（前回よりつづく）

　多くの看護師は，何らかの組織に所属して働いています。組織には日常的に繰り返される行動パターンがあり，その組織の知恵，文化，価値観として，構成員が変わっても継承されていきます。そのような組織の日常（ルーティン）は看護の質を保証する一方で，仕事に境界，限界をつくります。組織には変化が必要です。そして，変化をもたらすのは，時に組織の構成員です。本連載では，新しく組織に加わった看護師が組織の一員になる過程，組織の日常を越える過程に注目し，看護師のキャリア発達支援について考えます。

　前回から，「組織ルーティンの学習」「組織ルーティンを超える行動化」に続く第3の変化，「組織ルーティンからの時折の離脱」を紹介している。この変化では，経験を積んだ看護師が，患者のためによいと思うことをするために，ほかの看護師がしないような予定変更を行ったり，ほかの看護師なら行うことをあえて「行わない」選択をする。しかし，医師の指示は別格で，法的にも，患者に危害を及ぼさないためにも，看護師は医師の指示を守ろうと努め，逸脱はインシデントや事故として報告される。それでも経験の長い看護師の中には，あえて医師の指示から逸脱する行為を選択することがあった。

　20数年の経験を持つ看護師Rさんの看護場面を紹介したい。

医師の指示を超えて

　Rさんはこの日，術後10日目の脳出血患者を受け持っていた。この病棟は脳神経外科と神経内科の混合病棟で，手術を受けた患者は通常脳神経外科が受け持つが，この患者はもともと神経内科にかかっていたため，術後すぐに神経内科に転科した。

　患者は抗凝固薬，塩酸ドブタミン，塩酸ニカルジピンなどの点滴を受けていたが，ここ数日は循環動態が安定していた。また，気管切開し酸素吸入中であったが，呼吸状態も安定していた。不穏状態で，ベッドアップ30度までの床上安静の指示にもかかわらず，すぐに起き上がって座位になってしまうため，前日まで鎮静薬を昼夜投与され，終日体幹と上肢を抑制されていた。なお，鎮静薬と身体拘束は医師からの臨時オーダーがあり，看護師判断で実施してよいこととなっていた。

　Rさんは朝，担当医に「ベッドを少し上げていっても（いいですか）？」と尋ねた。担当医は，「徐々に起こしてください。血圧がダウンしちゃうから」と答えた。Rさんに質問の意図を尋ねると，「もう座ってもよさそうだから」と言い，午後には担当医に確認して患者を車椅子に移そうと思っていると話した。また，「寝かせれば楽だけどね。寝かせたくないんですよね。はっきりしてきたから」と，日中は鎮静薬を使用しないつもりだと話した。

　最初の訪室時，Rさんは鎮静薬の影響でぼんやりしている患者の拘束をすべて外し，患者の手を握り，「起き上がらないで，横を向くだけでいられます？　約束ね。いいですか？」と声をかけて病室を出た。氷水と蒸しタオルを準備して病室に戻ると，患者は臥床していたが，額に乗せていたアイスノンが床に落ちていた。Rさんは「起き上がったんでしょうね」と言って笑った。

　昼近くになり鎮静薬が切れてくると，患者はベッド上に座り込んでしまった。Rさんは患者を臥床させ，体幹だけを抑制し，車椅子移乗の許可をもらおうと担当医に連絡した。しかし，担当医は午後から不在であった。Rさんは，「がっかり。今日は先生，ずっといるのかと思った。いつまでこんな状態で置いとくの？」と落胆した。

　病室に戻ると，患者は起き上がろうと体幹抑制を強く引っ張っていた。Rさんが「お通じ？」と尋ねると，患者は首を横に振った。「腰が痛いんですか？」と尋ねると，患者はうなずいた。Rさんが体幹抑制を外すと，患者はすぐに座位になった。Rさんは「座ると楽ですか？」と声をかけながら患者の背中をさすった。

　またRさんは，口腔清拭のために氷水に浸したスワブを口に入れたとき，患者がスワブを噛んで水を絞り出しているのに気付いた。「おいしい？」とRさんが尋ねると，患者はうなずいた。医師は水分摂取を禁じていたが，Rさんはガーゼに氷水を含ませ，「冷たいお水，はい」と言って患者に噛ませた。「おいしいですか？」とRさんが尋ねると，患者はうなずき，ガーゼから水を吸い出しながら飲んだ。Rさんは次にストローを使って氷水を少し飲ませてみた。患者は一瞬置いてむせこみ，Rさんは「やっぱりむせちゃったか」と言って，すぐに口腔と気管切開部を吸引した。

＊

　Rさんは，日中は鎮静薬を投与せず，体幹と上肢の抑制を外し，患者がベッド上で座位になるのを認め，水も少し飲ませてみた。これらはすべて前日までの看護師は行わなかった行為で，Rさん以外の看護師が受け持っていたら，この日も前日と同じだったかもしれない。医師の「床上安静」の指示を守るには，鎮静薬を投与し，身体を拘束するしか方法がなかったのだから。

境界の線引き

　Rさんは，医師の指示から逸脱する行為をしているさなかも，医師の指示を強く意識していた。彼女にとって，短時間のベッド上の座位を認めることが，看護師である自分にできることの限界であった。Rさんは，ほかの看護師とは違う境界線ではあったが，やはり看護師として，どこまでを行って，どこからは行わないかを慎重に線引きしていた。彼女は，点滴から内服薬に切り替えて離床を進めたほうが患者の回復にとってよいと考えていたが，医師に薬や安静度に関する意見を述べることは，看護師としての権限を超えることだととらえていた。Rさんは，後輩看護師に「私から先生に言ったほうがいいのかな？　こうしてはどうですかって。どうしたらいいか，私にはわからない」と打ち明けたが，医師には「ベッドを少し上げていっても？」と尋ねただけで，それ以上自分の考えを伝えることはなかった。

　自分にできることを区切り，医師に意見を伝え交渉することをしなかった結果，医師の指示を逸脱することになったことを不合理に思う方もいるかもしれない。批判するのは簡単だが，「組織ルーティンからの時折の離脱」は，その病棟における各職種の役割や関係，無数の暗黙の決まりごとといった文脈で起きるものであり，ある種の矛盾の象徴であることはご理解いただきたい。

微妙な逸脱がもたらすアウトカム

　Rさんに各行為の意図や理由を尋ねても，「当たり前のこと」「普通でしょ」「だって大丈夫だと思ったから」という返事ばかりで，彼女自身は各行為を危険なものとも卓越したものとも認識していなかった。実際にその日，患者に特別な変化はなかった。拘束を外していた間も，患者がベッドから転落することも気管カニューレを抜去することもなかった。座位になっても血圧が下がることはなく，水にむせてもその後，肺炎を起こすことはなかった。何もなかったこと自体が，Rさんの判断が適切であったことを示しているといえる。

　患者の様子をみながら医師の指示を微妙に逸脱する行為が，時に患者のアウトカムを左右することについて，別の病院の看護師の話を紹介したい。彼女が勤務していたICUでは，高齢患者が不穏のために鎮静薬を投与され，呼吸不全や肺炎を併発し，やがて挿管が必要となって，さらなる合併症を招くことが少なくなかった。彼女は，熟練看護師の柔軟な対応が患者の不穏を予防し，その後の一連の合併症を回避していることについて，以下のように述べた。

　「経験を重ねた人たちで患者さんをみていると，確実に不穏は減る。本当にそうなんですよ。うまい人がみているとあまり不穏にならないんですね。なってもあまりひどくならない。医師からの指示があっても，この器械を絶対に着けなきゃいけないとかそういう解釈じゃなくって，『着けられないときは仕方ないんじゃない』とか言って外したりする余裕が，患者さんの負担を減らしていて。……中略……（ある高齢患者を）その人（ベテラン看護師）がみてくれたんです。若い看護師だったら，医師の指示どおりにあれこれやって，そのうち，いつもみたいに患者が不穏になったと思うんですけど，うまいことみてくれて。その人が，様子みていいところは手をかけ過ぎず，『たぶん大丈夫』って，状況を見極めてやってくれたことで，その一晩乗り切れて。その後も何日か乗り切れて。結局，医師はそんなに苦労しなかったんですけど，看護師は相当苦労した。その人を生かして帰すのに」

　患者の身体拘束は，医師の指示のもと，医療チームのカンファレンスで必要性を検討し，患者や家族の同意を得て実施されるものであり，看護師個人が中止や実施を判断するものではないことは，私も承知している。組織ルーティンから逸脱する行動は，患者によりよい結果がもたらされる可能性にかけて，安全と一定の質を保証する組織ルーティンの恩恵を享受しない選択であり，倫理的な問題をはらむ。しかし，逸脱が患者を救うことがあるのだとしたら，私たちはこの逸脱とどう向き合っていけばよいのだろう。

　次回は，「組織ルーティンからの時折の離脱」を可能にした要因について考察したい。

（つづく）