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第3010号 2013年1月14日


座談会(『medicina』50巻1号より)

いま,内科医に求められるものとは

藤田芳郎氏
中部ろうさい病院
リウマチ膠原病(腎・感染症)科
=司会
鈴木孝幸氏
大船中央病院
内科・消化器内科
八重樫牧人氏
亀田総合病院
総合診療・感染症科
志水太郎氏
練馬光が丘病院
総合内科


 創刊50周年を迎えた『medicina』誌。記念すべき50巻1号では,司会に藤田芳郎氏を迎え,米国臨床留学を経て,国内で臨床医・指導医として活躍する3氏と座談会を開催。「いま,内科医に求められるものとは」をテーマに議論した。

 本紙では,そのもようをダイジェストでお伝えする[座談会全文は『medicina』(50巻1号)に掲載]。


臨床研修の充実のために

藤田 米国臨床留学の中で受けてこられたような良質な教育を,国内で実現するためにどのようなことを心がけているのでしょうか。

志水 当院総合内科後期研修の教育プログラムを立ち上げ,運営していますが,そこではカンファレンス室での教育よりも,現場でのベッドサイド教育を重視しています。

 疾患の各論を学ぶにしても,実際に目の前の患者さんから直に学ぶのが一番効果的でしょう。目の前の患者に直結しない知識ベースの座学は,教育者側には容易さと満足感をもたらしますが,学習者側の満足度と教育効果は決して高くありません。卒後教育では,座学はベッドサイド教育の内容を補完する形で実施するとよいと思います。

 また,カンファレンスは,知識の提供よりも思考過程を共有することを目的にすると意義深いと感じています。例えば当院では,診断能力を鍛える「診断戦略カンファ」,入院患者の診療・治療過程を振り返る「あの人はいま? カンファ」,まれな疾患を扱う「Morning Zebra」といった参加型のカンファレンスを行っています。

鈴木 当院で力を入れているのは,毎朝行っている「モーニング・レポート」です。前夜に当直した研修医が,新規入院患者や急変患者など,勉強になったり悩んだりしたケースを一例プレゼンテーションするというものです。

 話し手には,「自分はいまこの疾患を疑っていて,あの疾患は否定しながら話している」と聞き手に伝わるプレゼンテーションを行うように指導しています。一方聞き手は,そこで挙げられる主訴・病歴などの患者情報から鑑別診断,フォーカスすべき身体所見や必要な検査を考え,結果を予想します。こうした形式のレポートを継続することで,病歴をしっかり聴取することやcommon diseaseから,見逃してはいけないlife-threatening diseaseまで鑑別疾患として考えるなど,診断に必要な一連の作業を習慣付けることができるはずです。

“Our job is to read”

藤田 個人でできる勉強法として,明日からでも始められる方法はありませんか。

八重樫 研修医であれば,日本語翻訳版があり,内科の入院患者に必要な知識がまとまった,『Pocket Medicine』(LWW)を読むことを勧めます。あるいはもう少し簡単なものを挙げるとすれば,『総合診療・感染症科マニュアル』(医学書院)でしょう。

 抗菌薬の学習については,『Sanford Guide』(Antimicrobial Therapy)。実際に,私も研修医に「この本を使って,30秒でこの患者さんに適切な抗菌薬を選んで」と問題を出し,どの項目を見て,どのように選んだかをチェックしています。知識が身についてきたようであれば,『UpToDate®』に目を通すことも勧めています。特に「summary and recommendation」の項目から読み始めると,簡潔に自分が受け持った疾患の治療の要点を押さえることが可能です。

 また,米国内科学会が編集した『MKSAP(Medical Knowledge Self Assessment Program)』は,成人患者を診るジェネラリストに必要な最低限の知識を学ぶことができ,有用です。これには教科書的に記述された部分の他,後半には問題も掲載されており,当科では朝の回診で1問ずつ取り組んでいます。循環器内科,腎臓内科などの,知らなければ見逃しかねない疾患や症状に関する知識も網羅することができます。

鈴木 困った時だけマニュアル本を手に取るのではなく,普段からの「読む習慣」が大事ですよね。臨床留学中,上級レジデントに言われたのは,“Our job is to read”。つまり内科医は読むことが仕事である,ということです。確かに米国では,医学生のうちから疑問に感じたことを文献に当たって調べる習慣が身についているようで,レジデントや指導医は文献をよく読んでいました。これまでに得た知識の復習のため,最新の知見を得るためには文献を読み続けることが不可欠ですから,この姿勢は私たちも見習うべきでしょう。

 また,文献は読むだけではなく,どう実臨床に役立てるかこそが大切です。当院の内科・消化器内科のジャーナルクラブでは,その文献の読み方をはじめ,批判的な吟味,そのデータが今日の診療にどのように役立つのかまで議論するようにしています。

志水 すぐ調べるというのも大事です。研修医は電子カルテ内の『UpToDate®』を読み,現場に即反映し,一方チームリーダーや上級医は原著やレビュー論文をダウンロード,回診などの場で皆でシェアし,10分間のジャーナルクラブもよく行っています。忙しい現場で知識の標準化を効率的に行うにはこれがベストの方法と思います。

■内科医にこそ必要な能力・態度とは

藤田 いま,内科医に求められるものとは,何なのでしょうか。

八重樫 ひと言に集約してしまうと,成人患者を診るジェネラリストとして,common diseaseをある程度診られる能力だと思います。臨床の現場は過酷で,「自分は呼吸器専門医だから肺疾患以外は来ない」なんて,そんな甘いことはない。ジェネラリストとして,幅広くどんな系統の疾患でも診ることのできる力が絶対に必要でしょう。

 また,日々の予防によって救うことのできる命もあります。「木を見て森を見ず」にならぬよう,患者さんの全身を予防的な視点を持って診ることも大切です。

志水 ベッドサイドマナーや,患者や家族,スタッフへの優しさといった基本的な姿勢も医師として非常に大切ですよね。

 私のメンターの一人,ローレンス・ティアニー医師(カリフォルニア大サンフランシスコ校教授)は,「すべての患者はgreat case」と言います。彼自身,病歴は多くの場合,社会歴から聞きます。その診療の様子からは,患者さんが歩んできた人生そのものへの敬意が伺えます。このような姿勢こそが医師として持つべきものであり,実は診療能力にも直結します。また医師という仕事を楽しみつつ生業にしていく上でも重要と感じています。

鈴木 今後は老人医療や終末期医療へ対応する能力も大切になると思います。

 高齢化が進む中,病棟で受け持つ患者の多くは高齢者です。その中にはがん患者も増えてきました。米国でいうpalliative care teamやgeriatricianといった「専門家」が不足する日本では,主治医自らがその役割を果たすしかありません。すべての内科医が,高齢者医療に求められるコミュニケーション・スキルや,社会心理学的なアプローチを身につけることが必要でしょう。

藤田 お話を伺い,内科医への期待に応えるためには,相談し合い,批判し合う仲間やチームをつくり,自分の診療を常に見直すことができる環境を整え,自分の殻からどんどん出て行って勉強することが必要だという思いが深まりました。

(抜粋部分終わり)