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第3008号 2012年12月24日


Medical Library 書評・新刊案内


≪精神科臨床エキスパート≫
これからの退院支援・地域移行

水野 雅文 編
野村 総一郎,中村 純,青木 省三,朝田 隆,水野 雅文 シリーズ編集

《評 者》羽藤 邦利(代々木の森診療所理事長)

大いに共感し,触発される刺激的な一冊

 本書には,長期入院患者の「退院促進・地域定着支援」の実践報告がたくさん収載されている。精神科病院8施設,精神科診療所2施設,社会福祉法人1施設,就労継続A事業所1施設からの報告である。

 「退院促進・地域移行」と言うと,厚労省が2003年から始めた「精神障害者退院促進支援事業(精神障害者地域移行・地域定着支援事業)」(通称"退促"事業)を思い浮かべる人が多いと思う。"退促"事業は,社会的入院7万2000人を10年間で解消することを目標に,都道府県ごとに相談事業所(ほとんどが地域活動支援センターを併設)を主な実施主体として取り組まれたものである。2003-09年の7年間では,事業対象者数7903人,退院患者数2825人であった。

 実績数は少ない。しかし,数には表せない大きな成果があったと言われている。相談支援事業所の職員が精神科病院に出向き,病院職員と一緒に対象患者に働きかけ,「退院する気がない」患者を退院する気にさせ,退院準備,退院,地域定着に至る。地域定着までには,どのケースも1-2年かかっている。その間,病院,家族,地域の関係者を巻き込んだ波乱万丈のドラマがあったと聞く。"退促"事業を通して,相談支援事業所の職員はとても力をつけた。さらに,相談支援事業所を核にして,精神科病院,診療所,保健所,福祉事務所など地域の社会資源のつながりがつくられた。実績数は少なくても,"退促"事業は精神障害者を地域で支える基盤をつくった。

 ところで,本書に掲載されている報告は,相談支援事業所などの"退促"事業のことではない。主に精神科病院で行った「退院支援・地域移行」の取り組みである。対象患者は一部重なっていたと思われるが,取り組み主体が違う。

 精神科病院の取り組みは10年以上にわたっている例もある。その間,対象患者,その関係者にとってだけでなく,精神科病院にも,波乱万丈の展開が起きている。その中から,病院はたくさんのノウハウを蓄積し,機能を飛躍的に高めている。

 例えば,デイケアが重要であること,訪問看護の活用の仕方,24時間電話相談が必要であること,退院促進プラン,トータルコーディネート,ケアマネジメントといった手法のこと,チーム医療,全体ミーティング,職員研修,職員の意識改革など。さらに,地域移行加算,退院前訪問指導といった診療報酬のこと。「退院させるにはまず"気合い"だ」といった言葉など,本書に掲載された報告には,退院支援に欠かせない重要なアイデアや工夫が盛り込まれている。その一つひとつが,医療現場で「膨大なエネルギー」を注ぎ込んでいるうちに獲得したものであることが報告からわかる。

 特に,この数年余りの取り組みを経て,どの病院も大きく変貌を遂げている。病棟構成や職員構成が様変わりしている。平均在院日数が著減,外来患者数,デイケア患者数,訪問看護件数が著増している。

 この本の中ではあまり言及されていないが,精神科病院は「退院支援・地域移行」と並行して,救急病棟や認知症病棟の強化拡充を進めていた。「退院促進・地域移行」とそれらが重なり合って精神科病院は様変わりしたと考えられる。しかし,もし最初に「退院支援・地域移行」に取り組まなければ,これほどの様変わりは起きなかったのではないか。「退院支援・地域移行」が最近の精神科病院の改革の起爆剤だったのは間違いない。

 精神科診療所からの報告も二つ掲載されている。一つは規模の大きな診療所からの報告である。デイケア施設を持ち,PSW(精神科ソーシャルワーカー)などのスタッフを多くそろえている規模の大きな診療所は"民間のコミュニティメンタルヘルスセンターになり得る"とある。また,小規模の診療所の報告では「入院と地域支援の間の断層」を埋める役割を担えること,保健師などとチームを組むことで良い効果が生まれることが指摘されている。今後,精神科診療所は地域の中で重要な役を担うのではないだろうか。

 この本からは現場の息づかいが聞こえてくる。現場に身を置いている者でないと書けない"本音"が満載である。大いに共感し,触発される。たくさんのヒントをもらえるが,少しばかり反発を感じる部分もあって,とても刺激的である。この本は面白い。

B5・頁212 定価5,670円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-01497-7


ウィリアム・オスラー
ある臨床医の生涯
WILLIAM OSLER : A Life in Medicine

Michael Bliss 著
梶 龍兒 監訳
三枝小夜子 訳

《評 者》井村 裕夫(京大名誉教授)

ウィリアム・オスラーの等身大の実像を求めた伝記

 ウィリアム・オスラーといえば19世紀末からの現代医学の黎明期に,臨床医学者,医学教育の改革者,医の倫理の伝道者として国際的に活躍し,多くの医師・医学者の尊敬を集めた偉大な存在である。オスラーが現在も多くの人々の尊敬を集め,インスピレーションを与え続けていることは,オスラー協会があり,彼の著書が広く読まれていることを見ても明らかである。しかしオスラーといえども人間で,欠点や失敗があったはずであるから,その実像を明らかにしたいという意図の下に書かれたのが本書である。著者のマイケル・ブリスはかつて「インスリン物語」を著し,インスリン発見にかかわる通説を破ったことで知られており,私もその本を読んで感銘を受けたことを今も明瞭に覚えている。

 ブリスの手法は多くの文献,記録,手紙などを丹念に読んで,もつれた糸をほぐすように真実に迫ろうとするものである。本書でも実に多くの資料が引用されていて,読みごたえがある。しかも文章は平易で――この点はオスラーの文章と異なるが――,かなり大部の書であるが一気に読み通すことができる。それでは結論はどうであろうか。もちろんオスラーにも多くの失敗や問題点があったことは事実であるし,良い意味での野心家の一面があったかもしれない。しかし彼の人生は気高く堂々としていて,今も多くの人々の本心からの崇拝を集めているという一事に,その人生が凝縮されているように思われる。

 オスラーが亡くなって80年以上経ち,医学は科学の一分野として大きく変貌した。しかしそうした時代であればこそ,時にはオスラーの原点に戻って患者,病気,そして医学の思想・倫理に思いをはせることが必要ではなかろうか。

A5変型・頁620 定価3,780円(税5%込)MEDSI
http://www.medsi.co.jp

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