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第2914号 2011年1月31日


座談会

日本の院内感染対策を考える

森兼啓太氏(山形大学医学部附属病院准教授検査部・感染制御部 部長)=司会
本田仁氏(手稲渓仁会病院総合内科・感染症科医長/米国感染症専門医)
黒須一見氏(東京都保健医療公社荏原病院 感染管理認定看護師)
吉田眞紀子氏(東京都立小児総合医療センター 医療安全対策室/感染制御専門薬剤師)


 帝京大病院での多剤耐性アシネトバクターによるアウトブレイクが,医療界に大きな混乱を招いたことは記憶に新しい。国民の不安は高まり,メディアは国への報告の遅れや専従スタッフの少なさを糾弾したが,感染制御システムの抜本的な改善に向けての踏み込んだ議論は,あまりなされていない。

 世界各地で多剤耐性菌の出現が報告されるいま,医療者は院内感染にどのように対峙していけばよいのだろうか。感染管理の中核を担う医師・看護師・薬剤師の職種の異なる4人が,日本の現状に即した院内感染対策の在り方を考える。


森兼 院内感染を考える上で忘れてはいけないのは,医療に関連する感染は決してゼロにはならないことです。多くの医療者がゼロに近づける努力をしても,不幸にして起こる感染もあります。「院内感染」から「医療関連感染」へと用語も変わりつつありますが,そのような感染をできるかぎり防ぐためには医療者はどのような対策をとればよいのか,本日は皆さんと考えていきたいと思います。

 まず日本の院内感染の現状ですが,現在ある院内感染のサーベイランスについてご説明ください。

日本は院内感染多発国なのか?

吉田 現在,全国を対象としたデータベースとして厚労省のJANISと日本環境感染学会のJHAISがあります(MEMO)。ただ,ここからは個々の病院でどのような感染症の発症傾向があるかまではわかりません。

森兼 病院ごとの状況は,実際に病院で調査しないとわからない面はありますね。それでも最近のサーベイランスは,病棟での感染症を登録するだけの形式から,デバイスに関連した感染症の発生状況を調査する米国に準拠した形に変わってきているので,病院ごと,国ごとの比較が容易になってきているのではないでしょうか。

吉田 確かにNHSN(全米医療安全ネットワーク)のデータと比較されることもありますが,日米での感染症の微妙な定義の違いが結果に影響を及ぼすこともあるのではと懸念しています。

森兼 そうですね。判定基準や疾患定義の違いで,科学的な比較は難しい部分もあります。

本田 NHSNの項目でも,例えば人工呼吸器関連肺炎の定義は非常にあいまいで,それを不愉快に感じる集中治療医も米国にはいるようです。しかし,治療のための臨床と現状把握のサーベイランスでは,定義の乖離はどうしても生じてしまうものなので,そこは受け入れるしかないと私は思います。

森兼 割り切って考えれば,厳密な比較はできないけれども大まかな比較は可能,ということだと思います。

 その前提に立ってJANIS,JHAISの数字を見ると,日本の院内感染の発生率は欧米と比べ極端に高くも低くもないという印象を持ちます。

本田 私も同感です。ただ,調べれば調べるほど菌は検出されるので,「感染者」という分子だけではなく,「検査数」という分母も見た上での数値として考える必要があります。

MRSAへの対応が重要

森兼 院内感染の把握にはサーベイランスのほか,アウトブレイクが指標とされています。

本田 アウトブレイクはセンセーショナルに報道されるため確かに目立ちますが,耐性菌が「いる」ことと「見つかる」ことは全く異なります。表ざたになった院内感染は実は氷山の一角で,名前が出た病院はむしろ問題意識を持ってサーベイランスをしているとも考えられます。

森兼 2004年に阪大や京大,長崎大でMDRP(多剤耐性緑膿菌)によるアウトブレイクが発生しましたが,これらの大学病院は感染予防の意識が高く,ある程度菌が検出されたところで発表し,調査や研究も行って感染を減らす努力が見られました。

 一方,MRSA(メチシリン耐性黄色ブドウ球菌)のアウトブレイクは,どこでも起こっているからかあまり発表されないことに不安を感じます。

本田 医療者がMRSAに鈍感になってきていると感じます。欧米諸国では,MRSAは最も重要と認識される耐性菌のひとつです。感染対策に力を入れてきた結果なのか,米国のMRSA菌血症発生率は,10年ぐらいかけ減少の兆しが見えてきました。ですから日本にも,MRSAへの認識の甘さを改善すれば発生を減少させる余地が十分にあると思われます。

森兼 国立感染症研究所の感染症発生動向調査では,MRSA感染は定点あたり年間約50件発生しています。基幹定点機関が500施設ですので,定点のみで2万5000件。これを全国の医療機関に当てはめると,おそらく年間10万件以上の感染が日本で発生している状況ですから,数十例検出された多剤耐性アシネトバクターとはレベルが違います。また耐性化率を考えると,黄色ブドウ球菌のなかでMRSAが占める割合は約50%と想定され,これは深刻な数字です。

本田 米国でもほぼ同様の耐性化率が報告されています。

森兼 一方それ以外の菌,例えばMDRPの緑膿菌全体に占める割合は少なく,1%以下です。その意味でもMRSAの感染防止が最大の課題となります。

感染症診療の原則に則り抗菌薬の適正使用を

吉田 MRSAに関しては,いわゆる院内型と市中型との区別も重要になってきていますね。

本田 ええ。米国の2007年のサーベイランスでは,院内で発症した侵襲性MRSA感染症の16―17%がいわゆる市中型に分類される菌株によるものでした。抗菌薬への感受性の点でも,院内型では通常有効でないかあまり使用されないクリンダマイシンやST合剤が治療の選択肢に入ってきます。

森兼 以前よりは抗菌薬の厳密な投与設計が行われ,薬剤部が抗菌薬を管理する動きが確実に広まってきていますが,まだまだ不十分ですね。

本田 抗菌薬は限りある資源です。使えば使うほど耐性菌が出現することはほぼ間違いないでしょう。しかしながら,例えば抗がん薬でなされているようなプロトコールに則った適正な処方が,抗菌薬ではほとんど行われない。やはり原因菌に合わせ処方する感染症診療の原則に立ち返ることが,中長期的な院内感染対策や抗菌薬適正使用の重要なコンセプトになると思います。

森兼 抗菌薬使用のガイドラインは示される一方で,病院ごとの独自のルールが多く,処方の標準化は全くなされていないと感じます。

 一方,感染症に立ち向かうための新しい抗菌薬開発には,どのような展望があるのでしょうか。

吉田 実は,新しい抗菌薬の開発はあまり進んでいません。特に現在問題となっている耐性菌に効くような抗菌薬の開発は,ほとんど進んでいないのが現状です。その背景にはいろいろな問題がありますが,高血圧や糖尿病のような慢性疾患の薬剤と比べ,利益が見込めない抗菌薬の開発を製薬会社が避けている傾向があります。

森兼 米国では,抗菌薬開発のため政府が製薬会社に支援を始めると聞きました。

本田 2020年までに10の新しい抗菌薬をつくるという目標を米国感染症学会(IDSA)が中心となって掲げ,米国政府も抗菌薬の適正使用や多剤耐性菌対策を重要課題とする認識を表明しました。またEU諸国でも,多剤耐性菌に有効な新しい抗菌薬の開発に関与していくというビジョンを表明しています。

森兼 新薬の開発は特に2000年代に入って落ち込み,緊急事態に近い状況ですが,よい方向には向かってきていると思います。

■課題が山積する日本の院内感染対策

森兼 次に日本の院内感染対策の問題点を考えます。まず,人材不足が挙げられますね。

黒須 はい。日常の院内感染を把握し,必要なときには対策を取り,また感染症の教育や研究も担うには,専従もしくは専任の院内感染対策担当者が必須ですが,配置されている施設はまだまだ少ないのが現状です。

 2004年に,特定機能病院と第1種感染症指定医療機関で専従・専任の院内感染対策担当者の配置が義務付けられ,ICN(感染管理看護師)の養成自体は進みました〔2011年1月現在,感染症専門看護師は4人,感染管理認定看護師(CNIC)は1177人〕。しかし,そのうち実際に専従・専任として働けている方は2-3割ほどです。2010年の診療報酬改定で感染防止対策加算()が保険収載され,専従・専任が少し増えましたが,資金的な手当はまだ不足しています。

森兼 それでは,専従・専任者はどのくらいの人数が必要なのでしょうか。

黒須 日本の病院とは事情が異なりますが,韓国や台湾では約200床当たり1人の専従者が置かれているようです。

本田 米国では250床当たり1人と言われてきましたが,現在は感染管理の仕事が細分化され,業務量も増えてきているので,さらに多くの専従・専任者が必要とされています。

 ただ,人材は必要なのですが,病院の経営状態にも影響されるのでそのバランスは難しい部分です。日本のような人件費の高い国では,自動でサーベイランスができるようなコンピュータシステムに資金を投入し,人手がかからない仕組みを充実させていくことも現実的だと思います。

森兼 600床の当院では,専従のICNが1人いますがサーベイランスまですべて手がまわるような状況ではありません。私の感覚では,もう0.5人くらい人手があると助かるので,現在の日本では400床に1人ぐらいがよいのではと思います。

 ただ現在の感染防止対策加算は,1人置けば満額がもらえる制度なので,2人配置するメリットがありません。1000床や1500床規模の専従を2人以上配置すべき大規模病院では,人数に応じた加算となる制度が求められます。

薬剤師・臨床検査技師にも積極的にかかわってほしい

森兼 病院が置く院内感染対策担当者には,医師,看護師のほか臨床検査技師や薬剤師がいます。私は,臨床検査技師や薬剤師は専従になる必要はないものの,専門性を活かして対策にかかわるべきだと考えます。例えば薬剤師は,抗菌薬の使用傾向から感染症の発生状況を調べることもできる対策の1つです。

吉田 感染防止対策加算の要件となっているカルバペネム使用の届出で,受付担当の感染症医の不在時に混乱が生じていると,ある施設から相談を受けたことがあります。これも薬剤部などを常時対応可能な窓口として一本化し,さらに薬剤師が感染対策を担当していることをアピールできると,抗菌薬の使い方などのコンサルテーションが増えると思います。

森兼 感染防止対策加算の要件では,医師と看護師の専従・専任は決まっていますが,薬剤師と臨床検査技師に関しては「担当者がいること」のみで,どの程度感染対策に従事するかは指定されていません。薬剤師や臨床検査技師も,感染対策にかかわる割合を決め,そこで日本特有のICT(感染症対策チーム)を構築して活動していくのがあるべき姿だと私は考えています。

吉田 もう1つ私が気になっているのは,厨房や清掃など医療職以外の病院で働く方の多くが外部に委託されてしまったことです。かつては病院長や看護部長などの指示で職員全体にルールを徹底できたのですが,病院の雇用者ではない業者には手洗いのタイミングやゴミの捨て方といった院内感染対策を指導しにくく,ジレンマを感じます。

森兼 今の話には2つの問題点が含まれていますね。1つは継続教育の問題です。スタッフの少なさにも原因はありますが,現場が聞く耳をもたない場合はいくら教育しても意味がありません。もう1つは,全国的に感染予防策の標準化がなされていないことです。

黒須 研修などでいろいろな病院を見る機会があるのですが,病棟での感染性廃棄物や器材の処理方法は施設によって異なり,また設備にも大きな格差があります。例えば,中央ですべて対応可能な洗浄・消毒・滅菌機器を備えてある施設があれば,全くないところもあります。ただ,設備にはコストの問題がどうしてもついてまわります。

森兼 最低限の感染対策とそれに必要な設備は,やはり国などの行政で規準を定めるのがよいと思います。米国では新築の病院に課される設備項目がありますが,日本でもまずは新築の病院から標準化を進めるのがよいでしょう。

求められる報道体制とは

森兼 院内感染をめぐっては,メディアの報道体制にもいささか問題があると感じています。

吉田 そうですね。見出しひとつとっても,まるで罪を犯したかのように「ずさんな管理」と書かれてしまう。また,「1000床規模の病院に感染対策担当者が2人」と書かれると,国民は「えっ! それしかいないの?」と受け取ってしまう。しかし,この背景には国が定めた基準があるわけですから,せめて制度を理解して記事が書かれないと国民に大きな誤解を生むと思います。

 医療従事者と一般国民との間には,そもそも認識の違いがあるわけですから,メディアにはそのギャップを埋める一翼を担ってほしいと強く感じます。

本田 “院内感染”という言葉は,“狂牛病”と同様インパクトが強く,また医療者側の不備によってのみ生じたような誤解を招く印象を与えかねません。

 ただ,医療関連感染を病院の責任と国民がとらえる理由には,報道以外にも例えばカルテの改ざんのような,医療者自身が過去に招いた医療不信が影響しているのではないかと思います。つまり医療者・患者間に信頼関係がないということです。ですから医療者側は情報の透明性を保つことが重要で,医療関連感染は入院して医療を受けている限り起こり得ることを患者側に丁寧に説明することが求められます。さらに,それらに対し適切に治療を行っていることも同時に説明しなければなりません。

森兼 医療者側に求められる責任も大きいわけですね。メディアの方々の感染症への認識も昔に比べ深まってきているので,今後に期待したい部分です。

■適切な“知識”が“実務”を可能とする

森兼 医療者側も感染対策の知識をさらに深めていかなくてはならないわけですが,特に医師への教育はほとんどなされていないのが実情です。

本田 確かに,感染対策の教育機会は希薄です。また看護師と比べ,職場での研修も少ないと感じます。

黒須 私は中小規模の病院で研修を担当することも多いのですが,医師からの質問が非常に多く,知識不足の医師も少なくないと実感しています。おそらく医師も,情報を誰に聞いたらよいかわからないのでしょう。

 地域連携が比較的しっかりしている施設では,周辺病院との情報交換もうまくいっているようなので,施設間連携の充実も必要だと思います。

森兼 看護師への教育には,課題はありますか。

黒須 看護師では,職員の入れ替わりが大きな問題となっています。7対1看護の導入後,病院も7対1をキープするために採用を繰り返しています。そのため,他施設から転職してきた看護師は感染対策や使用器具の違いから戸惑うことも多く,なかなかやり方が統一できないのが現状です。対策を全職員にいかに浸透させていくかが課題です。

森兼 薬剤師ではいかがですか。

吉田 感染制御に携わる薬剤師はまだそれほど多くはありませんが,教育をしっかり行っている病院の薬剤師は感染対策に興味を持つようになってきています。そのような薬剤師の活動をサポートすべく,感染制御専門薬剤師(BCICPS)や感染制御認定薬剤師(BCPIC)などの資格制度ができました。また,抗菌薬化学療法に特化した抗菌化学療法認定薬剤師(IDCP)の資格も制度化されています。

森兼 日本にはさまざまな感染対策の資格制度がありますが,米国では,特に医師には資格がありませんね。

本田 ええ。特定の資格があるわけではなく,主に感染症専門医が感染制御に携わります。ただ外科や泌尿器科でも,手術部位感染や尿路感染に造詣が深い医師が多くいるので,必ずしも感染症専門医である必要はないと思います。重要なのは感染対策の実務が行えることなので,適切な知識を有する医師が感染制御を担うことで,資格にこだわる必要はありません。

吉田 米国の薬剤師も米国薬剤師会などが認定する資格はあるものの,実務が重視されているようです。私が短期間研修を受けたカリフォルニア州の民間病院でも,薬剤師が感染症を担当するためには現場での学びが大切で,資格を持っているからといって職にありつけるわけではないようでした。

本田 私は米国で感染対策,医療疫学の仕事をすると決めてからは,定期的にトレーニングコースに出て研鑽を積みました。その後は,感染制御の実務を病院で行って知識を身に付け,継続して学習をしていきましたね。

森兼 資格は入り口に過ぎず,継続して学んでいかないと資格自体も錆びついてしまうわけですね。

専門性を感染対策に活かす米国

森兼 実務が重視される米国ですが,職種ごとの役割分担がはっきりし,日本のICTのようなチームでの活動はあまりないように感じます。

本田 そうですね。米国では仕事は個人ごとに完全に分業で,私が勤めていた病院は7人の医師(ICD),12人のICNがいましたが,その19人で1300床ある病棟を振り分けて仕事をしていました。

 一方で,週1回19人全員が集まるInfection Control Meetingがあり,そこで医療関連感染や多剤耐性菌の経時的な推移を話し合いました。また月1回,感染症に携わる全スタッフによるInfection Control Committeeがあり,それらの推移を共有していました。

森兼 日本のように日常的にチームで活動するわけではないものの,集まる機会は定期的にあるのですね。

吉田 私が在籍していた米国の病院でも同様のシステムが稼動しており,月1回さまざまな職種の人が集まって対策を決めていました。普段は各人の専門に沿った感染管理を行っていますが,そこで生じた課題を全員で話し合うわけです。会議では,薬剤師は薬の専門家として「この抗菌薬の使われ方は問題だ」などとデータを示して協議していました。専門性を活かして議論するからこそ,方針を決め病院のルールとして広めることができます。これは完成されたシステムだと感じました。

森兼 システムをつくる部分では,米国に一日どころか,百年ぐらいの長がありますね。感染管理の歴史の浅い日本では仕方ないことかもしれませんが,米国などの例を参考にしながらシステムを築いていく必要があります。

効果的な感染管理を実現するために

森兼 経済成長があまり望めない時代となり,医療に使える国の財源も限られています。病院の限られた財政的・人的資源をどの程度感染対策に振り分けるかは非常に大きな課題ですが,適切な感染管理を実施するために病院や国が最低限行わなければいけないことを,最後に伺いたいと思います。

黒須 日本の院内感染対策の中心となるのはICNだと思いますが,人数を増やすことよりも,まず現在いる人たちを十分に活かせるシステムが必要です。業務を抜け出さないとICTラウンドに参加できない施設も多くあるので,最初から専従とするのは無理でも活動保障の時間をつくり,それを徐々に増やしていけばよいと思います。

森兼 それは医師にも当てはまりますね。医師が感染制御に当てる時間も保障が必要です。

本田 私は感染症をもっと大きな視点からとらえ,院内感染対策を考えるべきだと思っています。もちろん自施設で対策を考えるのも大事ですが,感染症や耐性菌に国境はありません。耐性菌がどこでも検出される現在,どの施設でも準備が必要な事態だという認識が必要です。日本の経済力に見合うレベルの,標準化された対策をあらゆる施設がとることが重要です。

吉田 現在,私は医療安全対策室の感染管理担当という立場で,病院疫学者(Hospital Epidemiologist)として働いています。まだこのようなポストを設置している病院は少ないと思いますが,欧米では病院の感染症対策には必須のポストと考えられており,今の仕事に就けたことを非常に大きな一歩だと感じています。

 病院疫学者の配置が進むと院内感染対策はさらに充実したものとなります。コストなどの問題ですべての病院に置くことはできなくても,地域に少しずつでもいることで,情報を共有し合い地域で感染対策を共有することが可能になっていきます。

森兼 それは本当に大事なことですね。希望をもって取り組んでいきたいと思います。本日はどうもありがとうございました。

(了)

註)2010年に保険収載された「感染防止対策加算」は,広域抗生剤の使用を管理する感染対策チームの設置など一定の要件をクリアした場合に算定でき,1入院あたり100点を加算することができる。

MEMO
1)JANIS
厚生労働省院内感染対策サーベイランスJANIS(Japan Nosocomial Infections Surveillance)は,薬剤耐性菌による感染症の発生状況を調査することでわが国の院内感染の概況を把握し,各医療機関での院内感染対策への支援を目的としたサーベイランスシステム。「検査部門」「全入院患者部門」「手術部位感染部門」「集中治療部門」「新生児集中治療室部門」の5部門でサーベイランスを実施し,医療機関は希望する部門に参加することができる。
2)JHAIS
日本環境感染学会JHAIS(Japanese Healthcare-Associated Infections Surveillance)委員会が実施するサーベイランス。手術部位感染と医療器具関連感染のサーベイランスを行うことで感染症の発生状況に関する情報を提供し,感染対策の推進を支援することを目的としている。


森兼啓太氏
1989年東大医学部卒。卒後,同大第一外科およびその関連病院で外科医として勤務。NTT東日本関東病院外科にて外科系の感染対策に携わった経験から,感染管理を専門とする。国立感染研,米国疾病対策センター客員研究員などを経て2009年より現職。新型インフルエンザ対策行動計画の策定に携わり,09年のH1N1パンデミックの際は舛添要一厚労大臣(当時)の私的アドバイザーを務めた。日本環境感染学会評議員。

本田仁氏
2000年北里大医学部卒。慈恵医大,在沖縄米国海軍病院,東海大を経て,04年より米国ハワイ大にて内科研修。修了後07年より米国ワシントン大感染症科フェロー。09年に同大にて感染対策と医療疫学のフェローシップを修了した。10年より現職。現在は臨床のかたわら,感染制御の業務に従事する日々を送る。米国内科専門医,米国感染症専門医。

黒須一見氏
1990年都立大塚看護専門学校卒。同年都衛生局入局。都立清瀬小児病院,都立荏原病院に勤務。リンクナースとしての経験から感染管理に興味を持ち,2004年日看協看護研修学校入学。05年同校卒業後,感染管理認定看護師(CNIC)を取得。現在は感染管理専従の看護師として勤める。10年東京医療保健大大学院修士課程修了,同博士課程在学中である。

吉田眞紀子氏
1985年武庫川女子大薬学部卒。2008年名大大学院修了(医学博士)。病院薬剤師として感染管理と感染症治療にかかわる中で感染症危機管理における疫学の重要性を知る。09年国立感染研実地疫学専門家養成コース(FETP-J)修了後,WHO西太平洋地域事務局などを経て現職。日本では数少ない病院疫学者として感染症疫学の研究・実践に努めている。