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第3019号 2013年3月18日


多職種連携の「和」を国内外に

第28回日本静脈経腸栄養学会開催


 第28回日本静脈経腸栄養学会が2月21-22日,大村健二会長(山中温泉医療センター)のもと石川県立音楽堂(金沢市)他にて開催された。今学会のテーマである「和」にちなみ,多職種連携による成果の共有はもとより,臨床栄養学と関係が深い8学会・団体との合同企画,東アジアでの連携を重視した中国・台湾・韓国とのジョイント・セッションなどが催された。本紙では,褥瘡治療と栄養管理,高齢者の胃ろうに関するプログラムを報告する。


褥瘡対策チームとの連携強化へ

大村健二会長
 褥瘡治療と栄養管理には密接な関連があり,日本褥瘡学会と日本静脈経腸栄養学会の各ガイドラインにおいても,褥瘡予防のための低栄養状態改善,褥瘡患者における栄養管理が推奨されている。両学会の合同シンポジウム「褥瘡治療における栄養管理と局所治療のコラボレーション」(司会=北美原クリニック・岡田晋吾氏,京大病院・幣憲一郎氏)では,医師の立場から山中英治氏(若草第一病院),皮膚・排泄ケア認定看護師の立場から石川環氏(日看協看護研修学校),管理栄養士の立場から田村佳奈美氏(かとう内科クリニック)と真壁昇氏(近森病院)が登壇。自施設での取り組みを中心に紹介した。

 2010年新設の「栄養サポートチーム(NST)加算」においては褥瘡対策チームとの連携が求められており,各施設からNSTと褥瘡対策チームの連携の在り方が報告された。引き続いて行われた総合討論においても,会場から「褥瘡回診は非常に時間がかかる。どのぐらいの頻度でNSTがかかわればいいのか」との質問が出た。山中氏は「すべての褥瘡患者をNSTが回診するのは負担が大きい。カンファレンスでピックアップした患者を診ていくのが現実的」と経験を語り,石川氏や田村氏もこれに同調。真壁氏は,褥瘡のステージ分類で対象者を絞り込む試みを紹介した。そのほか,褥瘡患者リストの共有,管理栄養士や看護師を核としたコラボレーションもポイントとして挙がった。

 また,特別発言者として登壇した大浦武彦氏(廣仁会褥瘡・創傷治癒研究所)は,「褥瘡は,栄養よりも圧とずれの影響を強く受ける」と指摘。体位変換などの看護ケア,体圧分散マットレスといった諸条件を一定レベルに整えてRCTを行った結果,通常の栄養管理と比較して,積極的なエネルギー投与で治癒がより促進されたと報告した。

高齢社会における胃ろうと倫理

 高齢者ケアにおける人工的水分・栄養補給法の在り方をめぐる議論がさかんだ。中でも,胃ろうの適応と倫理問題については国民の関心が高まっている。パネルディスカッション「日本の胃ろうを問う――高齢化,QOL,そして倫理・経済的視点から」(司会=国際医療福祉大病院・鈴木裕氏,東大大学院・会田薫子氏)の冒頭で鈴木氏は,1995年に参加した米国DDWでは既に同様の議論があったことを述懐し,「米国に遅れること20年,今こそ国民的な議論が必要」と本プログラムの意義を述べた。

 最初に登壇した言語聴覚士の相澤悟氏(養生会かしま病院)は,「胃ろう造設後,経口摂取を中止する必要性は全くなく,むしろPEG後の経口摂取の取り組みが重要」と強調。自院におけるPEG後嚥下訓練の取り組みと効果を報告した。続けて島崎信氏(平野総合病院)は,嚥下を専門とする診療科がないなかでの,消化器内科による嚥下評価の取り組みを紹介。「食べるための胃ろう」を目標に職員の意識向上を図り,胃ろう症例の経口摂取率が向上したことを明らかにした。

 PEGにより意思疎通や経口摂取が可能となり一定期間のQOLは保てる一方,その後の寝たきり状態も長くなってしまう可能性がある。伊藤明彦氏(誠光会草津総合病院)はこれを「PEGのジレンマ」と呼び,概念図とともにPEG担当医・看護師が患者に説明する試みを紹介。PEG選択前のインフォームド・コンセントと,適応を詳細に検討するカンファレンスの開催により,胃ろう造設件数が大幅に減少し看取り選択が増えたと述べた。

 胃ろう造設の適応判断が特に難しいのが,終末期認知症患者などで意思決定のできない場合だ。尾形敏郎氏(公立富岡総合病院)は,院内研究会での議論を重ね,患者家族および院内多職種によるカンファレンスを経て方針決定するというコンセンサスを得たと述べた。

学会期間中の地元ラジオ局による公開生放送の試み。医師・歯科医師らが栄養管理の啓発を行い,リスナーからの質問に答えた。
 在宅医の立場からは長尾和宏氏(長尾クリニック)が登壇した。過去5年間の在宅看取り患者266人を対象に,日本老年医学会「高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン」と尊厳死法案の両面から検討した結果,家族の希望で人工栄養を漸減ないし中止したのは8例で,いずれも老年医学会ガイドラインに照らし合わせると妥当であった一方,尊厳死法案の要件からは文書化されたリビング・ウィルがなかったと考察。「医療・介護現場へのガイドラインの周知・活用とリビング・ウィルの法的担保が,胃ろう議論の両輪となるべき」と結論付けた。倉敏郎氏(町立長沼病院)は,豊かな死の迎え方の議論が活発になったことを歓迎する一方,そうした高度な倫理問題と,PEGの不適切な管理で生じる合併症等の諸問題が混同されていると指摘。また,明らかにPEGの良い適応である症例に対してまで代替治療が選択される現状に懸念を示した。

 総合討論には,6人の演者のほか,臨床倫理学の研究者であり前述の老年医学会ガイドライン作成に携わった清水哲郎氏(東大大学院),住職で医師の田中雅博氏(普門院診療所)が参画。司会の鈴木氏がケースを提示し,会場全体で議論する形式で行われた。 ケースは例えば,「73歳男性。脳梗塞で緊急入院。梗塞は広範囲であったが,生命は取りとめた。しかし改善の見込みはないだろうと主治医は説明(経口摂取は無理で意識レベルも劇的な改善は難しい)。この患者に胃ろうは適応か?」というもの。これに対し「適応は家族と話すなかで判断すべき。医師が決めることではない」「主治医の見込みが外れ,改善する場合もある」「差し当たっての栄養療法は必要」「いったん始めた栄養療法を中止できないのが最大の問題」など議論が噴出。「胃ろうを造設し経口摂取併用として施設に送り出しても,胃ろうか経口のいずれかを選択せざるを得ない」「こういった話し合いの余地さえない」など福祉施設の現状も報告され,地域全体で議論を深めていく必要性が浮き彫りとなった。