その中で出合ったいくつかの教育的な症例を題材に,みなさんに学びの機会を提供できればと思います。

[症例] 73歳男性。主訴:発熱,咳嗽。特記すべき既往歴なし。1週間ほど前から喀痰排出を伴う咳嗽が出現し,徐々に悪化した。熱っぽい感じもしたため,翌々日に近医を受診すると,担当医からレボフロキサシンを処方された。以後,薬の服用を続けたものの,症状は改善せず,膿性の喀痰排出と呼吸苦が増悪したことから受診。来院時のバイタルは体温38.4℃,血圧128/77 mmHg,心拍数97/分,呼吸数22/分,SpO292%(room air)。胸部聴診で右中-下肺野にかけてクラックルを聴取した。胸部X線写真では,右肺下葉に広範な浸潤影を認めた。

あなたの鑑別診断は?

 皆さんはこの症例についてどう思うでしょうか? 適切な治療のためには,適切な診断が必要で,だからこそ臨床医は,患者の主訴を聞いたその瞬間から,頭の中で鑑別診断を組み立て始めます。皆さんの鑑別診断の一番上あたりには,おそらく肺炎が挙がっているのではないでしょうか。でも何だか「変な感じ」がしますね。

 患者さんはこの病院に来る以前に,近医を受診しています。そして,そこで抗菌薬を処方されています。レボフロキサシンは,いわゆるキノロン系抗菌薬で,大変広いスペクトラムを有しています。肺炎球菌や他のレンサ球菌属をはじめ,メチシリン感受性黄色ブドウ球菌,モラクセラ・カタラーリス,インフルエンザ桿菌などのグラム陰性桿菌,嫌気性菌の一部,結核菌,それにマイコプラズマやクラミドフィラ属,レジオネラ菌といった,いわゆる非定型肺炎の起因菌もカバーします。おまけにキノロン系のbioavailability(生物学的利用能)は非常に高いので,経口処方でも静注と遜色ない血中濃度を維持することができます。それなのに,なぜこの患者さんはレボフロキサシンの服用中に顕著な呼吸器症状の悪化を見たのでしょうか。本当に患者さんはレボフロキサシンを服用していたのでしょうか。

 肺炎の原因となっている病原体がウイルスであるという可能性は,考慮してみるべきでしょう。特にインフルエンザによる肺炎は,65歳以上の高齢者や2歳未満の小児では重篤化することがあります。でも,どうやら今は季節性インフルエンザの時期ではないようです。ほかにも,パラインフルエンザウイルスやRSウイルス,アデノウイルスなども考慮されるかもしれません。ハンタウイルス? よく知っていますね。急激な転帰をとり得るhantavirus pulmonary syndrome(HPS)の原因となるウイルスで,ネズミにより媒介されますが,該当するような曝露歴はこの患者さんにはなさそうです。

 細菌性肺炎だった場合に,レボフロキサシンでカバーされない起因菌として,MRSA(メチシリン耐性黄色ブドウ球菌)を考える人は少なくないでしょう。地域によっても異なりますが,私がかつて感染症フェローをしていたニューハンプシャー州中部では,黄色ブドウ球菌による市中感染の約50%がMRSAによるものでした。

D & D

 そういうわけで,当時は感染症フェローだった私が内科からコンサルトの要請を受けてこの患者さんに会いに行くと,ピペラシリン/タゾバクタムとバンコマイシンの袋が既に点滴スタンドにかかっていました。でも本当にこれはMRSAや耐性グラム陰性桿菌による肺炎なのでしょうか。もう少し,患者さんに話を伺ってみました。

「近医で処方されたお薬をもう一度教えていただけますか?」
「Levaquine®(レボフロキサシンの商品名)です。指示された通り,毎朝飲んでいました」
「既往は特にないということで間違いありませんか?」
「特にこの年まで病気になったりしたことはないんですよ」
「何かお薬は飲んでいませんでしたか? 特に胃薬だとか,制酸薬のようなものだとか……」
「いいえ」
「それでは,カルシウムやビタミン剤などのサプリメントはどうでしょう?」
「マルチビタミンとカルシウムなら毎朝飲んでいます。だって骨を強くしないといけないでしょう?」
「(!)」

 キノロン系抗菌薬は,多価陽イオン含有物(Ca2+,Mg2+,Zn2+,Fe2+,Al3+等)と同時に服用すると,その吸収が著しく阻害されます。したがって,これらが含まれている各種サプリメントや制酸薬,スクラルファート(胃粘膜保護剤)などとの併用には十分注意しなくてはなりません。こうした場合に,服用しているキノロン系抗菌薬の血中ピーク濃度が,本来なら感受性を持つはずの細菌のMIC(最小発育阻止濃度)を下回ることさえあります。鉄剤とシプロフロキサシンの併用例では,その血中ピーク濃度は感受性がある細菌のうち90%のMICを下回りました1)。また,実際にレボフロキサシンに関連した治療失敗例も報告されています2)

 この患者さんの喀痰グラム染色ではグラム陽性双球菌が認められ,培養でペニシリンに感受性を持つ肺炎球菌が分離されました。レボフロキサシンはそもそもoverkill(やりすぎ)でしたが,バンコマイシンとピペラシリン/タゾバクタムはもっとやりすぎでした。

 診断というプロセスにおいて病歴聴取ほど強力な武器はありません(バンコマイシンよりも!)。この患者さんを担当していた内科レジデントが記録した電子カルテの服用薬の欄には,「レボフロキサシン」とだけ書かれていました。薬剤歴を聴取する際に,「何か薬は飲んでいますか?」という尋ね方をしていると,サプリメントを薬だと思っていない患者さんからは,こちらが聞きたい情報を聞き出せない可能性があります。また,herbal medication(薬草)などを利用している患者さんも少なくないので注意が必要です。

 ちなみに,私が働いているルワンダでは,多くの人がtraditional medicationといって,ヒーラー(呪術師のような人たち)が配合する「謎の薬」を使用しています。ウイルス性肝炎の治療のためにと,traditional medicationを服用して重度の黄疸や肝性脳症の症状が出てしまった患者さんを時々目にします。指導しているルワンダ人の研修医に,患者さんが服用していたtraditional medicationの詳細について聞いてみるのですが,彼らもわからないと言います。Traditional medicationの中身は,各々のヒーラーにとっては独自の「企業秘密」であり,決してその詳細を他人には明かさないからだそうです。

今回の教訓

◎キノロン系の抗菌薬と多価陽イオン含有物を併用すると,キノロンの吸収が著しく阻害される(多価陽イオン含有物を,キノロン服用の2時間以上前か,キノロン服用から4-6時間後に服用することで防止できる)。

◎「お薬は飲んでいますか?」という問診の仕方では,時として薬物相互作用の観点から重要な情報を見逃すことがある。指導医としては,「病歴は大事だよ」と繰り返すことが病歴聴取の教育だと勘違いしないこと。

つづく

【参考文献】
1)Polk RE, et al. Effect of ferrous sulfate and multivitamins with zinc on absorption of ciprofloxacin in normal volunteers. Antimicrob Agents Chemother. 1989 ; 33(11) : 1841-4.〔PMID : 2610494〕
2)Suda KJ, et al. Treatment failures secondary to drug interactions with divalent cations and fluoroquinolone. Pharm World Sci. 2005 ; 27(2) : 81-2.〔PMID : 15999916〕


青柳有紀
国際機関勤務などを経て,2006年群馬大医学部卒(学士編入学)。米国ベス・イスラエル・メディカル・センターやダートマス・ヒッチコック・メディカル・センターを経て,13年よりアフリカ中部に位置するルワンダ共和国にて,現地の医師および医学生の臨床医学教育に従事。日本・米国ニューハンプシャー州・ルワンダ共和国医師。米国内科専門医,米国感染症専門医,米国予防医学専門医,公衆衛生学修士(ダートマス大)。

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