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第2912号 2011年1月17日


高齢者を包括的に診る
老年医学のエッセンス

【その1】
病気としての老衰――Failure to Thrive

大蔵暢(医療法人社団愛和会 馬事公苑クリニック)


 高齢化が急速に進む日本社会。慢性疾患や老年症候群が複雑に絡み合って虚弱化した高齢者の診療には、幅広い知識と臨床推論能力、患者や家族とのコミュニケーション能力、さらにはチーム医療におけるリーダーシップなど、医師としての総合力が求められます。不可逆的な「老衰」プロセスをたどる高齢者の身体を継続的・包括的に評価し、より楽しく充実した毎日を過ごせるようマネジメントする――そんな老年医学の魅力を、本連載でお伝えしていきます。


症例】 老人ホーム居住の,高度虚弱男性Aさん88歳。進行期パーキンソン病,認知症,高血圧,前立腺肥大症を患っている。ゆっくりではあるがコミュニケーション可能で,食事は介助が必要であったが明らかな誤嚥兆候を認めず,移動は手引き歩行の状態であった。ある日,突然発熱し呼吸状態が悪化したため近隣の病院に救急搬送,急性肺炎と心不全の診断のもと入院加療が開始された。

 入院1か月後,外来主治医が病院を訪問したときには,傾眠状態で意思疎通は困難であり,ベッド上で寝返りもうてないほど衰弱していた。経口摂取も不能で,経鼻チューブ下に経腸栄養が行われていた。

"Failure to thrive"とは

 症例は,"Failure to thrive"の一例である。"Failure to thrive"とはもともと小児科領域の用語で「何らかの原因による発育障害」を意味する。米国では最近特にこの言葉を,略語であるFTTとともに高齢者医療の現場でよく耳にする。一人暮らしの虚弱高齢者が脱水や栄養障害などで入院してきた際など,入院時診断の欄に「FTT(failure to thrive)」と記入されることが多い。概念的には,栄養状態や認知機能,精神状態,日常生活機能が何らかの原因で低下することにより他人や社会への依存状態が高まり,それまでの環境や社会サポート量ではthrive(生存)できなくなった虚弱進行状態を指す(図1)。

図1 Failure to thriveの構成因子

 この言葉は,慢性的変化にも急性変化場面でも使える。日本の診療現場でもよく,「○○さんは最近落ちてきたね」といったフレーズで高齢者の虚弱化や老衰の進行を表現するが,それに通じるものがある。日本語に直訳しにくい言葉であるが,本稿では便宜上「老衰」と訳して議論を進めていく。

「老衰」は究極の老年症侯群

 高齢者は加齢に伴って関節炎や聴力低下などの生理的老化を経験し,糖尿病や高血圧,心臓病などの慢性疾患を抱えていく。多くの人がめまいや物忘れ,転倒など高齢者特有の問題に直面し,さらには日々さまざまな社会的,心理的なストレス(家族,友人との別れ,社会的孤独,差別,経済難など)にさらされることにより,心身ともに虚弱化していく。

 こうした慢性的なストレスに加え,Aさんのように急性疾患で入院加療すると一気に老衰が進行する。図2のように,老衰は多くの因子がかかわり,複雑なプロセスのもと時間をかけて進行するため,いったん右方向へ著明に進行した老衰を左方向に回復することは極めて困難である。過去の観察研究でも「85歳以上の高齢者で一度喪失した日常生活機能を回復するのはほぼ不可能である」との報告がある(J Am Geriatr Soc. 2008 [PMID : 19093915],J Gen Intern Med. 1997 [PMID : 9436895])。

図2 老衰のプロセス

 Aさんはパーキンソン病や認知症などが進行し,慢性的に老衰プロセスが進行中であった。その状況に加え,急性肺炎と心不全の治療,長期臥床により廃用性筋萎縮や筋量減少が加速し,せん妄による意識や認知機能の低下,長期間の絶飲食による口腔嚥下機能の著明な低下が起こった。

 慢性的に進行していた老衰に関連して起きた誤嚥性肺炎や心不全から生命を救うためには,入院加療や長期臥床は必要であり,ある程度の機能の喪失はやむを得ないことだったのかもしれない。大きな意味で,今回の一連のプロセスが老化とそれに伴う合併症からきている「老衰」だということが理解できるだろう。

 多くの因子が長期間,複雑に絡みついて進行する老衰への介入は容易ではない。老衰は究極の高齢者の病気(老年症候群)であり,慢性的な死へのプロセスなのである。

現実を直視させることも必要

 私はAさんのような患者に遭遇した際には,図を描いて本人や家族に老衰のプロセスを説明し,その患者がどこのステージにいるかを示す。同時に,老衰のプロセスとは加齢による回復力の低下に多くの因子が複雑に絡んで進行するものであること,よって多くの場合,著明な回復は困難であることも説明する。また,人生の残りの時間が限られた虚弱高齢者に,根拠のない希望を与え,「歩けるようになるように頑張りましょう!」といった耳に心地よい言葉で,つらく苦痛を伴う薬物治療やリハビリを強要することの正当性を問いかける。二足歩行に執着した結果,転倒や事故などからさらに不幸な転帰をもたらす現実をも直視してもらうのである。

チームで現状把握と改善の議論を

 老衰プロセスを着実に歩んでいる虚弱高齢患者のケアのためには,継続的な包括的評価による現在の状況の把握が何よりも重要である。その上で,家族を含めたケアチームが,患者の生命の量(余命)と質(幸福度)を最大にするよう日々議論する。つらい歩行訓練を繰り返し「歩けるようになったら……」と夢見るよりも,積極的に車椅子を使って美術館へ行ったり,孫に会ったりして楽しい時間を先取りするように促す(一方で,希望を失うことのないよう,安全な環境での歩行リハビリの継続はもちろん否定しない)。本人の身体的回復を待つばかりでなく,環境整備や社会的支援の積極的な導入を行っていく。

症例 続き】 家族の同意のもと,老人ホームのスタッフがAさんを病院に迎えに行き,住み慣れた部屋に連れ帰ってきた。包括的評価にて,可動性は寝返りもできない臥床状態,認知機能はせん妄状態のため低下,口腔嚥下機能は著しく低下し生命維持に必要な栄養を摂取できる状態までには回復不能と診断した。以前本人が表出していた「人工栄養拒否」の意向を汲み、家族の理解を得て、経鼻チューブを抜去し最低量の補液を開始した。

 Aさんはせん妄から回復しコミュニケーションが少し可能になった。口腔機能はアイスクリームを半カップ摂取できるまでに回復した。その後もホームのスタッフや家族の献身的なケアによって安らかな日々を過ごし、約2か月後静かに永眠した。死亡診断書には「老衰」と記入された。

終わりに

 すべての高齢者は例外なく,加齢とともに不可逆性の老衰プロセスをたどる。個々の慢性疾患の管理と同様,老衰(Failure to thrive)も病気ととらえ,包括的評価とマネジメントによる進行予防が重要である。一方で老衰が慢性的な死へのプロセスであることを認識し,高度虚弱期や終末期では,余命の延長と同程度かそれ以上に,残された時間の幸福度向上を模索すべきである。

連載ラインナップ(予定)
包括的高齢者評価
Advance Care Planning
高齢者終末期医療
人工栄養・胃瘻
予防医学
抗凝固療法
認知症
老年期うつ
ポリファーマシー
Evidence-based Geriatric Practice

…and more

つづく


大蔵暢
1995年富山医科薬科大(現富山大)卒。王子生協病院,聖路加国際病院等で内科・総合診療研修。2001年に渡米,米国ワシントン大ヘルスサービス科修士課程,バージニアメイソン医療センターにて内科研修,ミシガン大にて老年医学研修を修了。09年より馬事公苑クリニックにて,老人ホーム入居者の健康管理を行う傍ら,日本における老年医学の普及と理想の高齢者地域医療システム構築をめざす。米国内科・老年医学専門医,米国公衆衛生学修士。
E-mail: t-ohkura@t3.rim.or.jp

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