〔連載〕続　アメリカ医療の光と影　 第209回

共和党大統領候補たちの医療政策(2)

前回のあらすじ：オバマへの支持率が低下する中，共和党は「医療制度改革法廃止」を選挙公約にするとともに同法に対する違憲訴訟を起こし，政治と司法の両面から攻撃を加えている。

　前回，共和党はオバマの医療制度改革法に対する違憲訴訟を起こしていると書いたが，司法の場で最大の争点となっているのが，同法の「医療保険加入義務化」条項である。そもそも，オバマと民主党は，なぜ国民に対して医療保険への加入義務を強いる条項を改革法に組み入れたのか，今回は，その背景について考える。

オバマが選んだ「保険加入義務化」という現実的政策

　これまで何度も述べてきたように，米国が「無保険社会」（国民の6人に1人が無保険）となっている最大の原因は，「民」を主体として医療保険制度を運営してきたことにある。民間企業にとって利潤追求が何よりも優先されるのは言うまでもなく，米国保険業界にあってそのための最も手っ取り早い方法として長年愛用されてきたのが，いわゆる「サクランボ摘み（いいとこどり）」であった。

　さまざまな手段を使って，有病者を医療保険から排除するのであるが，既往疾患の存在を理由に保険加入を拒否したり，加入者が病気となった途端に保険から排除したりする行為はその典型である。では，なぜ，保険会社が有病者を目の敵にするのかというと，その第一の理由は，有病者は医療コストがかさむことにある。有病者を排除し，健常者のみを集めて医療保険を運営することができれば医療コストは一切かからず，加入者から納めさせた保険料が「丸儲け」となるからである。

　一方，有病者の保険加入を何の制限もせずに認めた場合，保険会社は「逆選択（アドバース・セレクション）」のリスクにさらされることとなる。消費者が，「健康な間は保険に加入せず，病気になって初めて加入する」という行為にこぞって専念した場合，「サクランボ摘み」とは正反対に，「保険に加入するのは有病者ばかり」という，保険業界にとっては悪夢のような事態が現出し得るのである。

　歴史的に見たとき，リベラル派が，患者・消費者サイドに立って「サクランボ摘み」の禁止・規制を求めてきた一方で，保守派は「逆選抜」の危険を懸念して保険業界を支持してきた。しかし，例えば「既往症を理由とした保険加入拒否」を容認し続ける限り，無保険社会の解消が望み得ないことは火を見るよりも明らかであった。「すべての国民を強制的に保険に加入させてしまう」という，「保険加入義務化」のアイディアは，「無保険社会を解消し得るだけでなく，『逆選抜』を起こり得なくすることで『民』の保険が『業』として成り立つことも保証する」，一石二鳥の案だったのである。

　しかも，「保険加入義務化」が実現された場合，民間保険業界にとっては「マーケットが拡大される」ことを意味するだけに，受け入れやすい政策だった。1990年代にクリントン政権が試みた医療制度改革が，保険業界の反対キャンペーンのせいでつぶされた前例（註1）があるだけに，オバマは，保険業界も受け入れ得る「現実的改革」を選んだのである。

「本籍保守」の政策のはずが皮肉な結果に

　さらに，「加入義務化」は，もともと，保守派が提唱してきた政策であったので，その思想的背景を説明しよう。

　リベラルと保守の理念の差を一言で言うと，前者が「公助」，後者は「自助」を重んじることにあるが，「無保険社会解消」の手立てについても，両者の政策は，「公助」と「自助」のどちらを重んじるかで分かれてきた。端的に言うと，リベラル派が，「公助」を重んじる立場から「シングル・ペイヤー」を提唱，「国民に医療保険を提供する義務を国（公）に負わせる」ことを主張してきた（註2）のとは対照的に，「自助」を重んじる保守派は，「病気になって困ったとしても，保険に入っていなかった本人が悪い」とする立場から，長年，「無保険社会解消」については，消極的な立場をとってきた。

　しかし，無保険者が増え続け，ついに「国民の6人に1人」となる惨状に，無保険社会の現状を看過し続けることは極めて難しくなった。「保険加入義務化」を最初に提唱したのは，第41代大統領ジョージ・W・H・ブッシュ（父親のブッシュ）のアドバイザーだった経済学者マーク・ポーリーだったと言われているが，リベラル派の「シングル・ペイヤー」が「公（国）」に保険提供義務」を負わせるのとは対照的に，「国民は，病気になったときの場合に備えて，あらかじめ保険に入っておく責任がある」と，「自己責任」を重んじる立場から提唱された政策だったのである。

　一方，オバマとすれば「加入義務化は『本籍保守』の政策。保守派も受け入れやすい」と読んだのだろうが，その思惑とは裏腹に違憲訴訟の争点にされるなど，格好の攻撃目標を与えることになったのだから皮肉な結果となった。

（この項つづく）

註１：特に，保険業界が作成したＴＶコマーシャル『ハリーとルイーズ』は大きな効果を上げ，当初「改革賛成」に傾いていた世論を「反対」へと変えてしまった（詳しくは第2799号）。
註２：いま，バーモント州が州レベルでのシングル・ペイヤー制実現に取り組んでいることは，前々回紹介した。