医学書院

検索
HOME週刊医学界新聞 > 第2955号 2011年11月28日

第2955号 2011年11月28日


座談会

社会の要請に応える
次代の救急医療の在り方とは

杉本壽氏(星ヶ丘厚生年金病院院長/大阪大学名誉教授)=司会
堀進悟氏(慶應義塾大学教授)
行岡哲男氏(東京医科大学主任教授/東京医科大学病院院長)
坂本哲也氏(帝京大学主任教授)


 救急外来受診患者の増加,重症救急患者の受け入れ不能といった救急医療をめぐるさまざまな問題は,いまや医療の枠を越え,社会全体が抱える課題であり,よりよい救急医療体制の在り方が模索されている。そういったなか,救急科専門医は救急医療のプロフェッショナルとしてどのような役割を果たしていくべきだろうか。

 本座談会では,このほど刊行される『今日の救急治療指針(第2版)』(医学書院)の編集を務めた4氏が,これからの救急医療の在り方を議論した。


杉本 従来日本における救急患者の診療は,各診療科が個別に行ってきました。現在の救急医療体制につながる大きな転機となったのは,1964年の救急医療機関告示制度の発足です。1960年代に入り,交通事故,労働災害などによる多発外傷患者が急増し,質・量ともに単科では対応しきれなくなったことで,系統立った組織づくりが進められるようになりました。

 1970年代後半には救急医療を専門とする医師が生まれ,治療に関しても,それまでの経験に基づいた診療から,病態解析による論理的なアプローチへと転換が図られるようになりました。さらに1990年代に入ると,現在の重症救急システムが完成しました。

 しかし近年,少子高齢化,産業構造の変化などに伴い,これまで大多数を占めていた外因性救急患者に代わり,脳卒中や急性心筋梗塞など内因性救急患者が急増するとともに,産科救急や小児救急の人員不足も大きな社会問題となっています。

 これからの救急医療はどのような役割を担っていくべきなのか,まずはこれまでの歩みを振り返りながら,考えてみたいと思います。

プロフェッショナルの誕生が救急医療を変えた

 1960年代の救急医療は一過性の医学に過ぎませんでした。というのは,救急医療に専念する人,つまりプロフェッショナルがいなかったからです。これは日本に限ったことではなく,欧米においても救急医が誕生したのは1970年代に入ってからです。このころから救急医というプロフェッショナルの集団が活躍するようになり,救急医療のレベルは確実に向上したと言えます。

 そもそも日本の救急医はよく3つの世代に分けられます。第一世代は1967年に大阪大学医学部附属病院の特殊救急部を立ち上げた杉本侃先生や,1977年に日本医科大学の救命救急センターを創設した大塚敏文先生に代表される,救急医療のさきがけとなった先生方です。第二世代は,その後各地で救急部門が立ち上がったのを契機として,何らかの専門領域を持ちながら救急科に転向した医師たち。そして第三世代は医学部を卒業してすぐに救急医をめざした世代です。坂本先生はこの第三世代に当たりますよね。

坂本 私は1983年の大学卒業と同時に救急部に入局しました。そのころの救急医は重症救急患者の診療が中心で,軽症患者の診療は各診療科が行っていました。杉本先生がお話しされたように,急増してきた交通事故による重度外傷患者の診療体制が不十分であり,ここに特化した新たな組織が必要になっていたのだと思います。救急医療を専門とする医師がより重症救急に特化していったことは,救急医にしか担えない特殊な専門分野として,救急医学が認知されるきっかけになったのかもしれません。

 しかし当時,医師の大半が救急医療に携わるなか,「救急部の医師は"救急医"と名乗ってはいるけれど,重症救急という救急医療の一部にしか携わっていない」ととらえられていたのも事実です。ある有名な救命救急センターを持つ病院長に「気の利いた外科医がいれば,救急医療は十分可能」と言われたこともありますし,救急医の存在は医師の間ですらまだまだ認められていない時代でした。

杉本 そのような時代を経て,各診療科の専門分化という新たな課題が生じてきました。

坂本 重症救急にとどまらず,軽症あるいは中等症の救急患者の診療に対する救急医のニーズが次第に増してきた。「診療科に縛られず,救急患者を総合的に診て,その症候から最適な診断・治療を選択する」という一つの学問としても,救急医学は成熟してきたと言えます。

 2000年代に入ってからは,慶応義塾大学をはじめ北米型ER(以下,ER)を立ち上げる医療機関が出てきたことで,疫学的なエビデンスに基づいて症候を解釈するという科学のメスが入り,学問としての発展にもつながったのではないでしょうか。

社会が「救急医」を認知

 社会が「救急医」の存在を受け入れたことも,日本の救急医療の発展において不可欠な要素であったと思います。1980年代の終わりに起きた救急救命士の法制化をめぐる議論のなかで,欧米の救急医療体制に関する情報が入ってきたことにより,国際標準の救急医療体制が社会の側から求められるようになった。それに伴って,「救急医」という言葉が国民に急速に認知されていきました。これは非常に大きな意味を持ったのではないでしょうか。

行岡 おっしゃるとおりです。救急医療では,地域でどのような患者さんが発生するかを把握し,いかに適切に治療するかが問われるため,いち早く地域に目を向け,社会のニーズに沿う形で進化してきたと言えます。

 1991年の救急救命士法の制定後,救命救急センターの設立をはじめとした重症救急の体制整備,いわば従来の陣地防御から,機動防御としてプレ・ホスピタルケアに重きを置くようになりました。この戦略転換の背景には,1990年代以降に急性期における治療が急速に進歩し,時間的制約に目が向けられるようになってきたことが挙げられます。

坂本 私も救急救命士の誕生以降,メディカルコントロール体制の強化に携わってきましたが,いくら名医が病院で待機していても,ゴールデンタイム内に治療に当たることができなければ最適な治療を提供できないこと,プレ・ホスピタルケアとの密な連携によってこそ治療の質が大きく向上することを,医療者全体が共通認識として持つようになりました。

行岡 病院の外に目を向けたことで,救急搬送や病院選定の在り方,さらに救急診療部門の体制などをあらためて検討する機会ともなりました。これは,救急医療の発展において非常に大きな財産だと思います。

 社会とのかかわりという点で私自身が大きな衝撃を受けたのは,米国外傷外科学会が専門医制度を創設したときのことです。外傷外科学会ですから,当然その名称は「trauma surgery」だと思っていたのですが,「acute care surgery」だというのです。つまり彼らが議論の中心に据えたのは,「社会が求める医師をつくる」ことであり,だからこそ,より包括的な「acute care surgery」と名付けたのでしょう。自分たちが何をやりたいかではなく,社会が一体何を求めているのかを議論することは,客観的に自分たちを見つめる目がなければできないものです。

多様な患者の診療を担える救急医の育成を

杉本 お話しいただいたように,これまで救急医療は救命救急センター,三次救急など重症救急に主眼を置いてきました。しかし,重症救急患者は救急患者全体の1%程度で,大半が初期,二次救急の患者さんです。また一方で,軽症だと思われていた患者さんが,実は重症である場合もあります。

 日本社会の年齢構成,疾病構造,産業構造も大きく変化するなかで,これまでのような初期,二次,三次という分け方でよいのか,あるいは各診療科で対応できなくなってきた初期,二次救急の患者さんにいかに医療を提供するかなどを再考し,救急医療の新たなフレームワークを構築することが求められているのではないでしょうか。先生方は,これからの救急医にはどのような役割が求められているとお考えですか。

坂本 私は,重症を含めてあらゆる救急患者を診る総合的な力を持った医師が必要になっていくと考えています。

行岡 同感です。超高齢社会を迎え,これまでの救急医療体制では複数の疾患を抱えた患者さんの行き場がなくなってしまうことも懸念されます。そういった事態を避けるためにも,急性期全体を総合的に診られる専門家は不可欠です。

坂本 ERがそのような医師を育成するモデルとなるのかもしれませんが,日本ではまだ一部の施設で導入されているのみです。

杉本 これまでの救急医学は重症患者の病態解析を中心に発展してきたので,基礎医学的な知識を含め,比較的自然科学としてのアプローチがしやすかったと言えます。ERの場合は,重症救急とは少し異なる視点が必要にも思いますが,実際にERを運営されている坂本先生,堀先生はどのような印象をお持ちですか。

重症救急とER,それぞれに求められる視点

坂本 重症救急の場合は,議論を演繹的に積み重ねて「こういう症状であれば,こんなバイタルになるはずだ。だからこの薬剤を投与しよう」というふうに治療を組み立てます。一方,ERではまず症候に注目し,「この年齢でこういう症状であれば,この疾患が多い」など,疫学的アプローチで治療が選択されるように思います。

 ICUやCCUで診る疾患は重症であっても,診断がある程度決まっているので一定の治療の流れに乗りやすいですが,ERを受診する患者さんはあまりに多様です。ですから,すべての診療科における緊急性を要する治療についての知識とともに,基礎医学の知識が重視されるのではないかと思います。

 またERでは,患者さんが抱える社会的な問題にも目を向ける必要があります。こうした患者さんの多様性とともに,時間的制約があるのがERと言えます。ERは,「最初の10分で何をするか」「時間を優先した検査の出し方をどうするか」など,一般内科外来の治療アプローチとも異なる性格を持ちます。このようなERに向いているのは,教えることや話すことが好きな人です。つまり患者さんの大多数が初対面であり,診る患者さんの数も多いですから,相手とすぐに打ち解けるための技術が必要なのです。

杉本 高いコミュニケーション能力が求められるということですね。

 そうです。ICUでも同様でしょうが,よりERで必要とされるスキルと言えます。ただICUとERにはそれぞれ異なるニーズがあるため,本学では,現在「北米型(ER型)救急医プログラム」「外科系救急医プログラム」という2つの後期研修のプログラムを持っています。前者はERにおける救急初期診療に重点を置いており,3年目終了時に内科認定医の受験資格を得られるプログラム構成となっています。

 一方,後者は「手術のできる救急医」をめざし,救急医としての基本的な研修に加えて外傷外科,救急外科の基礎的修練を行っています。研修は大学と複数の協力施設で実施していますが,両プログラムともにERでの研修を必須にしています。その上で,プロの救急医を育成する「トレーニングセンター」として,臨床,研究,教育のバランスのとれた研修を心掛けています。

行岡 本学も,すべての救急患者に対応できる医師を育成するために,救命救急センターでの研修に加え,初期診療,二次救急を経験できるような体制をとっています。プログラムは外科系,内科系のコースを備えるほか,「日本型ER総合医養成コース」や「救急総合外科医(acute care surgery)養成コース」など,社会が求める救急医の養成をめざしたコースを用意しています。

現場とつながる臨床研究を

行岡 今後の救急医学の発展を考えると,研究も非常に重要な課題となります。社会学的視点や疫学的視点などが混在する救急医学は,研究のフィールドとしても面白いのではないでしょうか。

杉本 近年,日本救急医学会DIC特別委員会による多施設共同前向き試験をはじめ,レトロスペクティブな研究も進んでいますね。経験的な医療ではなく論理的なアプローチをするために症例を検討し,新たな治療法を見いだしていくことは,引き続き私たち救急医の重要な役割と言えます。

 研究に関しては,どのような指導をされていますか。

行岡 まずカルテをしっかり書くことです。カルテに事実と評価と医師の判断がきちんと書かれていれば,それを抽出し,学問に昇華することができます。治療の意思決定に役立つ知識を体系化することでより適切な治療につながりますし,こういった研究は大学病院だけでなく,他の医療機関においても可能だと思います。

杉本 単に記録するのではなく,そのなかに解析という視点を含める。どの診療科にも共通する重要な視点ですね。

行岡 医学研究は,それがin vitroのものでも,また疫学的なものでも,意思決定を行う医療の現場とつながっている必要があります。もちろん意思決定は患者や家族に説明・相談の上,行うのが大前提ですが,そこで利用でき,役立つ知識を体系化して持たなければいけません。そうした知識こそ実学といえるのだと思います。

 この医学知識を得るための現在最も信頼できる研究方法は,確率論的な予測の手助けとなる定量的研究が定式化された,多施設共同の比較対照試験だと考えられています。しかし多くの人を納得させ,かつ現場で活用可能な成果は質的研究からも得ることは可能です。今後,救急医学・医療の分野でも質的研究に基づく研究成果が期待できるのではないでしょうか。

診療科間の垣根をつくらず協同する

杉本 救急医は「急性期病態の総合医」であり,各科との連携においてはチームのキャプテンのような役割を担うと私は考えています。こうした役割は,近年注目されている総合内科医と重なる部分でもあります。今後は総合内科医との分業を進めるべきなのでしょうか。

 当院には総合内科がないので,急性疾患で他の診療科が診られない場合や複数の病態が関係している場合,あるいは中毒などにより入院診療が必要な場合は,救急科に入院します。ですから,私たちはおのずと総合内科的な機能を担わざるを得ないのが現状です。総合内科がある病院では,高齢患者が増加するとますます総合内科のニーズは高くなると思いますし,救急科にとっても充実した総合内科があるのはありがたいです。

坂本 当院は以前から,大学病院にしては多くの病床を持つ総合内科があり,各診療科で敬遠されがちな高齢者を含めた患者さんの初療や入院治療を担ってきました。2009年にERを設立した際には総合内科医の応援をもらったのですが,その経験を通して,救急医と総合内科医は診ているフェーズは違うけれども,診療自体は非常にオーバーラップしていると感じました。もともと救急医療は診療科間の垣根をつくらない文化を持っているので,社会のニーズを満たすためにも両者は協同すべきだと考えます。

救急医の持つ広がりをどう生かすか

杉本 私の先ほどの質問の背景には,これから新たな救急医像が求められるなかで,患者さんが今後どのような人生を送っていくのか,それに自身がどのようにかかわっていくのか,救急医はもう少し広い視点を持つ必要があるのではないかと,私自身が考えるようになったからです。従来の救急医療では,患者さんをいかに救命するかに重きが置かれてきました。そのため,救命した患者さんのその後の人生に関心が向きにくかったように思います。そのことに疑問を持ち,他科に転向する医師も実際に見てきました。

 私も杉本先生と同じ経験があり,1人の救急医が在宅医療に転向していったのを見ています。長く救急医療に携わっていると,患者さんを継続して診たいと思うようになる気持ちは理解できます。

 ただ現在の医療は効率性を求められますから,どうしても分業化せざるを得ません。私たちは交通ラッシュをいかに効率よく安全に整理するか,とても重要な役割を担っています。私たちにとって重要なのは,自分が持っているスキルについて,本当にこれでいいのかと反省しながら,限界とともに重要性を認識していくことではないかと思います。

坂本 患者さんを長期的な視点で見るためのトレーニングは,救急医療に特化した教育を受けてきた若い世代の救急医には必要でしょう。救急外来には在宅や療養型施設の患者さんも来院するので,一人の人を長く診るという満足感は得られないけれども,病気のさまざまなフェーズ,一生におけるさまざまなフェーズを診る経験は可能だと思います。

行岡 今までの医療は単一臓器・単一疾患へのアプローチに重きが置かれていましたが,これからは多臓器・多疾患の時代です。救急医はもともと全身を診るという視点を持っていますから,在宅医に転向する救急医が出てくるのもうなずける気がします。そういう意味では,救急医はさまざまな広がりを持っているのかもしれないですね。

坂本 当院の救命救急センターのOBにも,在宅医として活躍されている先生がいます。在宅療養中の患者さんの症状が悪化した際に,救急医療の適応を正しく判断し必要があれば迅速にセンターが受け入れ,急性期の治療が終われば遅滞なく施設や在宅に戻れるような医療連携体制を築くには何が必要なのか,現在一緒に考えているところです。

■救急医療の核となる部分を伝える工夫を

杉本 現在日本救急医学会会員は約1万人,うち救急科専門医は約3000人です。社会のニーズから考えると,圧倒的に数が足りません。多くの二次救急医療機関において各専門診療科の医師が救急診療を担うなかで,専門医には教育的な役割も求められていると思います。それを踏まえて,今後の抱負をお話しいただけますか。

坂本 救急医療の質は日々向上していますし,急性心筋梗塞や脳卒中は非常にタイムウィンドウが狭いですから,その治療に当たるのであれば,二次救急であっても,救命救急センターや大学病院と同等の力が求められます。将来救急医が増え,すべての初期診療を担えるようになるのが理想だと思いますが,今の段階では補完し合いながら,診療を行っていく必要があります。

杉本 新医師臨床研修制度では救急研修が必修化されているものの,期間が3か月に限られているのが現状です。今後も引き続きすべての医師が救急医療に何らかの形で関与するのであれば,日本救急医学会として,継続的な教育の機会を提供していくことも不可欠となりますね。

 例えば眼科医は他科の医師に眼科診療についてすべてを教える必要はありません。「緑内障にはこういう症状がありますから,眼科に紹介してください」とコンサルテーションのための知識を持ってもらえば十分です。しかし救急医療の場合は,他科の医師にもある程度技術を身につけてもらう必要があります。これは救急医学と他の医学を比較したときに見えてくる,救急医学の本質的な部分と言えます。ですから,救急科専門医という一つの知識体系を体得した集団が教育の核になって,医師全体を引っ張っていくという状況は,今後もしばらく続いていくと思います。

行岡 救急医学とは何かを突き詰めて考えると,時間的制約のある不確実な状況下で意思決定を迫られる学問と言えます。先ほど述べたように,実学とは医療現場での意思決定に役立つ知識ですが,これはあくまでもリソースであり,患者さんやその家族・関係者と医療者の合意をめざしたかかわりの結果としての意思決定が重要です。

 そうした意思決定は,やはり現場で実践しなければ,なかなか身につかない部分でもあります。だからこそ,他科専門医をめざす医師に対して,救急医療において必要最低限の知識や技術を身につけるための研修プログラムを提供するなど,何らかの工夫が必要だと思います。

杉本 救急医は,患者さんの緊急度や重症度を軸にしながら,どのような検査が必要か,さまざまな知識を系統立てながら考えています。このたびわれわれ4人が編集に当たった『今日の救急治療指針(第2版)』では,救急科専門医が初療時に何を考え,どのように対応しているのかを明確に示すために,最初に行うべき処置や重症度を見分けるポイント,入院の判断基準,専門医や高次施設への転送基準などを時間軸に沿って記載しています。

 本書はいわば"cook book"であるとともに,ハイリスクな状況下で安全に運転をする技術を習得するためのマニュアルと言えます。救急医は,軽症から重症まで,どのように対応すべきかトレーニングを受けているので,エラーは少ない。それこそが,私たちの専門性とも言えるのかもしれません。

杉本 そうですね。今後は,救急医が蓄積してきた知識や技術を整理し,他の診療科とも共有できるよう標準化していくことも重要な課題です。本日はありがとうございました。

(了)


杉本壽氏
1973年阪大医学部卒。東光商船(船医),聖隷三方原病院外科,阪大病院特殊救急部に勤務。米国ワシントン大外科,孝仁会澤田病院副院長を経て,96年阪大教授。2009年より現職。前日本救急医学会代表理事,前大阪府医師会副会長。ひと言:「救急医療は"医"の原点であり,すべての国民が生命維持の最終的な拠り所とする根源的医療」です。大変やりがいがあり,職業的醍醐味も格別です。救急医療に広く深く精通するには,長い修練と熟成の期間が必要です。情熱は激しければ激しいほど,早く燃え尽きます。湿れる松明の如く,いつまでも燃やし続けることが大切です。

堀進悟氏
1975年慶大医学部卒。同年同大研修医(内科学)。川崎市立井田病院,慶大,済生会宇都宮病院等を経て,88年慶大専任講師(救急部),94年同大助教授。2010年より現職。現在,日本救急医学会理事を務める。編著書に『救急レジデントマニュアル』(医学書院)など。ひと言:現代の救急医学は40年前から世界各地でつくられました。 偶然ではなく,社会が救急医学を求めた結果です。医師の幸せは,最も困っている患者を診療することです。救急患者を専門的,総合的に診療する技術,倫理,経験を学ぶには救急医学が最適です。日本にも若い医師がリスクを恐れず救急医療に専念できる受け皿ができました。

行岡哲男氏
1976年東医大卒。阪大病院特殊救急部研修医。済生会神奈川県病院,米国陸軍外科学研究所等を経て,86年東医大講師,89年杏林大助教授,2000年東医大教授。現在,日本救急医学会理事を務める。ひと言:"これが正しい"という自分の感覚を大事に,しかし,さまざまな観点や資料から批判的に検証しつつ,関係者の合意に基づく意思決定をめざす姿勢をもって進んでください。将来は必ず広く開けてくるはずです。

坂本哲也氏
1983年東大医学部卒。同年同大救急部に入局。94年公立昭和病院救命救急センター長を経て,2000年東大助教授,02年帝京大救命救急センター教授,09年より現職。現在,日本救急医学会理事,日本臨床救急医学会副代表理事,日本外傷学会理事,『JRC蘇生ガイドライン2010』の編集委員を務める。ひと言:言い古された言葉ですが,「救急は医の原点」です。医学が臓器別・疾患別に専門分化していくなかで,白紙の状態から診療を開始する救急医療は,謎解きの知的好奇心を満たす魅力にもあふれています。これから医学が進歩して,多くの疾病の予防や治療が可能になったとしても,救急医療は常に求められます。未来に向かって,ぜひ救急医の扉を開いてください。若い皆さんの心意気を待っています。