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第2951号 2011年10月31日


座談会

精神科臨床のエキスパートになるには

野村総一郎氏(防衛医科大学校教授)=司会
中村純氏(産業医科大学教授)
青木省三氏(川崎医科大学教授)


 2011年7月,厚労省は,がん・脳卒中・心臓病・糖尿病の「4大疾病」に,新たに「精神疾患」を加えて「5大疾病」とし,重点的に対策を進めていく方針を明らかにした。精神疾患を診る重要性は高まり,現場ではその診療を担う"エキスパート"が求められている。

 このたび刊行される『精神科臨床エキスパート』シリーズ(医学書院)は,その道のエキスパートたちが,「私の臨床」という視点から臨床現場で必要になる実践的な考え方を伝授するもの。本座談会では,シリーズ編集に携わる3氏が,今求められる精神科医の理想像とその養成法を議論した。


野村 以前,学会帰りに乗ったタクシーの中で,運転手さんにある疑問をぶつけてみたことがあります。「すぐ近場までしか乗らない客に対して,タクシー運転手がムッとした態度をとる。これはプロとしてどうなのだろうか?」というものです。運転手さんが言うには,「そこでムッとするようなら,プロではない」。駅前で長時間待った末にようやく来たお客さんが,すぐ近場までしか利用しないのではやはりショックに違いないでしょう。しかし,彼は「『"待ち地獄"から救い出してくれた』『無線で他のお客さんを拾えるチャンスが広がった』と次を考えることのできる運転手,これこそがプロですよ」と話すわけです。この運転手さんの姿勢に,私は「プロフェッショナリズム」を感じました。

 ここで言うプロフェッショナリズムは,「職業魂」と言い換えるとわかりやすいかもしれません。「教師魂」「板前魂」「大工魂」といった,それぞれの職業人としてのプライド。これは精神科医も同様に持つべきものです。

 このたび『精神科臨床エキスパート』シリーズの編集に当たり,「そもそも『エキスパート』とはどのような臨床医を指すのだろうか」という疑問が頭をもたげたのですが,まさに今申し上げたような「プロフェッショナリズム」を体現している者こそ,「エキスパート」と言えるのではないでしょうか。今回の座談会では,精神科医のプロフェッショナリズムについて議論することで,エキスパート像を浮き彫りにし,さらにその養成法までを考えてみたいと思います。

「プロフェッショナリズム」を体現した精神科医

野村 まず,先生方がこれまでの医師生活の中で見た「これぞプロフェッショナリズムの体現」と思われる精神科医を教えてください。

中村 私が指導を受けた教授は,お盆のころになると,ポケットマネーで用意した線香と果物を医局員に持たせて,自殺された患者さんのお墓参りへ行くよう指示されていました。事件を起こした患者さんを警察まで迎えに行くようなこともされていて,ともすれば患者さんとの距離が近過ぎるようにも映るのですが,教授は患者さんのことを本気で思い,行動されていたのでしょう。論文執筆,研究,後進の教育と多忙な身でありながら,さらに患者さんに対しても真摯に向き合う姿にはプロフェッショナリズムを感じましたね。

青木 私は,研修医のころに指導を受けた先輩の医師が印象的です。

 当時の私は,医療保護入院の患者さんを閉鎖病棟へ入院させることが本当に妥当かとずいぶん悩んでいました。そんなある日,閉鎖病棟の扉を開けた途端に飛び出そうとした患者さんがいた。その瞬間,私が呆然と立ち尽くすしかできなかった一方で,その先輩は毅然とした態度で患者さんを制止したのです。おそらく先輩も私と同じ悩みを抱えていたはずなのですが,仕事として患者さんを保護する必要があると考え,覚悟を決めていたのでしょう。その姿を見て,自分が負う医師としての責任をきちんと認識し,身体でもってそれを示すことのできる者がプロなのだと感じました。

野村 私が印象に残っているのは,慶大精神科に入局して1週間も経たないころに,ベシュライバー(カルテ記載係)でついた故・伊藤斉先生です。

 統合失調症の若い女性患者さんの診察の際,先生が「入院しましょう」と話しかけたところ,患者さんが急にこちらに近づいてきて,先生の股間をギューッとつかんだ。私は驚いて何もできなかったのですが,伊藤先生は慌てずに患者さんの手を握り,「あっ,ごめんね! 僕,油断しちゃった」と逆に謝るような対応をされていたのです。その一部始終を目の当たりにした私が精神科に嫌気がさすことを心配されたのか,その晩,先生は食事をご馳走してくれました。その席で,「精神科医とは因果な商売だと思ったでしょうけど,もう遅いですよ」と笑いながらおっしゃっていましたが,私にしてみれば,あの場面で条件反射的に「ごめんね」という言葉が出る伊藤先生に,プロの姿を見る思いでした。

 その後も,さまざまな「大先生」と言える方々のベシュライバーを経験しましたが,共通していたのは「我慢強さ」です。患者さんに対しては,本当に我慢強い態度で接していらっしゃった。ただ,このような先生方が日常生活でも我慢強いかと言うとそうとも限らない。むしろ怒りっぽかった(笑)。つまり,先生方の人間性が卓越していたからではなく,精神科医という職業人としてのプロフェッショナリズムを持っていたからこそ,患者さんに対して我慢強くいられたと言い換えることができるかもしれません。

プロフェッショナリズムを支える4つの柱

野村 昨今では医学教育の分野でも「医師のプロフェッショナリズム」をキーワードとした議論が百出しています。書籍「Measuring Medical Professionalism」(オックスフォード大学出版局)の中で示された「プロフェッショナリズムの定義」の概念図()では,プロフェッショナリズムを支える柱として,「卓越性」「人間性」「説明責任」「利他主義」の4つを挙げています。この概念図を基に,「精神科医のプロフェッショナリズム」を考えた場合,4つの柱を構成する資質としてはどんなものが適当かを,われわれで考えてみたいと思います。

 オックスフォード大が作成した「プロフェッショナリズムの定義」
「臨床能力(医学的知識)」,「コミュニケーション技術」,「倫理的および法的理解」を土台とし,「卓越性」「人間性」「説明責任」「利他主義」の4つの柱でプロフェッショナリズムが支えられている。(Stern DT.Measuring medical professionalism.Oxford University Press,2006,p19より)

 まず私の個人的な見解として,以下の4つの資質を挙げてみます。まず,「卓越性」は「勉強する習慣」と言い換えてよいのではないでしょうか。精神科医たる者,やはり勉強は大事であり,それが「臨床能力(医学的知識)」という土台になります。そして「人間性」は,「世話好き」と言い換える。面倒見が良く世話好きの方にはやはり精神科医の適性があると感じます。「説明責任」は「説明能力」としてみる。精神疾患を持つが故に理解力に乏しかったり,物事を歪んでとらえたりする患者さんと接する機会があるので,きちんとした説明をできる能力が求められますよね。最後に,「利他主義」を「患者の立場で考える」と言い換えてみました。これは「いつも患者さんの味方であれ」という意味ではありません。医師として医学的な側面から患者さんを冷静に観察するのは当然として,その上で患者さんの視点に立って考えることのできる能力が大事だと思っています。

 さて,以上の4つを「精神科医のプロフェッショナリズム」を支える資質として挙げましたが,お二人はどうお考えでしょうか。

中村 「人間性」を「世話好き」と置き換えられていますが,ここではさらに突っ込んで,「臨床が好き」や「患者さんが好き」とするのはいかがでしょうか。臨床現場では患者さんへ積極的にかかわっていくことが大事だと思います。

野村 「世話」ではなく,「人間」そのものが好きということですかね。

青木 ただ,不器用で,世話をしたり,人間にかかわったりするのが決して上手とは言えないけれど,だからこそ患者さんの抱える孤独に共感でき,結果として非常にうまく患者さんに寄り添うことのできる医師もいます。

野村 確かにそうかもしれませんね。「世話好き」に代わるものとして,例えば冒頭で挙げた「我慢強さ」だといかがでしょう。私がエキスパートだと感じた先生方は皆共通して我慢強かったように思うのです。

青木 そうですね。「患者さんが十分にお話しされるまでは口をはさまずに聞く」ことを実践するのも大事です。そういう意味では,「我慢強さ」も大切と言えるのかもしれません。

患者背景を知ることで,診療の質が上がる

中村 野村先生が先ほど挙げられた「患者さんの立場で考える」は,私も非常に大切だと思っています。そのためには,まず患者さんをよく知る必要がありますよね。

 私も毎日多くの患者さんを診ており,限られた診療時間を最大限に生かさなければなりません。そこで私が実践しているのは,初診の患者さんには時間をかけて,現病歴や生活史,家族歴,さらには家の構造といった患者さんの背景となる情報を丁寧に聞き,さらにはそれらを暗記してしまうことです。当たり前のことかもしれませんが,そうすると次回以降の診療が,たとえ短時間であっても質の高いものになります。

青木 そういった患者背景をつかむことで,「ここが患者さんのいちばん苦労されているところなのではないか」という"あたり"をつけることができますよね。"あたり"がつけば聞くべき点が明確になりますから,限られた面接時間を有効に使え,目の前で起こっている表層的な症状にとらわれることもなくなります。

野村 臨床場面では非常に大切なことですね。

青木 「患者さんの話をしっかり聞こう」という気持ちが自然には湧かない場合も,時にはあるかもしれません。そういった場合には,患者さんの内情まで理解しようと努めることによって,自分の気持ちを変えていくことができる。つまり,患者さんの苦労話や悩みを聞くことで,「ああ,この患者さんはこんなことで苦しんでいたのか」と理解でき,当初抱いていた「苦手」という感情が,共感へと変わってくるのです。

野村 まさに「患者さんの立場で考える」の実践と言えますね。

 「勉強する習慣」と「説明責任」に関しては,特にご意見はないようですね。では,今回の座談会においては,精神科医のプロフェッショナリズムを支える柱は,「勉強する習慣」「我慢強さ」「説明能力」「患者の立場で考える」の4つとしたいと思います。

「患者さんの生活背景の理解」があってこその薬物療法

野村 ここで精神医療全体へと視野を広げ,現在の精神医療にはどのような課題があるかを考えてみましょう。

 「精神療法」と「薬物療法」が精神医療の"車の両輪"とされていますが,私は現在は薬物療法の比重が大きくなっているように感じています。

青木 そう思います。薬剤を処方することが"行為"として明確なぶん,その行為をもって「とりあえず診察を行った」と安易に考えることができてしまう。結果として,薬物療法の比重が大きくなってきているのではないでしょうか。

中村 その薬物療法の効果を多くの精神科医が十分に引き出せていない点も問題ですね。依然として改善されない,抗精神病薬の多剤多量処方の原因にもつながっているのではないかと感じています。

青木 薬物療法は,作用・副作用といった薬剤自体の特性に加え,一人一人の患者さんの生活背景を考慮した上で適切な処方がなされたとき,初めて効果を発揮するものです。現在は,「患者さんの生活背景を理解する」点が不十分な場合が多いように思います。

野村 「患者さんの生活背景を理解する」ことを阻害する要因としては何があるのでしょうか。例えば,DSM-IVなどの操作的診断基準の弊害はよく指摘されるところですよね。

中村 DMS-IVでは,病前性格などは問わず,いくつかの症状や期間から診断名をつけることになっているので,操作的診断基準導入の影響は少なからずあるでしょうね。

青木 DSM-IVの診断項目は,症状というマイナスの部分をピックアップするものです。しかし,真に患者さんを理解する際には,患者さんの良いところ,好きなもの,将来の可能性といったプラスの項目をどれだけ拾っていけるかが大切です。操作的診断基準に頼りすぎてしまうと,そこが見落とされてしまいます。

野村 操作的診断基準の弊害は,われわれ精神科医が認識すべき課題のひとつですね。

従来的なコミュニケーションそのものが治療となる現代社会

青木 現在の精神医療の課題のひとつとして,以前にも増して患者さんと医師との間でコミュニケーションが成立しにくくなっている状況が挙げられます。医師の説明が患者さんに伝わっていない,あるいは患者さんが伝えようとしたことを医師がキャッチできていないことがあるのです。

野村 なぜここにきてコミュニケーションが成立しにくくなったのでしょう。

青木 これは精神医療だけの問題ではなく,メディアや情報技術なども含めた人間社会の変化そのものが影響を及ぼしているのではないでしょうか。その変化の結果,人間の原初的能力とも言える,話し言葉によるコミュニケーションが以前ほど機能しなくなっているように思います。

中村 インターネットやメールの普及によって,社会において話し言葉の必要性が薄まりつつあるのかもしれません。

青木 ええ。しかし,臨床現場では話し言葉が基本です。われわれ医師は話し言葉を基により丁寧なコミュニケーションを心がける必要があると考えています。

 私の場合,面接では内容を患者さんに確認しながら進めていくようにしています。患者さんの主訴など,私が理解した内容を小さな紙に要約して渡し,患者さんの理解と私の理解の間にずれが生じていないか尋ねたりするのです。

中村 なるほど。話し言葉の不足を,紙に書くかたちで補うわけですね。

青木 こうすることでコミュニケーションの齟齬を防ぐだけでなく,患者さんの思いを医師がキャッチしたというサインを示すこともできます。

 コミュニケーションの成立がますます難しくなっていくという社会の変化を踏まえると,精神医療の現場においては,患者さんの困っていることを受け取り,医師がそれに対して誠意をもって対処するという行為自体が,精神療法的な効果を持つと言えるのかもしれません。

野村 従来的なコミュニケーションが治療行為になるということですね。情報技術の進歩がかえって意思疎通を困難化し,それが精神科的診察にも悪い影響を及ぼしているというのは,人類全体に関わるような非常に大きな問題提起ですが,興味深い視点です。

"人から人へ"と伝わる臨床の業(わざ)

野村 『精神科臨床エキスパート』シリーズはその名のとおり,精神科臨床医のエキスパートを育てていきたいという狙いがあります。教育者という立場からも,今後プロフェッショナリズムを持つ人材を養成していかねばと考えています。

 先生方は,これまでどのようにトレーニングを積んでこられたのでしょうか。

中村 われわれの若いころは,教科書が少なかったですし,「PubMed」で文献を探すこともできませんでした。適切な薬剤選択の仕方や面接時の振る舞い方は,診療を行う先輩の横について学んできたように感じます。

青木 精神科医にとっては,さまざまな医師の診療を見て,それをまねてみることが学びになりますよね。私も野村先生と同様に,診療のベシュライバーを行った経験があったから,現在の診療の姿勢を形作ることができたのだと思います。

野村 お二人とも実地で先輩医師の診療を見ながら,臨床のコツを学んできたわけですね。

中村 時には「批判をしながら」ということもあったかもしれませんが(笑),他人から学ぶことは大事ですよね。私の所属した医局でも,患者さんと一緒の毛布にくるまって寝るような熱心過ぎると思われる医師もいれば,患者さんと距離を置く医師もいて,診療の際のうなずき方ひとつを取っても一人一人独特の味を持っていました。独学よりは,そういうさまざまなバリエーションを見ながら学ぶほうが良いのかもしれません。

青木 私も他人の診療を見ると同時に,自分の診療も見てもらえる環境が,精神科医として学ぶ上で良かったと感じています。

 精神科医に大切な素養として,研修医のころに最初に学んだのは,「患者さんの気持ちを理解し,共感すること」と「患者さんを冷静に観察すること」とのバランスでした。当時の私は前者へと大きく傾いてしまうことがあったのですが,周りの同僚から医学的観点に基づく指摘を受けて,冷静さを取り戻したこともありました。このように同僚と互いに助言し合うことが,バランス感覚を養う機会になったのでしょう。

野村 トレーニングを積む上では,ある程度の人数の医師の中で,その多様性に触れることも大事ということですね。ただ,医局の在り方など,私たちが若かったころとは状況が変わってきたようにも思います。

中村 昔は医局に遅くまで残っていると先輩の失敗談などを聞くこともできましたよね。

青木 そういった話から学ぶものも多かったです。

 精神科臨床のコツは,もともとは人から人へと伝達されるものが中心だったように思います。現在は情報を伝える媒体となるものが増え,"人から人へ"という伝達手段の価値は低くなりつつあるのかもしれません。ですが,精神科医の仕事を支えるもの自体が「対人技術」なのですから,直接,"人から人へ"と伝える手段は決して省けるものではありませんよね。

野村 診療時の振る舞い,表情などノンバーバルな部分や,精神科医としての臨床姿勢は,人づてによってこそ学べるものです。どうして現在は,"人から人へ"の伝達ができなくなりつつあるのでしょうか。この場合も,情報技術的な変化が絡んでいるのか……。

青木 やはり「多忙さ」が理由として挙げられるでしょうか。外来患者数が増えたことにより,多くの上級医は疲弊してしまい,昔ほど若手の医師を指導する時間が取れなくなったように思います。

野村 現場の多忙さの解消は,若手育成の面からも課題と言えます。今後は,診療の業を後進へ伝えていくシステムを再考しなければなりませんね。

中村 社会におけるあらゆる場面で精神疾患がみられる時代ですから,さまざまな精神疾患分野のエキスパートが1人でも増えることが期待されていると思います。

野村 そうですね。精神科の重要性が社会的にも高まっている今だからこそ,プロフェッショナリズムが問われます。

 今回の座談会を通し,われわれの世代が持っていた「伝統技能」とも言える精神科臨床の業を,次世代へと継承していく責任があることを再認識しました。

(了)


野村総一郎氏
1974年慶大医学部卒。85年米国テキサス大,86年メイヨー大留学。88年藤田保衛大助教授,93年立川病院神経科部長を経て,97年より防衛医大精神科学教授。2008年から防衛医大病院副院長を兼務,現在に至る。日本うつ病学会理事,日本神経精神薬理学会理事などを務める。主な著書に,『内科医のためのうつ病診療(第2版)』(医学書院),『うつ病の真実』(日本評論社)など。

中村純氏
1975年久留米大医学部卒。79-81年,84-85年米国テキサス大留学。94年久留米大助教授を経て,98年より産業医大精神医学教授,現在に至る。日本精神神経学会理事,日本うつ病学会理事,日本臨床精神神経薬理学会理事などを務める。主な著書に,『職場復帰のノウハウとスキル』(中山書店),『職場のメンタルヘルス対策最前線』(昭和堂)など。

青木省三氏
1977年岡山大医学部卒。同大を経て,90年英国ロンドン大,ベスレム王立病院へ留学。93年岡山大助教授,97年より川崎医大精神科学教授。日本児童青年精神医学会理事,日本心身医学会理事などを務める。主な著書に,『時代が締め出すこころ』(岩波書店),『思春期の心の臨床』(金剛出版),『精神科臨床ノート』(日本評論社)など。