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第2943号 2011年9月5日


高齢者を包括的に診る
老年医学のエッセンス

【その9】
CGA+EBM=Pain? or Pleasure?――虚弱高齢者の骨粗しょう症診療

大蔵暢(医療法人社団愛和会 馬事公苑クリニック)


前回よりつづく

 高齢化が急速に進む日本社会。慢性疾患や老年症候群が複雑に絡み合って虚弱化した高齢者の診療には,幅広い知識と臨床推論能力,患者や家族とのコミュニケーション能力,さらにはチーム医療におけるリーダーシップなど,医師としての総合力が求められます。不可逆的な「老衰」プロセスをたどる高齢者の身体を継続的・包括的に評価し,より楽しく充実した毎日を過ごせるようマネジメントする――そんな老年医学の魅力を,本連載でお伝えしていきます。


症例1】 75歳の高齢女性Yさんは30代後半から関節リウマチを患い,長期間ステロイドを服用している。その他,高血圧や不安神経症,めまい,慢性胃炎の持病があるが,近ごろの体調は比較的良好である。最近4歳年上の姉が転倒し左大腿骨頸部を骨折したらしく,Yさんも骨粗しょう症が心配になった。骨密度を測定したところ,腰椎,大腿骨頸部のT scoreはそれぞれ-1.8,-2.0であり,その対応について相談するため筆者の外来を受診した。

高齢化社会における脅威

 加齢と深く関連し,骨密度が低下することによって骨折の危険が増加する病態である骨粗しょう症は,高齢化が進行する先進国を中心に非常に大きな脅威となっている。わが国でも大腿骨頸部骨折は年間に12万件を超えると推定され,患者のうち約10%は1年以内に死亡し,約30%は日常生活動作能力が低下する。また,椎体骨折による二次的な骨格変形は,寝たきり状態や慢性腰痛の原因となり,円背,身長低下などにより生活動作を障害し,介護の必要性が増す原因となっている。

 整形外科医やリウマチ膠原病専門医が,骨関節疾患診療の大半を担う日本では,より多くの国民が受診する家庭医や総合内科医など一般医の骨粗しょう症診療への興味は低く,スクリーニングや治療が十分に行われていない可能性が高い。これには女性医学や老年医学教育の遅れも影響しているだろう。一般高齢者の骨粗しょう症はその高い罹患頻度を考慮すると,糖尿病や高血圧などと同様に一般医によって診療されるべきである。

FRAX®を用いたリスク評価

 日本や欧米のガイドラインを見比べても,特別な場合を除いて「65歳以上の女性・危険因子を持つ男性や若年女性を,骨密度測定による骨粗しょう症スクリーニングの対象とする」ことは共通している(註1)。

 ガイドラインはDEXA(Dual-Energy X-ray Absorptiometry)法による骨量測定を推奨しており,筆者は近くのリウマチクリニックに骨密度検査をお願いしてT scoreとZ score(註2)を計算した報告書をもらっている。椎体か大腿骨頸部のT scoreが-2.5以下ならば骨粗しょう症と診断し,患者と治療について相談する。T scoreが-1.0から-2.4であれば,WHOが提唱する骨折リスク評価ツールであるFRAX®を用い,さらに他の危険因子を加味して総合評価を行う。

 症例1では,T scoreは骨粗しょう症の診断基準を満たさなかったが,他の危険因子(関節リウマチとステロイド服用)があったためFRAX®を用いたところ,10年間の主要骨折リスクと大腿骨頸部骨折リスクはそれぞれ18%と5.8%だった。日本のガイドラインは2006年に作成されたため,2008年に紹介されたFRAX®を用いた場合の評価については記載されていないが,最近の総説では主要骨折リスク20%以上か大腿骨頸部骨折リスク3%以上の場合に治療を検討するよう勧められている(Ann Intern Med. 2011[PMID : 21727287])。ビスフォスフォネートやカルシウム,ビタミンDによる薬物療法と,体重負荷運動や日光浴,体重管理などの非薬物治療などについてYさんと相談した。

症例2】 81歳の虚弱高齢女性のMさんは心臓弁膜症によるうっ血性心不全と軽度の認知機能低下(MMSEスコア22点),両下肢筋力低下があり,室内外の移動には車椅子を使用している。腰椎単純X線上では第4,5腰椎に軽度の圧迫骨折像を認め,骨密度検査では腰椎,大腿骨頸部のT scoreはそれぞれ-3.4,-2.8だった。

包括的評価を取り入れた治療法の選択を

 虚弱高齢者の骨粗しょう症では,治療の選択肢がより複雑になってくる()。椎体骨折防止に関するエビデンスはSelective Estrogen Receptor Modulator (SERM)とビスフォスフォネートともによいものがあるが,非椎体骨折となるとSERMが効果的に防止するというエビデンスは少ない。

骨粗しょう症の治療戦略
骨粗しょう症の治療薬は他にもあるが,(1)から(4)は主に筆者が行う治療パターンである。(1)から(4)に進むに従い治療効果は大きくなるが,治療侵襲や副作用リスクも大きくなり,特に虚弱高齢者への使用は注意する必要がある。服用薬剤が多い患者には,SERMのみ,あるいはビスフォスフォネートのみ処方することもある。

 ビスフォスフォネートの服用手順は煩雑で,特に認知機能低下のある虚弱高齢者はその遵守が困難なことから副作用の食道傷害の被害者となるケースが多く,最悪の場合は食道破裂にまで発展することもある。よって,ビスフォスフォネートを虚弱高齢者に処方する際は「自分で服用することが可能か」「服用を見守る社会的サポートはあるか」を確認する必要がある。

 可動性が車椅子移動まで低下している症例2のような虚弱高齢者であれば,歩行している人に比べて転倒による大腿骨頸部骨折のリスクは低いと思われ,服用手順の煩雑なビスフォスフォネートの代わりにSERMを服用する正当性は増加する。つまりビスフォスフォネートやSERM,その他の治療法の選択には虚弱高齢者の認知機能や可動性,生活環境,社会的サポートといった包括的評価が必要となるのだ。

症例3】 98歳の虚弱高齢女性であるSさんは,筆者が訪問診療している介護付老人ホームに居住している。軽度の認知機能低下とやや進行した難聴があるため,コミュニケーションにはやや苦労する。中等度の円背があるが腰痛の訴えもなく,シルバーカーでの歩行が依然として可能であり,入居してからの5年間転倒していない。今まで骨密度を評価したことはない。

超高齢者への治療は積極的に行うべきか?

 超高齢者への骨粗しょう症の治療介入を検討するときには,治療効果とそれにかかる時間,コンプライアンスをさらに考慮したい。

 既存のランダム化比較試験によると,ビスフォスフォネートの第二世代であるアレンドロネート(フォサマック®,ボナロン®)は,3年間で椎体骨折を19.4%から12%に低下させる(Arch Intern Med. 1997[PMID : 9531231])。7.4%の絶対リスク低下(NNT=13.5)を3年間でもたらしうる,この治療法の臨床的効果をどう考えるか? これらの結果が平均年齢71歳のスタディサンプルから導き出されたことを考慮すると,このエビデンスを症例3のような超高齢者に適応してよいものかさらに悩む。

 第三世代のリセドロネート(アクトネル®,ベネット®)は,驚くことに1年間で10.9%もの椎体骨折を2.5%まで低下させたが(絶対リスク低下8.4%,NNT=11.9),3年後にはその効果が弱まった(絶対リスク低下6.4%)(JAGS. 2004 [PMID : 15507059])。ただこのスタディには,ほかには見られない高い効果量や,時間とともに効果が減弱するといった薬理学的に説明が難しい結果,あまりにも簡潔すぎる研究方法の記述,治験薬を製造している製薬会社からの資金提供などスタディの妥当性(信頼性)を疑問視せざるを得ないような点が多数あった。被験者の5人に1人が研究の継続を中止していることも勘案し,このエビデンスの使用を検討すべきである。

 筆者は一般的に,治療効果の程度や効果の発現までにかかる時間,薬物の副作用などを考慮して90歳以上での骨粗しょう症治療の開始には消極的である。

「骨の老化」はどこまで克服できるだろうか

 社会の高齢化に伴い骨粗しょう症の予防や治療が今まで以上に注目され,製薬業界や医療界がその期待に応えようと盛り上がっている。筆者もさらに効果の大きい予防法や治療薬が早く出現しないものかと日々待ち望んでいる。しかしその一方で,いまだにどの臓器の老化も克服できていない人類が,「骨の老化」とも言える骨粗しょう症をどこまで予防や治療できるのかと冷静かつ懐疑的な姿勢で事態を見守ってもいる。

 いずれにせよしばらくは「どれも完全ではない現在の骨粗しょう症治療の選択肢のなかから包括的高齢者評価やエビデンス評価を駆使して目の前の虚弱高齢者に最善の決断を行う」という限りなく困難な,しかし高齢者診療において最もアカデミックな知的作業を楽しむよりほかなさそうである。

つづく

註1)ガイドラインはそれぞれ,日本:http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0046/1/0046_G0000129_GL.html,米国:http://www.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdfを参照。
註2)T scoreは,若年者の平均骨密度を基準として計算した標準偏差(若年者と比較してどれだけ骨密度が低いか)。Z scoreは,同年齢の平均骨密度を基準として計算した標準偏差。

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