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第3097号 2014年10月20日


【寄稿】

がん終末期の急変では何を考え,どう向き合うか

長谷川 久巳(国家公務員共済組合連合会虎の門病院看護部次長/がん看護専門看護師)


 高齢多死社会を迎えた現在,終末期における急変患者への対応が新たな課題の一つとなっている。今年6月に開催された第19回日本緩和医療学会(大会長=島根大・齊藤洋司氏,神戸市)において,シンポジウム「終末期の急変を考える」が開催され,筆者は演者の一人として発言の機会を得た(第3084号)。“終末期”と“急変”の言葉の組み合わせは,一見しっくりこない印象を持つかもしれない。しかし,急変を「病気の自然経過ではなく,予期せぬ病態の変化によって数日以内に死に至った場合」と定義付けた場合,わが国のホスピスケアを受けた患者の急変は1990年代の調査で23%1),42%2)と示されている。今回シンポジウムで発表した村上真基氏(新生病院)は,所属する緩和ケア病棟での急変が,2013年度は42%であったと報告した。急変といってもすぐに死に至るものから,数日以上経過する場合もある。前者であれば心臓マッサージなどの心肺蘇生措置を行うか否か,また後者であればどの程度まで原因探索の検査を実施し対症療法を行うか否かを短時間の中で決定する必要が生じる。シンポジウムでの議論を振り返りながら,日々の実践から考えたことを述べたいと思う。

“当たり前”と思う看取りの判断基準は,慣例による場合も

 シンポジウムは,事前に座長と演者間で共有された急変の仮想事例()をもとに進められた。議論の要点は,「急激に心肺停止に至り,患者の急変時の意思表示が明確ではない状況で,患者家族から心肺蘇生を行ってほしいという申し出があったときにどう対応するか」というものであった。この問いに対して当院(一般病院)でも同様の事例が生じた場合にどうするかを検討したところ,大多数が「心肺蘇生を実施する」と返答した。しかし,シンポジウムでは「Slow Code(形式的心肺蘇生)」あるいは「心肺蘇生は行わずそのまま看取る」が多数であり,ホスピス・緩和ケア病棟に勤務する者も同様の意見であった。「Slow Code」も倫理的問題に関して議論の余地があり,今回のような仮想事例に対して明快な答えを出せるものではない。少なくとも,そのとき置かれている医療状況によって判断は異なると言えるのではないか。

 シンポジウムの「仮想事例」抜粋3)
●口腔がんの60歳女性
●局所からの出血で緩和ケア病棟へ入院し出血はおさまったが,がん性リンパ管症による呼吸状態の悪化により1-2週間の予後を予測し,キーパーソンの夫とはDNAR(Do Not Attempt Resuscitate/Resuscitation)が確認された。しかし面談を行った日の夜,原疾患と因果関係のはっきりしない腹痛を訴え,血圧低下。
●家族を呼び寄せ,到着後心肺停止となったが,娘・息子は状態の変化をまだ伝えられていなかったこともあり,急変に混乱し心肺蘇生を要望。
●主治医が病院に到着するまでは20分かかる。患者・家族と面識のない当直医(他科)は院内に当直している。当直医は急変時の対応は行うが,通常の看取りに関してはオンコールの主治医が行っている。

 一般的にホスピス・緩和ケア病棟は無意味な延命措置は行わず,自然な経過の中で最期を迎えることが前提で,がんにより余命が限られた人がそのことを理解し過ごす場である。ホスピス・緩和ケア病棟の場合は,急変時にどうするかという明確な患者の意思表示がなくとも,このような場を患者自身が選択しているという大前提があるという考えから,仮想事例のような場面でも「心肺蘇生は行わない」という判断に至ると考えられる。

 しかし,当院のような一般病院では,DNARが明確でなければ,急変時対応として心肺蘇生を行うのが常であり,その枠組みの中で判断する。心肺蘇生のみならず,終末期がん患者に対して当然何をなすべきで何はすべきでないという判断は,個人の判断に加え,日常的な医療提供状況,すなわちそれぞれの場における文化や慣例,許容される態度など知らず知らずのうちに染みついたものに依拠していることに気付かされたのであった。

患者・家族・医療者,それぞれの認識の差を縮めるには

 シンポジウムを通して,患者や家族と医療者との考えや思いは異なるということをあらためて考えることになった。特に患者が意思表示できないとき,主に家族など,患者の代理となる者の意向が重要となる。

 鈴木ら4)によると,終末期がん患者の家族の,患者の死の気付きには「患者の死は避けられないのではないか」と漠然と感じるレベルから,「死は確実に近づきつつある」と確信するレベルまでのさまざまなレベルが含まれる。さらに家族は,医師からの予後不良の説明と,死は避けられないと感じる患者の状態の変化を認識し,気付きのレベルが深まっていく。医療者から患者の死が近いであろうことや急変の可能性について説明されていても,患者の状態変化を感じ取っていなかったり,反対に患者の状態が変化しても「先生からは何も言われていないから大丈夫なのでしょう」と言う家族もいる。一方,患者自身が「家族には心配をかけたくない」と,病状について家族に知らせていないことも多く,家族は「そんなに病状が悪いとは思わなかった」と驚き,時に医療者に対する不信感を表すこともある。

 仮想事例を振り返ると,家族がそれまでの経過に関与してこなかったならば,「心肺蘇生をしてほしい」という申し出も当然と考えられる。家族は患者の死を信じたくないと思い,愛する人を失う悲しみなど,さまざまな思いや反応を示す。医療者が十分説明していると思っても,家族の認識は異なるもので,医療者の考えと家族の考えは近付くことはあっても決してイコールにはならないのかもしれない。ゆえに,終末期急変の場面では,どこまで両者の認識の差を縮めることができるかが重要となる。

 上述したように家族は医療者から病状の説明を受け,患者の状態を把握することになる。それを踏まえると,患者・家族とのコミュニケーションプロセスを大切にするとともに,専門家としての医学的判断,すなわち,明確にはわからないながらも予後予測を行うことや,われわれ医療者がどのような根拠や判断をもとに患者・家族と情報を共有するかを考えなくてはならないだろう。

抜けない心の棘をどうするか

 仮想事例のような急変場面での看護師の判断や対応の在り方について「感情労働」の観点からも考えた。「感情労働」は,A.R.ホックシールドが提唱したもので5),三井による日本の看護師の調査では6),看護師には一定の心的状態を保てという規則と,個別の患者にコミットせよという規則があり,この規則に反して看護師の強い感情が喚起されると,感情を管理しなくてはならなくなると述べている。

 仮想事例では家族と看護師のやりとりまで設定されていないが,臨床の場では急変場面の最前線に看護師がおり,個々の看護師と家族の価値の対立,加えて「なぜ何もしてくれないんだ!」といった類の言葉や,混乱する家族から辛辣な言葉を投げつけられることもあり,看護師に強い感情が喚起されてしまう。私たち看護師としても懸命に気持ちに寄り添おうとしているにもかかわらず,むしろ寄り添おうとしているからこそ,家族の言葉が私たち看護師の心に棘のように突き刺さるのである。しかし,患者の急変時には時間的猶予はない。その中で看護師は,合理的・客観的な判断をし,同時に家族の気持ちに寄り添い続けようとする。その場の相互作用の中で最善を尽くすしかないのだが,心の棘はなかなか抜けるものではない。

 さらにつらいのは,時に“第2の棘”が心に突き刺さることだ。それは,身近な同僚看護師や医師,あるいは直属の上司が,出来事の後に初めて発する言葉だったりする。例えば心肺蘇生をしなかった事例の後,仲間から「なんで心肺蘇生しなかったの」と言われたとき,表現の仕方にもよるが第一声がそうであったなら,否定されたように感じ,思い悩んでしまう。つらいながらも懸命に対応した思いは表現できぬまま,さらなる棘によって痛みが広がってしまう。

 すぐに明快な答えが出ないような事例だからこそ,チームで振り返り整理しておくことがやはり重要になる。そこでは私たち自身が感情を癒やすとともに,客観的に出来事を見つめ,患者・家族の置かれている状況などを整理しとらえ直す必要がある。われわれ医療者に知らず知らずのうちに染みついた文化や価値観を見直すことも求められる。その際は,一般論とも照らし合わせることで多角的な観点からの状況のとらえ直しにつながるのではないかと考える。

 患者の永眠後,デスカンファンレスを実施している施設も多いと思うが,次に同じような事例に出合ったときにより良い判断や行動をとれるよう,臨床の知の集積のためにもそうした機会は有用である。心身ともに負担のかかる終末期急変の対処には,心を癒やす場と客観的に事例をとらえ直す場の両者を意識した,カンファレンスなどの場を活用することが今後ますます求められることになる。

参考文献
1)恒藤暁,他.末期がん患者の現状に関する研究.ターミナルケア.1996;(6):482-90.
2)森田達也,他.終末期癌患者における経験に基づいた予後予測の信頼性.癌と化学療法.1999;(26):131-6.
3)終末期の急変を考える,第19回緩和医療学会学術大会プログラム・抄録集.2014:145-7.
4)鈴木志津枝.家族がたどる心理的プロセスとニーズ.家族看護.2003;(2):35-42.
5)A.R.ホックシールド,石川准,他訳.管理される心――感情が商品になるとき.世界思想社;2000.
6)三井さよ.看護職における感情労働.大原社会問題研究所雑誌.2006;(567):14-26.


長谷川久巳氏
2001年聖路加看護大大学院修了。同年虎の門病院外来チーフナース。02年には日看協よりがん看護専門看護師の認定を取得。06年同院外来管理看護師長,10年から,専門・認定等担当管理看護師長として後輩の育成を行いながら,緩和ケアチーム専従ナースとして活動してきた。14年より現職。組織横断的に動き,コンサルテーションや院内のがん医療体制作りを行っている。