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第2975号 2012年4月23日


小テストで学ぶ "フィジカルアセスメント" for Nurses

【第19回】急変時(2)

川島篤志(市立福知山市民病院総合内科医長)


前回よりつづく

 患者さんの身体は,情報の宝庫。"身体を診る能力=フィジカルアセスメント"を身に付けることで,日常の看護はさらに楽しく,充実したものになるはずです。
 そこで本連載では,福知山市民病院でナース向けに実施されている"フィジカルアセスメントの小テスト"を紙上再録しました。テストと言っても,決まった答えはありません。一人で,友達と,同僚と,ぜひ繰り返し小テストに挑戦し,自分なりのフィジカルアセスメントのコツ,見つけてみてください。


■問題

急変:薬剤などの投与時

(5)何かを静脈内投与したときに,急変する可能性がある。当院の医療安全管理マニュアルには【A:抗菌薬等・B:造影剤等・C:血液製剤等】による急変への対応が掲載されている。輸血時の    への対応はマニュアルに記載があるが,重篤になる可能性が高いため,輸血前の確認は非常に重要である。

(6)アナフィラキシーが起きたときには,    を呼ぶ(※急変時に共通)→まず    を止める。
 観察:気道の確保:聴診で        がないか確認→    の有無,また消化器症状(    )の有無も確認する:もちろん    測定も適宜行う。
 治療:    の筋肉注射を行う(準備)→血圧維持のために    の補液を行う(ルートは?)→        はその後でもよい。
 しかし,大切なのは予防・早期発見であり,    の確認や症状のリストを前もって伝えることが重要。

★あなたの理解度は? RIMEモデルでチェック!
 R   +I   +M   +E   =100
 Reporter(報告できる)/Interpreter(解釈できる)/Manager(対応できる)/Educator(教育できる)

※最も習熟度が高いEの割合が増えるよう,繰り返し挑戦してみましょう。

■解説

 「急変時の対応」についての小テストの2回目です。

急変:薬剤などの投与時

(5)各種薬剤によるアレルギー反応,アナフィラキシーは当たり前ですが病棟でも起こり得ます。なかでも病棟内でかなり意識されているのが,「抗菌薬の経静脈投与」ではないかと思います。患者さんの自己申告によるアレルギー歴は意外とあてにならない(?)ものですが,それでもやはり,アレルギー歴のある場合には慎重にならざるを得ません(過小評価はいけませんが,患者さんの言う"アレルギー"が何を指しているのか,確認しても差し支えないと思います)。

 さて,抗菌薬の皮内反応試験が中止されてずいぶん経ちますが,皆さんの施設での抗菌薬投与前の手順はどうなっているでしょうか。同意書が必要な場合や,「投与後○分間の見守り」を必要とする場合もあるかと思います。どんな状態になったらナースコールで呼んでもらうか,という説明書なども作成済みかもしれません。ちなみに当院では,医療安全委員会のリスクマネジャーである薬剤師さんが作成したラミネート加工の資料を渡すなどしています。院内での手順をよく理解し,万一現場に適用しにくいルール(遵守できなさそうなルール)であれば,管理側に相談することも重要かもしれません。

 造影剤でのアナフィラキシーはかなり意識されているでしょうし,頻度もそれなりに高いかもしれません。点滴ルートの確保を含め,誰が造影剤を投与するか,これも病院の規模や医師数・看護師数などの事情により異なるでしょう。当院を含め,今まで筆者が在籍した職場での印象では,造影剤アレルギーへの対応は,医師・看護師さんよりも,その現場にいる放射線技師さんがよく手順を理解していました。

 輸血前にちょっとした薬(抗ヒスタミン薬など)を投与する院内ルール,もしくは主治医の嗜好があるかもしれません。ただ,これは輸血時の発疹や発熱などへの対応で,血液型不適合輸血への対応ではありません。個人的には血液型不適合輸血を診た経験がありませんが,成書で読む範囲では非常に重篤なようです。当然ながら各施設での決まりごと(名前の確認方法,製剤のダブルチェックの方法,投与後の確認方法など)や手順があるはずですので,その遵守が求められるでしょう。ただし,マニュアルがあっても周知されていなければ意味がありません。毎年のリマインダーが重要ですね。年度が変わったときこそ,チェックが必要です。

(6)急変時は,人を集めることがとにかく重要です。シミュレーション実習では,"実習"なので人はすぐに集まってくれますが,実際の急変現場ではなかなか難しいですよね。院内の緊急連絡先などは把握していますか? 覚えてしまうか,わかりやすい場所(名札の裏など)にメモしておかなければ,いざというときに活用できません。人を集めたときにどのようにリーダー(その場を仕切る人)を決める・交代していくか,集まりすぎた人をどう整理するか,まで決まっている成熟した施設もあるかもしれませんね。

 アナフィラキシーでは原因物質の投与を止めることも必要です。もし抗菌薬の点滴などを継続投与していれば投与を止めることが極めて重要になります。投与開始から症状出現までの時間が短いほど重症化するので,どれぐらいの時間で発症したかも推測できるとよいでしょう。食べ物や内服薬の場合も同様に意識できるとよいと思います。

 さて,気道の確保の仕方は理解していますか? 聴診ではストライダー(Stridor)やウィーズ[Wheezes:連載第7回(2925号)参照]がないか確認します。「喉がかゆい」「違和感がある」(福知山弁では「喉がはしかい」)なども,要注意のサインです。

 皮疹の出現は,掻痒感を伴っている場合も含めて自覚しやすいですし,アレルギー関連疾患をイメージしがちですが,皮疹が出ないアナフィラキシーもあるので要注意です。逆に"じんましん"の患者さんとばかり思っていたら,アナフィラキシーで重症化していたということも救急ではあり得るかもしれません。診療報酬改定で"救急トリアージ"に対する算定も意識されるようになりましたが,当院では以前から,"じんましん"の症例にトリアージが迅速に行われている印象です。以前に救急トリアージ推進チームがありましたし,救急認定看護師さんや合同勉強会の好影響があるのでしょうか?

 下痢・便意・嘔気といった消化器症状がアナフィラキシーと関連していることに気付いている医療従事者は少ないかもしれませんが,重要な観察項目です。そして,最も大事なのはもちろんVital signであり,アナフィラキシーショックであれば,ショックへの対応が求められます。連載第18回(2970号)で触れた,ショックの分類の復習はしましたか?

 アナフィラキシーの治療の鍵になるエピネフリンの筋注(静注は基本的に禁忌です)は,大腿外側部が第一選択になります。その部位に打ちやすいよう,準備してもらえると医師としてはとてもありがたいですが,もちろん他部位でも大丈夫です。病棟内で(救急室内ではさすがにわかりますよね)エピネフリンがどこにあるのかを理解していることも,一刻を争う状況では重要になってきます。

 救急外来や病棟での対応には直接関係ありませんが,エピペン®という自己注射が可能なエピネフリン製剤が保険適応になっています。アナフィラキシーで受診された方が,再度アナフィラキシーを起こし得る環境に身を置くようであれば(蜂刺傷によるアナフィラキシーの方がまた山に入るなど),看護師さんから自己注射の情報を提供することも必要かもしれません。もしかすると今後,急変時に看護師さんが投与する時代もくるのかもしれないですね(あまり勝手なことを言ってはいけませんが……)。

 また,アナフィラキシーによりショック状態になっているときには大量補液が必要です。もともと輸液ルートがない場合は,ルート確保が求められます。既にルートがある場合は,アナフィラキシーの原因薬剤が継続投与にならないよう確認しましょう。

 もしかすると早急なステロイドの投与を選択肢に入れる医師もいるかもしれません。ただ,基本的にはまずエピネフリン・補液が重要であり,ステロイドはどちらかというと遅延反応に対する薬剤になります(もちろん意味がないわけではなく,優先順位の問題です)。厳密ではありませんが,H1/H2ブロッカーも同様です。

 いろいろと書きましたが,肝心なことは既往の確認と症状の早期発見,そして自分自身が常に患者さんのそばにいるわけでなければ,医師に症状をきちんと説明できることが重要になるのかもしれません。

 本年7月の第18回日本心臓リハビリテーション学会にて「活きた身体所見のとり方」という教育セッションを行います。また当院でも,1日かけて行うレクチャーを計画中です。ご興味のある方はお問い合わせください。

つづく

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