【interview】

ティーチングとコーチングで自立した
看護師を育て，質の高い看護の実現へ

諏訪茂樹氏（東京女子医科大学看護学部准教授）に聞く

　昨年4月に，新人看護職員研修が努力義務化されて約1年。現場ではさまざまな取り組みが行われています。一方，中堅以上の看護師教育も看護の質向上のためには不可欠であり，教育は管理者を悩ませる大きな問題の一つではないでしょうか。

　そんな折，諏訪茂樹氏は，ティーチングとコーチングの技術を駆使したリーダーシップにより看護師の主体性・自律性を高めることで，看護の質を向上させるモデルを提唱。このほど，こうした考え方と，リーダーシップの習得法をまとめた著書『看護にいかすリーダーシップ――ティーチングとコーチング，場面対応の体験学習（第2版）』（医学書院）が出版されました。そこで本紙では，氏の唱える教育法について，詳しくうかがいました。

現場へ権限移譲⇒看護師の意欲向上⇒質の高い看護実践

――先生は，「目標管理」を行えば看護の質は向上するとお考えですね。

諏訪　「目標管理」とは，ノルマに代わるものとして，経営学者のPeter F. Druckerが提唱したマネジメントの原則であり，次の2点がポイントです。1つは，目標は自分自身で定め，自己管理すること。もう1つは，目標管理は日々の業務に取り入れるべきだということです。

　これを看護に当てはめると、看護目標を立てて実践する看護過程そのものが目標管理なのであり、日々の看護過程をしっかりやればよいということになります。目標管理は仕事のやりがいや責任へとつながり，看護師に強い動機付けをもたらします。こうした効果がよりよい看護の提供につながるのです。

　ところが今日の看護の現場では，誤った目標管理の例もみられます。目標を実質的に管理しているのは本人ではなく，師長や人事部であったりします。また，日々の看護は指示通り，マニュアル通りになってしまい，研究や資格取得などの二次的目標や年間目標ばかり立てていたり，そのためのファイル作りや委員会活動に追われたりしているのです。よい看護を提供して患者さんに喜んでもらいたいと思って看護師になった人が大半でしょう。それなのに，このままでは看護に専念できないと，不満を持つ人も現れかねません。ぜひ本来の「目標管理」の考え方を活用してほしいのです。

――そのためには，どのようなことが必要なのでしょうか。

諏訪　指示やマニュアルは必要最低限にとどめて，一人ひとりの看護師が主体的に働けるように，できる限り権限移譲することです。

　20世紀の大量規格生産システムでは，現場のスタッフは管理者の統制のもと，指示通り，マニュアル通りの単純労働に従事していました。それを可能にしたのが，近代国家の軍隊を起源とする上意下達のピラミッド組織だったのです。

　しかし，こうした組織体制も専門家がサービスを提供する職場にはなじみませんでした。スカンジナビア航空を再建したJan Carlsonは，著書『真実の瞬間――SASのサービス戦略はなぜ成功したか』（ダイヤモンド社）で，スタッフへの権限移譲の必要性を訴えています。通常，乗客は1回のフライトにおいて，発券カウンター，搭乗ゲート，機内などで，約5人のスタッフと接触します。ここで乗客が受けたサービスの良し悪しが，次回のフライトでの再搭乗を左右するというのです。つまり，乗客の満足度は，現場のスタッフが乗客と接するわずかな時間，すなわち「真実の瞬間」によって決まるのです。多くの場合，そこに管理者はいません。だからこそ，スタッフが主体的な判断に基づき最善のサービスを提供できるよう，現場に権限移譲する必要があるとCarlsonは述べています。

　その後，Karl Albrechtが，権限移譲を確実にする組織として「逆さまのピラミッド」という組織モデルを提唱しました（図）。このモデルでは，管理者は指示を出すのではなく，スタッフのサポートに当たることになります。その具体的な方法としてJohn Whitmoreがコーチングを提唱したのです。一方，現場のスタッフは自身の目標を管理しながら，主体的にサービスを提供します。こうして質の高いサービスが可能になると，利用者満足も向上していく。権限移譲と目標管理とコーチングは，セットで取り組むことによりうまくいくのです。

図　「ピラミッド組織」と「逆さまのピラミッド組織」

　これらの導入によって構築される「逆さまのピラミッド」は，質の高いサービスを提供する多くの職場に取り入れられており，今後の看護の職場でも求められる組織改革なのです。

成長段階に応じた支援で自立した看護師を育てる

――しかし，いきなり権限移譲されても戸惑う看護師もいると思います。

諏訪　そこで必要なのが，管理者のリーダーシップです。ここで言うリーダーシップとは，単純労働者を支配・統制するような，ピラミッド組織で求められたものではありません。「逆さまのピラミッド」を実現するために必要なのは，自立したスタッフを育てるリーダーシップです（表1）。

表1　相手の自立度に応じたコミュニケーション法

　つまり，自立度の低い「依存」のスタッフには，指示を出して仕事の基本を教えます。少し成長してきた「半依存」の段階では，本人の主体性に配慮しながら，助言に切り替えます。さらに成長した「半自立」の段階では，かかわり方をティーチングからコーチングに切り替えて，本人から引き出した考えを支持します。このように自立度に応じて，ティーチングとコーチングを使い分けながら徐々に権限移譲していき，最終的には自立してもらうのです。

――"スタッフを育てるリーダーシップ"では，看護師の自立度を的確にとらえることがポイントになりそうですね。

諏訪　はい。私は，卒後2－3年目の看護師に新人のころを思い出してもらい，業務に対する自信の程度を調べたことがあります（表2）。すると意外にも，「任せてほしかったこと」がたくさん挙げられました。任せてよい問題にまで細かく指示を出してしまえば，本人の主体性を損なってしまいます。一方，本来なら任せられない問題を任せて放置してしまえば，医療事故につながりかねません。

表2　新人のころ，指示して／任せてほしかったこと

＊卒後2－3年目の看護師76人を対象に調査。複数回答可で，（　）内は回答人数を表す。

　こうしたことを避けるには，自立度の的確な把握が必要です。スタッフ本人の自己認識が的確な場合と，そうでない場合の両方の可能性を念頭に置きながら，実際の業務をもとに，リーダーがきちんと判断する必要があります。

　現実的な方策としては，相手の反応をみて対応を変えながら，自立度を探っていくのがよいでしょう。例えば，「半自立だな」と思ったら，まずはコーチングで接してみる。それでも，妥当な答えが返ってこないようなら，認識を「半依存」に改めて「助言」で接するというものです。もちろん，その逆もあります。「助言」で接しているうちに主体的な態度が感じられるようになったら，コーチングに切り替えていくのです。

　このようにティーチングとコーチングを使い分けながら自立支援するリーダーシップは，管理者だけでなく，看護師一人ひとりにも求められます。なぜなら，看護援助の最終目標も患者さんの自立だと言えますし，患者さんの自立度に応じて接し方を変えながら，最終目標をめざすことが必要だからです。

　また，保健指導で必要となる技術として，厚生労働省もコーチング技術とともにティーチング技術を挙げています。これも，相手の自立度に応じて両者を使い分けたり併用したりしないと，実際には生活習慣の改善を支援できないからだと言えます。

――コーチングの不適切な適用例もあるようですね。

諏訪　そうなのです。「心を癒すコーチング」といった表現を目にすることがあります。しかし，心を癒すのはコーチングではなく，臨床心理学に基づく心理カウンセリングです。というのも，コーチングは自己成長をめざす人をサポートするもので，対象者の精神的な健康が前提なのです。そのため，例えば，心の静養が必要なうつ病の患者さんにコーチングを行えば，病状の悪化を招きかねません。私は「がんばるコーチング」と「がんばらない心理カウンセリング」と言って，両者の適用範囲を説明し，適切な使い分けを呼びかけています。

リーダーシップは資質ではない。演習によって身につくもの。

――先ほど，リーダーシップは看護師一人ひとりにも必須だと言われました。リーダーシップをすべての看護師が発揮することは可能なのでしょうか。

諏訪　可能です。そもそもリーダーシップは「生まれながらの資質」で発揮するものではなく，学習によって身に付けるものなのです。

――どのような学習法が有効ですか。

諏訪　リーダーシップは「わかる」だけではなく，「できる」ことが大切です。それには，演習中心の学習が不可欠でしょう。まず，演習の課題を体験します。次に振り返りを行って，失敗の原因や改善案を出し，その中から特に注意するポイントを選びます。こうして再び課題に取り組むというサイクルを繰り返すことで，効果的にリーダーシップを身に付けることができるのです。

――このたび，『看護にいかすリーダーシップ――ティーチングとコーチング，場面対応の体験学習（第2版）』が出版されました。どのような思いを込められましたか。

諏訪　看護師には，専門職としての主体性が求められています。ところが，看護師を単純労働者扱いするピラミッド組織が根強く残る現場もみられ，看護師が専門家としての能力を十分に発揮できない状態にあります。

　もちろん，ピラミッド組織は要らなくなった訳ではなく，今でも危機対処時や職場の創生期には必要です。ところが，通常時までいつまでもピラミッド組織のままでは，質の高い看護は提供できず，看護師の労働意欲や継続意欲も低下してしまいます。そんな現状に触れて，質の高いサービスを提供する専門家集団にふさわしい組織が広がっていくことを願うようになりました。そうした思いを込めて，自立したスタッフを育てるリーダーシップの必要性を解説し，リーダーに必要なコミュニケーション技術の演習とともに1冊にまとめました。ぜひ，活用してください。

―― ありがとうございました。

（了）

諏訪茂樹氏 1987年法政大大学院社会科学研究科修士課程修了。90年日大大学院文学研究科博士後期課程単位取得。女子医大看護学部講師を経て，2001年より現職。1999年日本保健医療行動科学会中川賞受賞。『対人援助のためのコーチング――利用者の自己決定とやる気をサポート』（中央法規出版）や『人と組織を育てるコミュニケーション・トレーニング』（日本経団連出版）などの著書があり，コミュニケーションやリーダーシップをテーマとしたセミナー活動も精力的に行っている。