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第3099号 2014年11月3日


診断推論
キーワードからの攻略

広く,奥深い診断推論の世界。臨床現場で光る「キーワード」を活かすことができるか,否か。それが診断における分かれ道。

■第11回……泣き叫ぶ女性,その真相は!?

山中 克郎(藤田保健衛生大学救急総合内科教授)=監修
田口 瑞希(藤田保健衛生大学救急総合内科)=執筆


3095号よりつづく

【症例】

 36歳,女性。「数時間前から,急に訳のわからないことを言って泣き叫んでいる」と,家族が救急要請。救急隊の接触時,意味不明のことを言って泣き叫んでおり,意思疎通困難。バイタル測定もままならず,何とか身体を抑えてストレッチャーに固定した上,救急車に収容したという。

 当院搬入時も意味不明な言動があり,意思疎通ができない状態。診察,検査もままならなかったため,何とか抑えつけるようにして静脈路を確保し,ミダゾラムで鎮静。患者が落ち着いたところで診察を開始した。

 身体所見,神経学的所見,採血,X線,心電図,頭部-骨盤部CTを施行するも,明らかな異常を認めなかった。妊娠反応も陰性。脳炎も疑い,髄液検査,頭部MRIを施行したが,ここでも異常所見を認めなかった。鎮静が浅くなると再びせん妄状態になってしまうため,鎮静は継続。経過観察目的に入院となった。

 家族から話を聞くと,3年ほど前からよく腹痛を訴えるようになり,近くの病院の内科,外科,婦人科などを受診しており,いずれも「検査では異常がない」「原因不明」と言われていたようだ。大学病院にも紹介され,受診していたが,そこでも原因はわかっていなかった。

 2年前には激しい腹痛の訴えがあり,救命センターに搬送。諸検査を施行した結果から明らかな異常は認めなかったものの,痛みの訴えがあまりにも激しいため,試験開腹術を受けた。しかし,開腹所見でも異常を認めなかったという。その後もたびたび腹痛を認め,近くの病院を転々としたがいずれにおいても「異常がない」と言われていた。当院にも何度か腹痛を主訴に受診歴があった……。

[既往歴]不安神経症,2年前に原因不明の急性腹症で開腹歴あり,妊娠・分娩歴なし
[内服薬]ソラナックス® 0.4 mg 不安時頓服
[生活歴]たばこ(-),酒 機会飲酒
[来院時バイタルサイン]体温36.2℃, 血圧146/82 mmHg,心拍数110回/分,呼吸数32回/分,SpO2100%(room air)
[来院時意識レベル]せん妄状態
[来院時身体所見]眼瞼結膜:貧血(-) 黄染(-),顔面:苦悶様,頸部:圧痛(-) 甲状腺腫大(-),頸部リンパ節触知(-)項部硬直(-),肺野:呼吸音 清,心音:雑音(-)整,腹部:下腹部正中に手術痕あり 平坦/板状硬 圧痛の局在はっきりしない,四肢:浮腫(-) チアノーゼ(-) 皮疹(-)

……………{可能性の高い鑑別診断は何だろうか?}……………


キーワードの発見⇒キーワードからの展開

 患者が意味不明のことを言って泣き叫んでいる――。誰しも好んで遭遇したくはない場面であろう。本症例の患者は,不安神経症の診断を受けているようだが,それ以前にこうしたせん妄状態になったことはないようだ。経過としては急性の発症であるため,「急性な意識の変容」ととらえることができるだろう。その際に想起すべき疾患をに挙げる。本症例では,これらの疾患を想起しながら検査を進めるも,特に異常を認めなかった。そうなると,やはり「(7)精神疾患」ということになるのだろうか……。精神疾患と診断する前にもう一度病歴を振り返ってみたい。

  「急性な意識の変容」から導くべき鑑別診断リスト
(1)脳血管障害……「片側の麻痺+意識の変容」を認めた場合に疑う。痙攣後のTodd麻痺のこともあるので要注意   
(2)代謝障害……糖原病,アミロイドーシスなど,代謝産物の蓄積により意識の変容を認める。さまざまな代謝障害があるため,救急外来で診断することが困難なことも多い   
(3)てんかん……痙攣後に一過性に意識の変容を認める。痙攣が確認されていれば診断に近付けるが,確認されていない場合には診断に苦慮するかもしれない
(4)髄膜炎・脳炎……「比較的急性の意識の変容+発熱」を認めた場合には疑うべき疾患
(5)肝性脳症・尿毒症……肝疾患,腎疾患の既往がある場合に疑う
(6)薬物中毒……あらゆる薬剤で,意識の変容を認める恐れがあるため注意する
(7)精神疾患……身体疾患の可能性を排除したら,精神疾患を疑ってみる

 数年前から原因不明の腹痛を繰り返しているとわかる。腹痛を診る際は,腹痛の性状をしっかり聞くことから始める必要がある。意識が正常に戻ってから患者本人に聞くと,「腹痛は大体は突然発症で,部位は下腹部のことが多いが,上腹部が痛いこともある。痛みに波はなく持続痛で,下痢や嘔吐は伴わない。増悪因子としては,飲酒した翌日や仕事で疲れた翌日に痛くなることが多い」という。痛みが強いときにはのたうち回るような痛みで,実際に2年前,原因不明の急性腹症として緊急試験開腹術まで受けている。このような情報が得られたものの,通常の検査から異常は認められない。一体,何が原因なのだろうか……。

 この患者の経過には続きがある。入院翌日に鎮静を中止,鎮静が覚めると精神状態はすっかり落ち着いていた。昨日のことを聞いてみると「全く覚えていない」という。脳波検査でも異常を認めず,精神科に診察を依頼したが,現時点では異常を認めないと,「ヒステリーやパニック障害の疑い」で精神科外来フォローで帰宅となった。しかし,数週間後,今回と同じようにせん妄状態となり当院へ救急搬送。そして同様の経過をたどり,数日後には精神状態は正常に戻っていった。

 思い悩んだ担当医は,ここでひとつの疾患の可能性に気が付き,ある検体検査を施行。数日後に届いた検査結果を見て,ついに診断に至ることとなる。

最終診断と+αの学び

◆精神疾患に誤診されがちな「あの疾患」
 腹痛も精神症状も反復性で,通常の検査ではまったく異常がない。発作の間欠期にはまったく症状がなくなってしまう。それが今回の患者の特徴であり,悩ましいところと言えよう。

 ただ,「腹痛+精神症状」で思い当たる疾患はないだろうか。意識障害の鑑別疾患の覚え方である“AIUEOTIPS”のPにおいて,「Psychogenic(精神疾患)」の他にもうひとつ挙げられる疾患。なかなかお目にかかることのない,“あの疾患”である。今回,担当医の気付きから測定に至ったのは,尿中ポルホビリノゲンだ。その結果は予想通り,高値を示した。やはり本症例は,あの疾患だ!

[最終診断]

急性間欠性ポルフィリン症(Acute intermittent porphyria)
 酸素と結合するヘムの合成に関与する酵素異常によってポルフィリン体が過剰となる代謝疾患であり,常染色体優性遺伝を示す。ポルフィリンの過剰産生が肝細胞で起こるか,造血幹細胞で起こるかによって肝性と骨髄性(赤芽球性)とに分類される。臨床的には症状の違いにより,急性神経症状を主徴とする急性ポルフィリン症と,皮膚光線過敏症を主徴とする皮膚ポルフィリン症の2つに分類することもできる。北欧に比較的多いとされているが,難病情報センターの記載によれば1920-2011年までで,本邦においても累計約950人の患者が報告されている(遺伝性ポルフィリン症としての総計)1)。まれな疾患である点や,通常の検査で異常を認めない点を踏まえると,見逃されている患者も多いと考えられている。

 症状でもっともよく見られるのは腹痛で,嘔吐,吐き気,便秘,下痢といった消化器症状を伴うこともある。不安,せん妄,痙攣といった精神症状を来たすことも多い。代表的な発作誘発薬剤としては,バルビツール酸系薬剤,サルファ剤,抗けいれん薬,経口避妊薬,エストロゲン製剤などが知られる。診断には尿中ポルホビリノゲンの測定が必要であるが,非発作時には上昇していないことも多いため注意を要する。実際,今回の症例でも,精神症状が見られていないときの尿中ポルホビリノゲンは上昇していなかった。

 なお,発作の急性期治療にはへミン製剤が有効とされ,ヘミンとして3 mg/kgを1日1回,4日間点滴静注する(1日当たりの製剤の投与量は250 mgを超えないように調整)。また,ブドウ糖の投与が発作を軽減すると言われており,10%ブドウ糖液でブドウ糖を少なくとも300 mg補う2)

 今回紹介したように,ポルフィリン症は,通常の検査で異常を指摘できないこともあり,疑うことができなければ診断に苦慮することになる。結果的に精神疾患と誤診されてしまうかもしれない。「繰り返す腹痛+精神症状」を診た場合には,鑑別診断に加えてみよう34)

Take Home Message

 ・まれな疾患は常に疑わなければ,診断できない。

つづく

参考文献
1)中野創,他.遺伝性ポルフィリン症:新しいガイドラインの確立.難病情報センター.
2)Anderson KE, et al.Recommendations for the diagnosis and treatment of the acute porphyrias. Ann Intern Med. 2005;142(6):439-50.
 ⇒急性ポルフィリン症の診断と治療に関するレビュー。
3)THINK LIKE A DOCTOR. The New York Times.
 http://well.blogs.nytimes.com/2014/04/03/think-like-a-doctor-running-in-circles/?_php=true&_type=blogs&_r=0
 http://well.blogs.nytimes.com/2014/04/04/think-like-a-doctor-running-in-circles-solved/
 ⇒アメリカの臨床医であるリサ・サンダースが『The New York Times』紙に連載している記事のひとつで,ポルフィリン症が扱われた回(上が問題提示編,下が解決編)。読み物として面白くオススメ。なお,彼女は米国のテレビドラマ『Dr.HOUSE』の監修をしていることでも有名。
4)European Porphyria Network.
 ⇒ポルフィリン症について,市民向けと医療者向けに解説が掲載されている。

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